Brief regering : OvV-rapport ‘Mortierongeval Mali 2016, heropening onderzoek 2022’

Nr. 92
BRIEF VAN DE MINISTER VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 31 augustus 2022

Op 14 januari 2022 heb ik u geïnformeerd dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV)
het eigen onderzoek naar dit ongeval heeft heropend (Kamerstuk 35 925 X, nr. 53). Hierbij bied ik u, mede namens de Staatssecretaris van Defensie, het rapport «Mortierongeval
Mali 2016, heropening onderzoek 2022» van de (OvV) aan. In dit aanvullende rapport
bevestigt de OvV de conclusies uit zijn eerste onderzoeksrapport over het mortierongeval
uit 2017 (Kamerstuk 34 775 X, nr. 7). Ik ben van mening dat dit aanvullende rapport van groot belang is en dat het een
bijdrage levert aan het veilig houden en veiliger maken van Defensie.

Het mortierongeval in Mali heeft diepe sporen nagelaten bij de nabestaanden, de geliefden,
de vrienden en de familie van de overleden en gewonde militairen. Ook binnen onze
organisatie is dat het geval. Ik realiseer mij dat het verschijnen van het OvV-rapport
en deze reactie daarop voor de betrokkenen een extra last betekent in het dragen van
hun verlies en het verwerken van deze ingrijpende gebeurtenissen.

Conclusies OvV-rapport

In het aanvullende rapport bevestigt de OvV zijn eerdere conclusie dat het ongeval
het gevolg was van koperazide kristalvorming in de ontsteker van de mortiergranaat.
Dit werd veroorzaakt door een chemische reactie waar de wijze van opslag van de granaat
in Mali aan heeft bijgedragen. Ik onderschrijf de conclusies van de OvV over de oorzaak
van het ongeval.

Ook deel ik de pijnlijke constatering van de OvV dat Defensie eerder meer informatie
met de OvV had moeten delen. De OvV had in 2019, toen het rapport van het Kenniscentrum
Wapensystemen & Munitie (KCW&M) aan de OvV werd aangeboden, alle bevindingen van dit
interne onderzoek moeten ontvangen. Zoals ik uw Kamer heb toegezegd in mijn brief
van 14 januari 2022 heeft Defensie tijdens het heropende onderzoek de gevraagde medewerking
aan de OvV verleend.

De OvV constateert dat medewerkers van het KCW&M op enkele punten van de voorgeschreven
werkwijze zijn afgeweken bij het ontmantelen van 1138 mortiergranaten in Mali. Hierdoor
zijn veiligheidsrisico’s ontstaan. Voor het uitvoeren van deze werkzaamheden is een
risicoanalyse uitgevoerd en een werkinstructie opgesteld. Bij het opstellen van de
werkinstructie had besloten moeten worden om eventuele waterstofazide te meten. Daarnaast
hebben de medewerkers niet volledig volgens de werkinstructie gewerkt door de voorgeschreven
wachttijd na het demonteren van de ontstekers en schokversterkers niet te volgen.
Ik deel de conclusie van de OvV dat het afwijken van de werkinstructie voor aanvullende
risico’s heeft gezorgd.

Demilitarisatie

Momenteel ligt nog een voorraad mortiergranaten van hetzelfde type opgeslagen als
de ongevalsgranaat. Deze granaten mogen niet meer worden gebruikt en moeten gedemilitariseerd
(onschadelijk gemaakt) worden. In 2019 bent u geïnformeerd dat voor de veiligheid
bij deze demilitarisatie met alle toen geconstateerde gebreken rekening zou worden
gehouden (Kamerstuk 35 000 X, nr. 150).

In april 2021 is de voorbereiding van het demilitarisatieproces stilgelegd door de
Nederlandse Arbeidsinspectie. Deze inspectie constateerde toen dat er bij de voorgenomen
werkzaamheden sprake zou zijn van ernstig gevaar voor het personeel. Op dit moment
worden de verschillende mogelijkheden voor demilitarisatie bezien. Hiertoe wordt voor
elke mogelijkheid een risicoanalyse opgesteld. Dit gebeurt op een zorgvuldige manier
om zo veilig mogelijk tot demilitarisatie over te gaan.

De OvV heeft in zijn vervolgonderzoek kennis genomen van een rapport van een onafhankelijk
expert dat is opgesteld in opdracht van het Openbaar Ministerie (OM). Het OM heeft
van dit expertrapport gebruik gemaakt voor haar vervolg feitenonderzoek. Nadat de
OvV in zijn vervolgonderzoek kennis had genomen van dit rapport, heeft hij in het
voorjaar van 2022 Defensie geadviseerd dit expertrapport op te vragen bij het OM.
Dit deed hij omdat het rapport mogelijk relevante informatie bevat voor de veiligheid
bij Defensie en in het bijzonder voor het te ontwikkelen demilitarisatieproces. De
bevindingen van het rapport worden door experts van Defensie betrokken bij de voorbereidingen
van de demilitarisatie.

Vervolg

De OvV draagt met dit rapport bij aan de verdere verbetering van de veiligheid bij
Defensie. Zoals aangegeven in de Defensienota (Bijlage bij Kamerstuk 36 124, nr. 1) zet Defensie de komende jaren verdere stappen om de fysieke en sociale veiligheid
te verbeteren.

De Staatssecretaris zal de Kamer informeren over de stand van zaken van het munitiedomein
en meer specifiek van het proces van demilitarisatie. Uw Kamer ontvangt deze brief
voorafgaand aan het commissiedebat veiligheid en integriteit van 20 oktober 2022.

De voorzitter van de Raad heeft mij op 31 augustus tevens bijgevoegde brief toegezonden.
In deze brief beschrijft hij een mortierongeval op Aruba in 1961. Daarbij geeft de
voorzitter in overweging om, met de kennis van nu, dit ongeval opnieuw te laten bezien
door een voor historisch onderzoek geschikte instantie.

Uw Kamer wordt later geïnformeerd over de wijze waarop Defensie invulling kan geven
aan deze overweging.

De Minister van Defensie,
K.H. Ollongren