Brief regering : Maatregelen n.a.v. ontvluchting uit FPC De Pompestichting in Nijmegen

Nr. 246 BRIEF VAN MINISTER VOOR RECHTSBESCHERMING

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 3 oktober 2022

Op dinsdag 21 juni 2022 zijn twee tbs-gestelden ontsnapt uit Forensisch Psychiatrisch
Centrum (FPC) De Pompestichting in Nijmegen. Een handlanger heeft met vermoedelijk
een betonslijper het hek van de kliniek open geslepen en de twee tbs-gestelden in
een klaarstaande auto meegenomen. Op 30 juni 2022 is een van deze tbs-gestelden aangehouden
door de politie. De politie is nog op zoek naar de tweede tbs-gestelde.

Ik heb uw Kamer op 22 juni 2022 geïnformeerd over deze ontvluchting.1 Uw Kamer heeft op 28 juni 2022 mij gevraagd om een brief over de opvolging van eerdere
rapporten van de Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna: Inspectie) over ontvluchtingen
uit FPC De Pompestichting. Met deze brief voldoe ik aan dit verzoek en informeer ik
uw Kamer over de (tijdelijke) maatregelen die naar aanleiding van de ontvluchting
zijn genomen.

Inspectieonderzoeken

De ontvluchtingen uit FPC de Pompestichting in 2017 en 2019 waren aanleiding voor
interne onderzoeken door de Dienst Justitiële Inrichtingen (hierna: DJI) en FPC De
Pompestichting. De Inspectie heeft deze onderzoeken gevalideerd. De Inspectie zag
op basis van het intern onderzoek uit 2017 aanleiding om aanvullend onderzoek te doen
naar de wijze waarop FPC de Pompestichting voldeed aan de beveiligingseisen die horen
bij beveiligingsniveau 4. De Inspectie concludeerde in februari 2019 dat FPC de Pompestichting
hier niet aan voldeed en dat er geen definitieve afspraken waren gemaakt hoe dit kon
worden opgelost. Zij verzocht DJI en FPC de Pompestichting hier afspraken over vast
te leggen. Tevens verzocht de Inspectie DJI om bij alle Forensische Psychiatrische
Centra (hierna: FPC’s) na te gaan in hoeverre zij voldoen aan de beveiligingseisen
horend bij beveiligingsniveau 4 en daar waar dat niet het geval is, concrete afspraken
met de FPC’s te maken. Over de stand van zaken hiervan informeer ik u in de volgende
paragraaf van deze brief.

Naar aanleiding van het interne onderzoek van de ontvluchting in 2019 heeft de Inspectie
FPC de Pompestichting gevraagd een verbeterplan op te stellen. De

maatregelen van het verbeterplan zagen op de fysieke beveiliging, de forensische scherpte
van medewerkers en de afhandeling van incidenten. Uw Kamer is daarover op 21 september
2020 geïnformeerd.2 FPC De Pompestichting is in 2020 gestart met de voorbereidingen voor de bouw van
een extra penitentiair hekwerk om een tweede beveiligingsring te realiseren. Vanaf
december 2020 heeft de Inspectie de monitoring van de verbetermaatregelen gevolgd
in haar regulier toezicht.

Op 29 juni 2022 heeft de Inspectie mij geïnformeerd dat het onderzoek naar de ontvluchting
van de twee tbs-gestelden plaats vindt conform het «Plan van aanpak Incidentonderzoek».3 De Inspectie verwacht haar onderzoeksrapport in het voorjaar van 2023 gereed te hebben.

Maatregelen

Gelet op de aard en de ernst van deze ontvluchting hebben DJI en FPC De Pompestichting,
vooruitlopend op het onderzoeksrapport van de Inspectie, alle processen en procedures
die toezien op het voorkomen van ontvluchting doorgelicht, teneinde lessen te trekken
uit deze gebeurtenis en herhaling te voorkomen. Ik hou er rekening mee dat de Inspectie
op basis van haar eigenstandige onderzoek nog met nadere aanbevelingen komt. Hierna
informeer ik u over de uitkomsten van de doorlichting en de genomen maatregelen. Ik
doe dat langs vijf lijnen:

1. Analyse huidige populatie;

2. Informatievoorziening;

3. Beveiliging FPC De Pompestichting;

4. Beveiliging FPC’s met beveiligingsniveau 4; en

5. Forensische scherpte.

Analyse huidige populatie

Hoewel de twee tbs-gestelden indertijd niet als extreem vlucht- of beheersgevaarlijk
zijn beoordeeld, is DJI uit voorzorg in haar systemen nagegaan of personen ten aanzien
van wie wel is geoordeeld dat er aanwijzingen voor vluchtgevaar bestonden, op de juiste
plek zijn geplaatst. Tbs-gestelden ten aanzien van wie aanwijzingen bestaan voor vluchtgevaar,
kunnen zo nodig op een zogenaamde EVBG-afdeling worden geplaatst. EVBG staat voor
«Extreem vlucht- en beheersgevaarlijk». De analyse van DJI wees uit dat alle personen
van wie is geoordeeld dat er aanwijzingen op vluchtgevaar bestaan op de juiste plek
terecht zijn gekomen.

Informatievoorziening

Om ontvluchtingen te voorkomen is de informatiepositie van de betrokken actoren in
de forensische zorgketen van groot belang. Eventuele aanwijzingen voor vluchtgevaar
worden gedeeld en betrokken bij indicatiestellingen en plaatsingen. Zoals hiervoor
aangegeven is de conclusie dat alle personen van wie is geoordeeld dat er een risico
op extreem vluchtgevaar bestaat op de juiste plek terecht zijn gekomen. Toch heeft
DJI uit voorzorg haar processen voor informatievoorziening op dit punt kritisch doorgelicht.
Dat leidt ertoe dat DJI nog dit jaar aanscherpingen doorvoert in de gestandaardiseerde
werkwijze zodat signalering van mogelijk vluchtgevaar in alle fases van het proces
nog explicieter naar voren komt.4 Bijvoorbeeld bij de informatievoorziening over signalen ten aanzien van vluchtgevaar
die zich nog voordoen na de fase van indicatiestelling en aanmelding voor plaatsing.
Dat betekent dat signalen over vluchtgevaar bij een tbs-passant die in afwachting
is van behandeling in een FPC, kunnen leiden tot een aangepaste indicatiestelling
en voorgenomen plaatsing.

Beveiliging FPC De Pompestichting

FPC De Pompestichting is in 2020 gestart met de voorbereidingen voor de bouw van een
extra penitentiair hekwerk om een tweede beveiligingsring te realiseren. De realisatie
van de tweede beveiligingsring wordt naar verwachting eind van dit jaar afgerond.
De lange doorlooptijd voor de realisatie van dit extra hekwerk wordt veroorzaakt door
twee factoren: het beperkte marktaanbod van materiële beveiligingsmiddelen en de omvang
van de tweede beveiligingsring. Naar aanleiding van de ontvluchting op 21 juni 2022
heeft FPC De Pompestichting in overleg met de beveiligingsexperts van DJI tijdelijk
extra bouwkundige en elektronische maatregelen genomen om een soortgelijke ontvluchting
te kunnen voorkomen. De aard van deze maatregelen is met het oog op het voorkomen
van ontvluchtingen vertrouwelijk. Totdat de tweede beveiligingsring later dit jaar
is gerealiseerd, blijven deze maatregelen gehandhaafd.

Beveiliging FPC’s met beveiligingsniveau 4

DJI heeft op verzoek van de Inspectie onderzoek laten uitvoeren naar de mate waarin
de FPC’s voldoen aan de beveiligingseisen die voor FPC’s gelden. Deze eisen zijn opgenomen
in een programma van eisen en onderdeel van de aanbestedingsprocedure voor de inkoop
van de tbs-maatregel. Alle FPC’s zijn in 2020 en 2021 beoordeeld.5 Het onderzoek heeft laten zien dat FPC’s op onderdelen niet voldoen aan de eisen.
Dat heeft te maken met de aard en de ligging van de bestaande gebouwen.6 DJI heeft zich op basis van de uitkomsten van het onderzoek een beeld gevormd van
de veiligheidsrisico’s en mogelijke impact hiervan. Daarbij is de inschatting gemaakt
dat er geen dusdanige afwijkingen en/of gebrek aan compenserende maatregelen waren,
die maakten dat direct ingrijpen noodzakelijk was. Wel is toen de realisatie van een
tweede beveiligingsring bij FPC De Pompestichting in gang gezet.

Het uitgangspunt is en blijft dat elke FPC moet voldoen aan de gestelde beveiligingseisen.
Er wordt per FPC en per afwijking bepaald wat het veiligheidsrisico is en wat de benodigde
maatregelen zijn. De gesprekken met de FPC’s worden dit najaar afgerond. Vervolgens
maakt DJI met de FPC’s afspraken over het tijdpad voor de uitvoering van de benodigde
aanpassingen. Daarbij geldt het uitgangspunt dat huisvestingskosten moeten worden
gefinancierd met de zogenaamde normatieve huisvestigingscomponent, onderdeel van het
tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit vaststelt. Bij de FPC’s waar dit, wegens
bijzondere en bij de totstandkoming van het tarief niet voorziene omstandigheden,
aantoonbaar niet uitvoerbaar is vanuit het integrale Nza tarief, treedt DJI in overleg
met de betreffende FPC om te inventariseren welke financiële oplossingen er zijn.
Ik zal uw Kamer in de voortgangsbrief forensische zorg van juni 2023 informeren over
de uitkomsten van de gesprekken tussen DJI en de FPC’s en de daaruit voortvloeiende
afspraken.

Forensische scherpte

Bij de behandeling en begeleiding van tbs-gestelden staat de balans tussen veiligheid
en persoonsgerichte zorg centraal. De veiligheid in en rond een FPC bestaat niet alleen
uit de gebouwelijke veiligheidseisen. Minstens zo belangrijk is het aspect van forensische
scherpte. Forensische scherpte is in het kwaliteitskader forensische zorg opgenomen
en gedefinieerd: «[…] het vermogen, of de vaardigheid, om alle professionele kennis,
kennis van de voorgeschiedenis van de cliënt, spelende belangen en (subtiele) signalen
te laten samenkomen tot een afweging/beslissing, over dit proces (indien nodig) te
communiceren met cliënt en collega’s en (indien nodig) ernaar te handelen, om het
risico op onveilige situaties voor de cliënt, professionals en samenleving te minimaliseren.»
Het kwaliteitskader biedt de forensische zorgketen een instrument om de forensische
scherpte te toetsen. Over het kwaliteitskader informeerde ik u in de voortgangsbrief
forensische zorg van 9 juni 2022.7 Het kwaliteitskader wordt naar verwachting op 1 oktober 2022 gedeponeerd bij het
Zorginstituut Nederland. Vervolgens kunnen zorgaanbieders starten met de implementatie
van het kwaliteitskader conform de daarvoor opgestelde plannen. Daarnaast betrekt
DJI het kwaliteitskader in de nieuwe aanbesteding. Omdat het onderdeel is van de aanbesteding
en geldt als formele professionele norm, is het kwaliteitskader niet vrijblijvend.

De Inspectie neemt het aspect forensische scherpte mee in het onderzoek naar de ontvluchting
van de twee tbs-gestelden. Naar aanleiding van de ontvluchting heeft FPC De Pompestichting
haar kliniek vooruitlopend op de implementatie getoetst aan de eisen van het kwaliteitskader
en geconcludeerd dat zij reeds voldoen aan acht van de negen eisen van de pijler veiligheid.
Op het gebied van het leefklimaat signaleert FPC de Pompestichting nog ruimte voor
verbetering. Per afdeling moet in een afdelingsbeschrijving weergegeven worden hoe
het leefklimaat op deze afdeling is weergegeven. Deze beschrijvingen zijn nog niet
voor alle afdelingen definitief gereed.

Tot slot

In de voortgangsbrief van 9 juni 2022 heb ik aangegeven dat incidenten nooit volledig
zijn te voorkomen.8 Daar waar een incident plaatsvindt hecht ik belang aan grondig onderzoek om te bezien
of er lessen getrokken kunnen worden. Die lessen moeten vervolgens met urgentie worden
opgepakt. Gelet op de aard en ernst van de ontvluchting wilde ik met het treffen van
maatregelen niet wachten op de uitkomsten van het incidentenonderzoek van de Inspectie.

Zonder vooruit te lopen op dat onderzoek heb ik in goed overleg met DJI en FPC De
Pompestichting in kaart gebracht welke (tijdelijke) maatregelen al getroffen konden
worden. Na ontvangst van het onderzoek van de Inspectie zal ik uw Kamer informeren
over de uitkomsten en eventuele aanvullende maatregelen.

De Minister voor Rechtsbescherming, F.M. Weerwind