Brief regering : Rapport Inspectie Veiligheid Defensie: ‘Onderzoek naar risico’s bij de BSB opleiding VWI-A’

Nr. 9
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 7 oktober 2022

Hierbij bied ik u het rapport van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) «Onderzoek
naar risico’s bij de BSB opleiding VWI-A» aan. In oktober 2017 vond bij de Brigade
Speciale Beveiligingsopdrachten (BSB) van de Koninklijke Marechaussee (KMar) de opleiding
Vuurwapeninstructeur-A (VWI-A) plaats. Een van de onderdelen van de opleiding was
de zogeheten Chaos Drill. In deze oefening werd een deelnemer door anderen gecontroleerd met stootkussens
geslagen om hem te desoriënteren. Hierna moest de deelnemer nog doelbewust en gecontroleerd
een schot op een oefendoel afvuren. De opleiding werd tien dagen later afgesloten
met een schietexamen.

Bijna een jaar later maakte één van de deelnemers een melding in het meldingssysteem
van Defensie waarin hij een relatie legt tussen hetgeen hij had ondergaan tijdens
de Chaos Drill en een ziekenhuisopname, tien dagen later. Omdat de melder de IVD geen inzage in
zijn medische dossier heeft gegeven, was de inspectie niet in staat de directe oorzaak
van zijn letsel en een eventueel causaal verband tussen de gebeurtenissen en het letsel
van betrokkene te onderzoeken. Daarom heeft de inspectie het onderzoek niet op de
individuele melding gericht, maar uitsluitend op de veiligheidsrisico’s tijdens de
Chaos Drill en het schietexamen. De IVD heeft niet vastgesteld of er een causaal verband bestaat
tussen de Chaos Drill en de ontstane medische conditie. Wel betreur ik het dat betrokken militair letsel
heeft. Defensie is in contact met betrokkene, waardeert zijn inzet en ondersteunt
hem waar mogelijk.

Conclusies IVD

De IVD stelt dat het van belang is zo realistisch mogelijk te oefenen. Dit neemt niet
weg dat ook dan de veiligheid in acht moet worden genomen. Doordat de opleiding VWI-A
van de BSB in 2017 tekortkomingen vertoonde, was de veiligheid van de deelnemers aan
de opleiding onvoldoende gegarandeerd. De IVD onderbouwt dit met een aantal bevindingen.

De BSB had als specialistische eenheid behoefte aan meer toegesneden regelgeving.
De BSB had concepten van dergelijke specifieke regelgeving in gebruik. Doordat deze
documenten niet formeel waren vastgesteld, was onduidelijk wat de status daarvan was.

De BSB is een specialistische eenheid en ontwikkelt zelf een belangrijk deel van de
opleidingen. De risico’s die daar mee gemoeid zijn, waren niet in een risico-inventarisatie
& -evaluatie (RI&E) vastgelegd. De IVD stelt dat uit interviews blijkt dat er binnen
de BSB in 2017 weinig aandacht was voor de voorschriften uit het veiligheidsbeleid.
Dit werd voor een belangrijk deel veroorzaakt door beperkte personele capaciteit in
combinatie met het ontbreken van de kennis op dit gebied.

Veel van de documenten die bij de opleiding VWI-A werden gebruikt, waren niet formeel
vastgesteld. Een opleidingssyllabus en een volledig lesplan ontbraken, evenals duidelijke
instructies ter voorkoming van letsel en voor het gebruik van beschermingsmiddelen.

De IVD stelt dat de Chaos Drill als Militaire Zelfverdedigingsactiviteit (MZV) had moeten worden aangemerkt en dat
de specifieke regelgeving daarvoor had moeten worden toegepast. Persoonlijke beschermingsmiddelen
zoals stootkussens die bij vechtsporten worden gebruikt om op te slaan werden zonder
nadere toelichting ingezet als aanvalswapen, terwijl deze zijn ontworpen en bedoeld
als afweermiddel.

Voor de Chaos Drill waren twee instructeurs en een vuurwapencoördinator aangewezen. Doordat laatstgenoemde
niet voortdurend beschikbaar was, moesten de instructeurs naast lesgeven ook zelf
toezicht houden op een veilige en juiste uitvoering op het naleven van de veiligheidsvoorschriften.
De IVD stelt dat er daarmee onvoldoende toezicht was.

Aanbevelingen IVD

Defensie spant zich in om met behulp van de aanbevelingen van de IVD haar opleidingen
nog zorgvuldiger en veiliger in te richten, zodat de deelnemers verzekerd kunnen zijn
dat geen onnodige risico’s worden genomen. De IVD geeft in het rapport een aantal
aanbevelingen. Onder elke aanbeveling reageer ik op deze aanbeveling.

Aanbeveling 1: Ga na bij welke opleidingen een RI&E nog ontbreekt en stel een concreet
plan op om die tekortkoming te herstellen. Geef prioriteit aan opleidingen waar risico’s
evident hoger zijn, zoals de VWI-A van de BSB.

De KMar voert deze aanbeveling reeds uit. Zowel de RI&E van het opleidings- en trainingscommando
(OTC) en het Landelijk Tactisch Commando (LTC) van de KMar zijn herzien. Conform regelgeving
zijn deze ter toetsing aangeboden aan de interne arbodienst van Defensie, het Coördinatiecentrum
Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG). Tekortkomingen in de RI&E’s
die in de herziening naar voren kwamen of uit de beoordeling van het CEAG volgen,
nemen de decentrale werkgevers van de KMar mee in de verdere verbetering van hun RI&E.

De Arbowet schrijft voor dat een RI&E per (decentrale) werkgever wordt opgemaakt.
Voor de KMar als organisatie geldt dat zij vier decentrale werkgevers kent, en daarmee
vier RI&E’s. Opleidingen vallen normaliter binnen de RI&E van de decentrale werkgever
het OTC. Opleidingen van de BSB vallen echter binnen de RI&E van het LTC. Als speciale
eenheid moet de BSB namelijk haar personeel op aanvullende bijzondere taken opleiden.

Aanbeveling 2: Zorg voor voldoende personele ondersteuning voor het opstellen van
opleidingen, processen, leertaken en RI&E’s, maak heldere beschrijvingen van instructies
en procedures en stel deze formeel vast.

Deze aanbevelingen neem ik over. Ik merk daarbij op dat zichtbare verbeteringen tijd
nodig hebben en de opleidingen intussen wel door moeten gaan.

Zoals gesteld in de Defensienota 2022 (Kamerstuk 36 124, nr. 1) beziet de KMar in een breder kader hoe het opleiden-, training- en kennisdomein
moet worden versterkt. Deze versterking beoogt in ieder geval dat de aansluiting op
zowel het militaire als civiele opleidingsdomein wordt gegarandeerd. Hierin past om
de systematiek van documenten behorende bij een opleiding te herbezien en te laten
aansluiten op de steeds veranderende omgeving van de KMar. Binnen dit kader versterkt
de KMar veiligheid waar nodig, maar houdt ook operationele prioriteiten in het oog.

De veiligheidsorganisatie van de KMar is recent met 14 functies uitgebreid. Mede met
deze versterking beoogt de KMar veiligheid in de organisatie te verbeteren. Hieronder
vallen de punten die de IVD in haar aanbeveling benoemt. Voor een aantal van deze
posities lopen de sollicitatieprocedures echter nog. De te werven medewerkers moeten
na aanstelling nog een aantal opleidingen volgen om daadwerkelijk effectief als veiligheidsfunctionaris
te kunnen worden ingezet.

Ik plaats daarom de kanttekening dat hoewel het verbeteren van de personele ondersteuning
op het terrein van veiligheid en de daarbij horende producten de volle aandacht van
de KMar heeft, zichtbare verbeteringen tijd nodig hebben. Binnen deze context dienen
opleidingen en trainingen van specialistisch eenheden wel doorgang te vinden. Deze
eenheden opereren in het hoogste deel van het geweldsspectrum; hun opleidingen moeten
deels aan steeds veranderende omstandigheden worden aangepast. Daarbij is het soms
onvermijdelijk dat documentatie van aanpassingen later volgt of nuances later in doorgevoerde
aanpassingen worden aangebracht. Om de veiligheid van de deelnemers continue te borgen,
wordt in opleidingen altijd een Last Minute Risico Analyse (LMRA) uitgevoerd.

Aanbeveling 3: Verplicht commandanten zich voorafgaand aan een schietoefening een
oordeel te vormen over de veiligheid, op basis van ten minste het baanreglement, vergunningsvoorschriften,
een (recent) keuringsrapport van de MCGS en eventuele adviezen van het CEAG.

De KMar heeft deze aanbeveling reeds uitgevoerd. Naar aanleiding van eerdere incidenten
en ongevallen is in 2020 binnen Defensie de regelgeving met betrekking tot schieten
geharmoniseerd en vastgelegd in Defensiebrede regelgeving (de CDS Aanwijzing 701 en
de CDS Instructie 701). Hierin zijn duidelijk de taken en verantwoordelijkheden vastgelegd.
De verantwoordelijkheid voor de veilige uitvoering van de schietoefeningen is nadrukkelijk
bij direct leidinggevenden van de schietoefening (baancommandant en baanbeheerder)
belegd. Zij worden ondersteund door stafspecialisten en (Defensiebrede) kenniscentra.

Aanbeveling 4: Voer bij MZV-activiteiten én bij activiteiten die het karakter van
een MZV-activiteit hebben een Last Minute Risico Analyse (LMRA) uit en garandeer de
benodigde medische ondersteuning. Volg de instructies uit het handboek MZV.

De KMar heeft deze aanbeveling reeds uitgevoerd.

Net als de Nationale Politie, kent de KMar het stelsel van Integrale Beroepsvaardigheden
Training (IBT). Deze wijze van beroepsgericht optreden houdt in dat kennis, vaardigheden
en attitude voortdurend wordt aangeleerd in de (gesimuleerde) beroepscontext van de
KMar, in plaats van in aparte cursussen.

Inmiddels is het Veiligheid en Management Systeem KMar vastgesteld (VS 19-19 deel C,
WI RM). Daarin is onder andere opgenomen dat bij de uitvoering van alle werkzaamheden
altijd een LMRA dient te worden uitgevoerd, zo ook bij IBT-activiteiten en activiteiten
die dit karakter hebben. Daarmee is het uitvoeren van een LMRA een gebruikelijke procedure
binnen de KMar geworden, ongeacht het karakter van de (IBT-)activiteit.

Aanbeveling aan CDS: De IVD geeft de CDS in overweging te doen nagaan of, en zo ja
in hoeverre, de operationele commando’s anno 2022 de CDS-maatregelen uit 2016 inzake
activiteiten met fysiek contact werkelijk toepassen.

De CDS heeft deze aanbeveling reeds uitgevoerd. De CDS is bij overige defensieonderdelen
nagegaan in hoeverre zij invulling geven aan de maatregelen aangaande Militaire Zelfverdediging
(MZV)-activiteiten uit 2016. De defensieonderdelen hebben deze geïmplementeerd in
de bedrijfsvoering.

Implementatie en inrichting van de maatregelen kunnen per defensieonderdeel verschillen.
Er bestaat derhalve ruimte voor inrichting naar behoefte en bedrijfsvoering van het
specifieke defensieonderdeel. Zo zijn er verschillende instructies, protocollen en
handboeken opgesteld die commandanten en instructeurs bewust maken van de risico’s
die MZV-activiteiten met zich mee kunnen brengen. Enkele voorbeelden van bovenstaande
reglementen zijn «handleiding MZV» en het Fysiek en Mentaal Opleidings- & Trainingsplan
(FMOTP). Daarnaast zijn instructeurs bijgeschoold om hier invulling aan te geven.
Verder zijn de eisen voor de medische afvoerketen bij dit soort activiteiten beschreven.

Tot slot

Ik dank de IVD voor het uitgevoerde onderzoek. Met de hiervoor beschreven maatregelen
zorgt Defensie ervoor dat opleidingen veiliger worden en het risico voor deelnemers
zo veel als mogelijk wordt verminderd.

De Staatssecretaris van Defensie,
C.A. van der Maat