Brief regering : Mondzorg jeugdigen, minima en kwetsbare ouderen

Nr. 14
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 10 november 2022

Ten aanzien van de mondgezondheid van mensen in Nederland speelt een aantal vraagstukken
voor kwetsbare groepen. In deze brief ga ik in op deze vraagstukken en de acties die
worden ingezet om deze vraagstukken aan te pakken.

Ik ga achtereenvolgens in op preventie in het algemeen, de mondzorg voor jeugdigen,
mondzorg voor minima en mondzorg voor kwetsbare ouderen. Bij de jeugdigen sta ik ook
stil bij de ouders die niet met hun kinderen naar de tandarts gaan, omdat zij denken
dat zij dit niet kunnen betalen. Ik informeer u ook over de voortgang van het Experiment
Taakherschikking en de Monitor Mondzorg.

Veel van deze onderwerpen zijn ook besproken bij het debat over de initiatiefnota
«Mondzorg: een goed begin is het halve werk» van het lid van den Berg op 13 juni 20221. In deze brief ga ik ook in op een groot deel van de toezeggingen en moties uit dit
debat.

Preventie

De belangrijkste zorgverlener voor een gezonde mond dat ben je zelf, en bij kinderen
tot de leeftijd van 12 jaar zijn dat ook de ouders. De dagelijkse mondverzorging en
eet- en drinkgewoonten bepalen of mensen gebitsproblemen krijgen als cariës of ontstoken
tandvlees. Ook roken heeft een slechte invloed op de mondgezondheid. De mondzorgverlener
helpt met het voorkomen van gebitsproblemen met informatie over leefstijl en goede
mondverzorging, professionele gebitsreiniging, en behandeling. Ook al is er geen strakke
grens te trekken tussen preventie en behandeling, preventie wordt hierbij primair
als het domein van de mondhygiënist gezien en behandeling tot het domein van de tandarts.

Het belangrijkste advies voor een gezonde mond is tweemaal per dag poetsen met een
fluoridehoudende tandpasta en minder dan 7 eet- en drinkmomenten per dag, uitgezonderd
thee, water en komkommer. Veel suiker heeft daarbij ook een slechte invloed op de
mondgezondheid.

Stimuleren gezonde keuzes

Zoals beschreven in de Kamerbrief «Plan van aanpak prijsmaatregelen voeding» van 5 juli jl.2, zet het Kabinet in op prijsmaatregelen om gezonde voedselkeuzes te stimuleren en
ongezonde keuzes te ontmoedigen. De voorgenomen belasting op suikerhoudende producten
zou kunnen bijdragen aan de gezondheid van mensen, als zij hun keuzes veranderen ten
gevolge van een prijsprikkel. Dit zou niet alleen kunnen leiden tot een daling in
het aantal mensen met overgewicht en obesitas, maar ook tot een betere mondgezondheid.
Suiker en voedingszuren hebben namelijk een negatief effect op de mondgezondheid.
Per 1 januari 2023 zal de belasting op niet-alcoholische dranken generiek verhoogd
worden. Per 2024 zullen hiervan waters uitgezonderd worden. Zoals de Staatssecretaris
van VWS heeft aangegeven, wordt voor de langere termijn gekeken naar een slimmere
variant van de verbruiksbelasting op niet-alcoholische dranken, ofwel frisdrankbelasting.

Zoals in de Kamerbrief van 5 juli jl. is beschreven, wordt er onderzoek gedaan naar
een getrapte vorm van frisdrankbelasting: een gedifferentieerd tarief op basis van
de hoeveelheid suiker of calorieën. Over de uitkomsten van dit onderzoek wordt u begin
2023 geïnformeerd. Daarnaast wordt een bredere suikerbelasting verkend, hierover wordt
u naar verwachting in september 2023 geïnformeerd.

Mondzorg jeugdigen

Op 22 juli 2022 hebben de NVM en de KNMT het actieplan «op weg naar een mondgezonde
generatie» aangeboden aan de Minister voor Armoedebeleid, Participatie en Pensioenen
en mijzelf. Dit plan is opgesteld door een samenwerking van veel betrokken partijen
die vanuit verschillende perspectieven hebben samengewerkt om met voorstellen te komen
om de mondgezondheid van de jeugd te verbeteren3. Zoals toegezegd stuur ik u hierbij dit plan. De kern van het actieplan betreft het
verbeteren van de samenwerking tussen de publieke gezondheidszorg en de mondgezondheidszorg.
Goede samenwerking is cruciaal voor goede kwaliteit van zorg. Ik heb grote waardering
voor dit actieplan. Het is positief dat zo veel partijen samen zijn gekomen tot dit
voorstel.

Het bereiken van kwetsbare kinderen

Ik wil dat kinderen en ouders van kwetsbare groepen al zo vroeg mogelijk worden bereikt
met preventieve mondzorg en het vinden van de weg naar de mondzorgverlener. Vanuit
het kabinet willen wij ons ervoor inzetten om deze kinderen te bereiken. Hier is ook
aandacht voor gevraagd in de motie van het lid Mohandis c.s. over het bevorderen dat
kinderen uit risicogroepen via de jeugdgezondheidszorg in aanraking worden gebracht
met mondzorg4. Ik onderschrijf het belang van samenwerking tussen de JGZ en de mondzorg, die in
het actieplan wordt uitgewerkt en waarvoor aandacht wordt gevraagd in de motie. Aandacht
voor het gebit valt onder de taken van de publieke gezondheidszorg en de curatieve
zorg. Ik zal de inzet vanuit de verschillende domeinen meer met elkaar verbinden en
op die manier versterken.

De inzet van het kabinet is om meer kinderen die nu niet naar de mondzorgverlener
gaan te bereiken, zodat zij goede preventieve en curatieve mondzorg krijgen en zij
– en hun ouders – leren om goed voor het gebit te zorgen. Op basis van de richtlijn
van het Kwaliteitsinstituut Mondzorg en de ervaringen die zijn opgedaan in projecten
als Gezonde Peutermonden en Gigagaaf willen wij deze kinderen nog eerder bereiken.
Het is belangrijk om kwetsbare groepen zo snel mogelijk leefstijladvies en zorg op
maat te geven voordat ongezond gedrag zijn intrede heeft gedaan. De Gewoon Gaaf methode
(of NOCTP) is hierin van belang om doelmatig te handelen op basis van risicoschatting.

Ik zet me in om kinderen en hun ouders via de lokale aanbieder van jeugdgezondheidszorg
te bereiken en naar de mondzorgverlener te begeleiden. Met zorgverzekeraars en de
NZa ben ik in overleg over een betaaltitel die de inzet mogelijk maakt van een mondhygiënist
bij de lokale JGZ-aanbieder voor kinderen van 0 tot 4 jaar. De taak van de mondhygiënist
is hierbij om kinderen en ouders gezond mondzorg- en eetgedrag aan te leren vóórdat
ongezond gedrag is opgetreden en om de kinderen indien nodig tijdig naar een mondzorgpraktijk
te krijgen. De JGZ-aanbieder is door een zeer hoge bezoektrouw (rond 98%) een uitermate
geschikte plek om juist de kinderen uit de risicogroepen tijdig te bereiken. Dit is
mede gebaseerd op de pilots met mondzorgcoaches, zoals genoemd in de hiervoor genoemde
motie Mohandis. Met deze voorgenomen inzet van de mondhygiënist bij de lokale JGZ-aanbieder
voldoe ik tevens aan de motie van de leden Sahla en Werner over het laten toenemen
van mondzorgbezoek van kinderen5. In deze motie wordt ook gevraagd speciale aandacht aan de schooltandarts te besteden.
Wanneer scholen, gemeenten en verzekeraars het samen passend achten om mondzorg op
of via school te organiseren, kunnen zij er samen voor kiezen om de mondzorgverlener
naar de school te brengen voor individuele behandeling, of kinderen van school te
laten halen en naar de mondzorgverlener toe te brengen. Centra voor jeugdtandverzorging
kunnen via de basisverzekering vergoed worden voor deze zogenoemde haal- en brengservice.
Dit is vastgelegd in beleidsregels van de NZa6. De NZa beslist of deze extra vergoeding kan worden gegeven, op basis van een onderbouwde
aanvraag van een instelling voor jeugdtandverzorging, die door ten minste twee verzekeraars
wordt gesteund. Het is wel de bedoeling dat dit alleen worden ingezet waar deze extra
zorg nodig is.

De instellingen voor jeugdtandverzorging bieden een goede service aan scholen waarvan
anders veel leerlingen mogelijk niet naar de mondzorgverlener gaan. Vanuit de overheid
zullen we echter niet voorschrijven dat er mondzorg geleverd moet worden onder schooltijd.
Op scholen waar veel kwetsbare kinderen naartoe gaan ligt er al een grote uitdaging
ten aanzien van het onderwijs. Het is van belang dat er voldoende tijd, rust en ruimte
is voor het onderwijsprogramma. Vanuit de overheid willen we nog een extra belasting
voor deze scholen niet verplichtend voorschrijven. Daarnaast heeft het de grote voorkeur
dat kinderen en hun ouders samen worden gezien. Bij de focus op preventie, gedragsverandering
en lange termijn zorgdoelen is het – zeker bij kinderen uit risicogroepen – van groot
belang dat de ouders betrokken zijn.

Maatregelen:

Om de kinderen te bereiken van wie de ouders niet naar de mondzorgverlener gaan, willen
we de samenwerking tussen de JGZ en de mondzorg stimuleren en zal een experiment worden
gestart waarbij de mondzorgverlener gestimuleerd wordt om patiënten doelmatig te behandelen
en meer kinderen te bereiken die nu niet naar de mondzorgpraktijk komen.

− Ten aanzien van het stimuleren van de samenwerking ga ik in overleg met de Zorgverzekeraars,
brancheorganisaties KNMT en NVM, het Ivoren Kruis, de JGZ en gemeenten om de inzet
van de mondhygiënist bij een JGZ-aanbieder mogelijk te maken. De inzet is een betaaltitel
te creëren waarmee deze inzet bij de zorgverzekeraar gedeclareerd kan worden. Naar
aanleiding van de analyse in het actieplan ben ik ook in overleg met partijen over
het verbeteren van de e-learning mondzorg voor JGZ-zorgverleners, zodat hierin de
laatste inzichten beter worden verwerkt.

− Ten aanzien van het tweede punt zijn het Ivoren Kruis en Zorgverzekeraars Nederland
van plan om een experiment te starten met een andere vergoedingssystematiek voor mondzorg
voor kinderen. In deze praktijken wordt gewerkt met de Gewoon Gaaf methode (of NOCTP)
gericht op risicoschatting en individuele coaching en begeleiding met behulp van gesprekstechniek
Motivational Interviewing (MI). De tandartspraktijk krijgt hierbij een jaarlijkse
vergoeding voor ieder kind dat deelneemt, en geen of een beperkte vergoeding voor
behandelingen die gedaan worden. De praktijk wordt door deze manier van vergoeden
gestimuleerd om kinderen in de praktijk te krijgen, die hiervoor een aantal jaar niet
naar de tandarts zijn geweest. We vermoeden dat dit meer leidt tot passende zorg.

Verder zal ik in overleg blijven met partijen over het vervolg van het actieplan «op
weg naar een mondgezonde generatie» en de implementatie hiervan in de praktijk.

Mondzorg minima

Naar aanleiding van signalen over toenemende mijding van de mondzorg om financiële
redenen hebben VWS, SZW, VNG, ZN, KNMT, NVM en ONT eind 2021 aangegeven dit zij dit
vraagstuk gezamenlijk willen aanpakken. Wij willen gezamenlijk meer zicht krijgen
op het probleem en werken aan maatregelen ter verbetering van de toegang tot mondzorg
voor minima en andere financieel kwetsbare groepen. Dit vraagstuk raakt het zorg-
en het sociaal domein en vraagt een optelsom van maatregelen in samenwerking met de
genoemde partijen.

De gemiddelden van de prevalentie schattingen voor het mijden van mondzorg wegens
financiële redenen lopen uiteen. Afhankelijk van de definitie, de beschikbare databronnen,
en de methoden van verzameling en analyse van data, variëren de schattingen tussen
0,4% (capaciteitsorgaan)7 en 11% (Commonwealth Fund)8. De ACTA onderzoekt daarom in opdracht van het Ministerie van VWS en in samenwerking
met Radboud UMC en de Hogeschool van Amsterdam; 1. wanneer men kan spreken van «ongewenste
mijding van mondzorg», 2. hoeveel volwassenen in Nederland de mondzorg mijden om financiële
redenen en 3. welke deelgroepen te onderscheiden zijn. De resultaten van dit onderzoeken
helpen bij het bepalen van de juiste maatregelen. Het blijkt zeer lastig om op basis
van gegevens die nu beschikbaar zijn bij CBS en verzekeraars zicht te krijgen op de
grootte van de problematiek. De resultaten van dit onderzoek worden in het voorjaar
van 2023 verwacht.

Daarnaast wordt een structurele monitor mondgezondheid opgestart. Er is een set indicatoren
vastgesteld om regelmatig informatie over te verzamelen9. Ik heb het RIVM opdracht gegeven om een plan van aanpak uit te werken voor deze
monitor. De uitkomsten van deze monitor zullen onder meer gepresenteerd worden op
de website Volksgezondheid en Zorg. Met deze monitor komt er beter zicht op de mondgezondheid
van mensen in Nederland en de mondzorg die zij ontvangen. Hiermee is op termijn goede,
betrouwbare informatie beschikbaar om beleid op te realiseren. Ik verwacht de eerste
robuuste informatie uit deze monitor eind 2023.

De eerder genoemde partijen werken langs meerdere lijnen om tot een integrale aanpak
te komen om te bezien welke mogelijkheden en er zijn om de toegang tot mondzorg te
verbeteren. Een aantal maatregelen is al in beeld en benoem ik hieronder. De mogelijke
maatregelen worden nog verder verkend. Ook zal de Patiëntenfederatie worden betrokken.
Bij de verdere uitwerking en verkenning van de maatregelen zal ik ook de motie van
de leden Kuzu en Sahla betrekken over onderzoek naar mogelijkheden om mensen met schulden
enige vorm van mondzorg te bieden10.

Als eerste maatregel wordt vanuit de beroepsgroepen (KNMT, ONT en NVM) en Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) in kaart gebracht welke doelgroepen binnen dit vraagstuk te onderscheiden
zijn, en schrijven zij een handreiking welke zorgvragen er bij deze doelgroepen leven
en, per doelgroep, welke minimaal noodzakelijke zorg er idealiter geleverd zou moeten
worden. Denk hierbij aan bijvoorbeeld preventieve zorg voor mensen die nu nog een
gezonde mond hebben of het saneren van het gebit voor mensen die al langere tijd geen
mondzorg hebben ontvangen. Deze handreiking wordt voor het einde van dit jaar afgerond
en kan worden aangescherpt op basis van het bovengenoemde onderzoek door de ACTA.

Bovenstaand onderzoek geeft meer inzicht in de groep die mondzorg mijdt, mogelijkheden
tot terugdringen van zorgmijding en wat minimaal noodzakelijke mondzorg is. Daarnaast
zal Bureau BS&F in samenwerking met gemeenten onderzoeken op welke wijze gemeentelijke
regelingen worden ingezet voor de kosten van mondzorg, en met welk succes. Gemeenten
ontvangen een handreiking waarmee zij gemeentelijke regelingen beter kunnen inzetten
voor mondzorg.

Planning Mondzorg voor minima

− Onderzoek naar de groep volwassenen die wegens financiële redenen de mondzorg mijden
en mogelijke oplossingen om dit aantal te verminderen: voorjaar 2023

− Verkenning maatregelen terugdringen mijden mondzorg om financiële redenen: najaar
2022

− Richtlijn «minimaal noodzakelijke mondzorg voor financieel kwetsbaren»: najaar 2022

− Verkenning verbeterde inzet gemeenteregelingen en handreiking voor de praktijk aangaande
uitvoering en testen in de praktijk (implementatie / proeftuin): voorjaar 2023

− Financiële ruimte tandartskosten voor mensen met schuldenproblematiek en te nemen
maatregelen: voorjaar 2023

Rijk, gemeenten, zorgverzekeraars en mondzorgaanbieders hebben zich verenigd in een
projectgroep om deze ambities verder uit te werken. Medio 2023 zijn de verschillende
beleidsopties en de consequenties hiervan uitgewerkt. Ik zal u voor de zomer van 2023
informeren over de voortgang van dit project.

Mondzorg kwetsbare ouderen thuis

Bij kwetsbare ouderen thuis is gesignaleerd dat in de laatste fase thuis de mondgezondheid
achteruit gaat. Zij blijken niet altijd in staat om consequent voor een goede mondgezondheid
te zorgen en dit wordt nog onvoldoende gesignaleerd door informele en formele zorgverleners.
Een verminderde mondverzorging kan tot ongemak en secundaire gezondheidsproblemen
leiden. Daarom heeft de Minister voor Langdurige Zorg en Sport in het programma Wonen,
Ondersteuning en Zorg voor Ouderen opgenomen dat er een plan van aanpak komt voor
mondzorg aan kwetsbare ouderen thuis. Dit plan omvat zowel de dagelijkse mondverzorging,
mondzorg als onderdeel van de zorg thuis, de zorg door de tandarts en de inzet van
de mondhygiënist. Zoals het onderzoek van Nivel naar mondzorg voor kwetsbare ouderen
thuis11 aangeeft, is het hierbij onder andere van belang dat zorgverleners in de eerste lijn
samenwerken en actie ondernemen als de mondverzorging ondermaats is.

Er lopen al verschillende regionale initiatieven om mondzorg aan kwetsbare ouderen
te verbeteren. Het project «Eten met lange tanden» van de HAN wil problemen op het
raakvlak van mondgezondheid en voeding bijvoorbeeld sneller signaleren. Stichting
«De Mond Niet Vergeten!» heeft voor 15 netwerken van huisartsen, wijkverpleegkundigen,
tandartsen en GGD’en gezorgd om de mondgezondheid van kwetsbare ouderen te verbeteren.
Ik wil bezien hoe regionale initiatieven verder verspreid kunnen worden. Over de precieze
invulling van het projectplan ga ik in overleg met partijen zoals stichting «De Mond
Niet Vergeten!», de Nederlandse Vereniging Gerodontologie (NLVG), de KNMT, Verenso,
de Patiëntenfederatie en ZN.

Campagne

Om het belang van aandacht voor mondverzorging voor kwetsbare ouderen te benadrukken,
is in het najaar van 2021 de publiekscampagne van De Mond Niet Vergeten! (DMNV!) gestart. De campagne richtte zich op de kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers.
De informatiecampagne is met name via radio en social media verspreid. Tijdens de
campagne heeft stichting De Mond Niet Vergeten! een quick scan onder de kwetsbare
ouderen en mantelzorgers uitgevoerd. Hieruit blijkt dat men weet dat mondverzorging
op latere leeftijd niet minder van belang is. De helft van de ondervraagden wist echter
niet waar ze informatie over mondverzorging bij ouderen kon vinden behalve bij de
tandarts. Op basis hiervan heeft stichting «De Mond Niet Vergeten!» de website opnieuw
ingericht met belangrijke info voor mantelzorgers en kwetsbare ouderen. Ook is de
website nu beter vindbaar en is de online test over mondgezondheid een vast onderdeel
van de website. Hiermee kom ik tegemoet aan de toezegging, gedaan tijdens het commissiedebat
pakketbeheer op 30 juni 2021, om u na afloop van de campagne over mondzorg voor ouderen
te informeren.

De leden Kuzu en Sahla hebben via een motie verzocht om een onderdeel aan de campagne
toe te voegen voor ouderen die de Nederlandse taal niet machtig zijn. Ik heb begrepen
van experts dat het van belang is de campagne-uitingen aan te passen zodat ook deze
ouderen zich hierin herkennen en dat communicatiekanalen worden gebruikt waarmee deze
ouderen goed te bereiken zijn. Dat zal het effect van de campagne voor deze ouderen
vergroten. Ik werk dit uit met Stichting «de Mond Niet Vergeten!» en Pharos.

Experiment Taakherschikking

Mondhygiënisten spelen een essentiële rol als het preventie in de mondzorg betreft.
Door taken in de mondzorg te herschikken kunnen tandartsen de complexe zorg verlenen
en mondhygiënisten de focus op preventie leggen. Om te verkennen of taakherschikking
ook leidt tot een doelmatigere inzet van mondzorgverleners ben ik op 1 juli 2020 een
experiment gestart. Sinds die datum mogen geregistreerd-mondhygiënisten gedurende
de periode van het experiment bepaalde voorbehouden handelingen verrichten. Het eerste
jaar van het experiment is geëvalueerd door het Maastricht UMC en op 18 oktober 2021
aan de Tweede Kamer verzonden12. Bij de behandeling van de eerder genoemde initiatiefnota «Mondzorg, een goed begin
is het halve werk» heb ik toegezegd u na de zomer 2022 opnieuw over de voortgang te
informeren. Deze rapportage is bijgevoegd13. Dit geeft een beeld van de stand van zaken van de afgelopen meetperiode en bevat,
net als het eerste voortgangsrapport d.d. 24 juni 2021, geen inhoudelijke bespreking
van resultaten tot dusver. Resultaten, conclusies en aanbevelingen komen aan bod in
het eindrapport. Eind 2023 ontvangt u dit eindrapport.

Opleiden

Ik vind het belangrijk dat de mondzorg in heel Nederland toegankelijk is en van goede
kwaliteit. In alle regio’s moet dan ook voldoende aanbod zijn van tandartsen. Voor
een toekomstbestendige opleidings- en capaciteitsagenda verken ik samen met de Minister
van OCW verschillende oplossingsrichtingen voor het tekort aan tandartsen. Eind van
dit jaar komt het Capaciteitsorgaan met een nieuw instroomadvies, waarbij ook aandacht
wordt besteed aan de verdeling van tandartsen en het tandartsbezoek over de regio’s.
Begin 2023 zal dan ook het moment zijn om te komen tot een gezamenlijke probleemanalyse
met mogelijke oplossingen. Dan zal ik ook ingaan op de toezeggingen en moties die
gedaan zijn bij het debat op 13 juni 2022 met betrekking tot de tandartsopleidingen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers