Brief regering : Rapport van de Inspectie Veiligheid Defensie ‘Risico’s van grensverleggende activiteiten. Onderzoek naar het overlijden van een militair tijdens civiel parachutespringen op Teuge 23 juli 2019’

Nr. 72 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 21 april 2022

Inleiding

Hierbij bied ik u het inspectierapport aan van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD)
«Risico’s van grensverleggende activiteiten. Onderzoek naar het overlijden van een
militair tijdens civiel parachutespringen op Teuge 23 juli 2019»1. De Tweede Kamer is over dit ongeval geïnformeerd op 23 juli 2019 (Kamerstuk 35 000 X, nr. 148).

Tijdens deelname aan een parachutespringopleiding bij het Nationaal Parachutistencentrum
Teuge (NPCT) is één van de deelnemende militairen verongelukt. Ik betreur het ongeval
zeer en leef intens mee met de geliefden, nabestaanden en collega’s van de omgekomen
korporaal van de Koninklijke Landmacht. Het rapport en deze kamerbrief zijn met de
nabestaanden besproken en de bevindingen zijn aan hen toegelicht.

Het Openbaar Ministerie (OM) heeft, op basis van het onderzoek van de Koninklijke
Marachaussee, geconcludeerd dat er geen sprake is van strafbare feiten. Het OM spreekt
daarom van een noodlottig ongeval.

De IVD heeft onderzoek verricht naar de directe en achterliggende oorzaken van het
ongeval. Ook heeft de IVD onderzoek gedaan naar de mate van risicobeheersing bij het
uitvoeren van grensverleggende activiteiten door Defensie. Grensverleggende activiteiten
zijn activiteiten die als primaire doelstelling hebben bij te dragen aan het versterken
van de mentale component, waartoe personeel veelal wordt blootgesteld aan risicovolle
situaties.

De IVD doet in haar rapport drie aanbevelingen en die neem ik over. In deze brief
deel ik de conclusies en aanbevelingen van de IVD en de manier waarop Defensie de
aanbevelingen tot uitvoering brengt.

Conclusies IVD

De IVD concludeert dat er geen tekortkomingen aan de parachute, of onderdelen hiervan,
zijn geconstateerd.

De IVD concludeert vervolgens dat de militair het vliegtuig niet op de wijze heeft
verlaten zoals dit in de springopleiding wordt aangeleerd. Hierdoor kwam hij na het
verlaten van het vliegtuig in een draai terecht, waardoor de lijnen van de hoofdparachute
verstrikt raakten en de parachute niet goed opende. Ook de reserveparachute opende
niet goed, omdat deze klem kwam te zitten tussen de linkerarm en het lichaam van het
slachtoffer. Het Automatic Activation Device werd geactiveerd, maar dat had geen effect. Een fatale afloop was hierdoor onvermijdelijk.

De parachutespringopleiding werd aangeboden als grensverleggende activiteit. De parachutespringopleiding
werd formeel als oefening aangemerkt. Militairen van de eenheid hadden de keuze om
wel of niet deel te nemen aan deze grensverleggende activiteit. Als militairen kiezen
voordeelname aan de opleiding, wordt dit een dienstverrichting. Dit betekent dat de
werkgevers-verantwoordelijkheid, vanuit de Arbowetgeving, onverminderd van kracht
is tijdens de opleiding.

De opleiding was geen onderdeel van de reguliere opleiding of training, omdat inzet
door parachutespringen niet behoort tot de operationele taakstelling van de eenheid.
Met het aanbieden van de opleiding werd beoogd de militairen mentaal te vormen.

Hierbij is expliciet gekeken naar de zorgplicht van de werkgever en de werkgeversaansprakelijkheid
zoals genoemd in interne richtlijnen. Voorafgaand aan de parachutespringopleiding
werd door de eenheid een Taak Risicoanalyse uitgevoerd, om de risico’s van de activiteit
inzichtelijk te maken.

De IVD stelt, op basis van statistische gegevens van de branchevereniging, dat de
parachutespringopleiding een aanzienlijke kans op blessures bevat. De IVD vraagt zich
af of Defensie de risico’s onderkent, waaraan deelnemers gedurende de vormingsactiviteit
worden blootgesteld en of zij die risico’s voldoende beheerst. Het is voor de IVD
niet duidelijk of deze risico’s opwegen tegen de beoogde leerwinst.

Onderdelen van het Commando Landstrijdkrachten kopen in het kader van grensverleggende
activiteiten zelf parachuteopleidingen in bij civiele instanties. De IVD stelt dat
Defensie wel controleert of deze instanties over de vereiste vergunningen en toestemmingen
beschikken, maar niet de inhoud en de kwaliteit van de opleiding en de bijbehorende
risico’s toetst.

Context

Het uitvoeren van grensverleggende activiteiten is opgenomen in interne aanwijzingen
van de Commandant der Strijdkrachten en de Secretaris-Generaal, als mogelijkheid om
militairen op niveau te brengen voor de Militaire Basis Eisen. Kenmerk van grensverleggende
activiteiten is dat de primaire doelstelling is gericht op de mentale vorming (waaronder
groepsvorming).

Defensie heeft er belang bij dat grensverleggende activiteiten uitgevoerd blijven
worden, voor het op niveau brengen en houden van militairen en voor de operationele
inzetbaarheid in alle mogelijke omstandigheden. Hierbij besef ik dat het altijd noodzakelijk
is te voldoen aan de eisen uit de Arbowet en een adequate risicoanalyse te doen, zodat
deelnemende militairen de activiteit veilig kunnen uitvoeren.

Aanbevelingen

De IVD heeft in het rapport drie aanbevelingen geformuleerd. Hieronder reageer ik
op elke aanbeveling.

1. Veiligheidsrisico’s grensverleggende activiteiten

De IVD doet de aanbeveling de veiligheidsrisico’s van grensverleggende activiteiten
in het algemeen en parachutespringen in het bijzonder, inzichtelijk te maken.

De IVD stelt dat het inzichtelijk maken van risico’s van grensverleggende activiteiten
in onvoldoende mate plaatsvindt. Defensie maakt de risico’s van grensverleggende activiteiten
reeds inzichtelijk, maar ziet mogelijkheden nog verder te verbeteren. Dit gebeurt
onder verantwoordelijkheid van de commandant van de eenheid. Er zijn ook mogelijkheden
om de risicoanalyse van grensverleggende activiteiten verder te ontwikkelen.

Om het inzichtelijk maken van risico’s van grensverleggende activiteiten verder te
ontwikkelen stel ik daarom, ter praktische uitvoering van de bestaande aanwijzing,
een Defensiebrede richtlijn op. Met deze richtlijn kunnen commandanten de vereiste
risicoanalyse nog beter uitvoeren. Onderdeel van de richtlijn is een Defensiebrede
risico-inventarisatie & evaluatie voor grensverleggende activiteiten, waarin alle
relevante risico’s van de betreffende activiteiten zijn opgenomen. Hierdoor zijn deze
nog beter inzichtelijk bij de verantwoordelijke commandant, zodat deze in staat is
de risico’s, samen met de instructeurs en de deelnemende militairen, op een adequate
wijze te beheersen.

Het vaststellen van richtlijnen voor grensverleggende activiteiten gebeurt onder verantwoordelijkheid
van de Commandant der Strijdkrachten (CDS). Kenniscentra stellen centraal de richtlijnen
op. Ik streef ernaar de Defensiebrede richtlijn voor alle grensverleggende activiteiten
uiterlijk eind 2022 gerealiseerd te hebben.

2. Risicobeheersing

De IVD geeft aan dat Defensie moet beoordelen of de risico’s opwegen tegen het belang
van de beoogde doelstellingen en in hoeverre die daadwerkelijk worden behaald.

Ik deel de visie van de IVD dat de risico’s van een grensverleggende activiteit moeten
opwegen tegen de beoogde doelstelling. Bij de eerste aanbeveling heb ik aangegeven
een Defensiebrede richtlijn voor grensverleggende activiteiten te ontwikkelen. In
deze richtlijn worden generieke risico’s, maar ook beoogde vormingsdoelen benoemd.
Vormingsdoelen kunnen per Defensieonderdeel verschillend zijn.

Dit inzicht stelt commandanten nog beter in staat de risico’s van de specifieke activiteit
af te wegen tegen het vormingsdoel en de kennis en ervaring van de deelnemende militairen.
Na de afweging beoordeelt de commandant of de risico’s acceptabel zijn voor de doelgroep.
Wanneer het risico te hoog is, wordt een andere activiteit, met een acceptabel risiconiveau,
uitgevoerd. De beoordeling van het risiconiveau en het restrisico vindt plaats op
het niveau van Hoofd Dienst Eenheid (HDE)2. De uitkomst van deze beoordeling wordt vastgelegd in de risico-inventarisatie &
evaluatie bij de activiteit.

3. Samenwerking civiele partijen

Defensie moet zich er vooraf van vergewissen dat de veiligheid van aangeboden opleidingen
in overeenstemming is met de richtlijnen die zij zelf hanteert. De IVD beveelt Defensie
aan hierbij de kennis en ervaring binnen de eigen organisatie optimaal te benutten.

In bepaalde gevallen nemen militairen deel aan grensverleggende activiteiten die worden
verzorgd door een civiele partij. Defensie streeft ernaar deze samenwerking te professionaliseren
in Defensiebrede raamovereenkomsten. In het programma van eisen van deze raamovereenkomsten
zullen kwaliteitseisen worden vastgelegd. Deze kwaliteitseisen komen minimaal overeen
met de interne richtlijn, die opgenomen wordt in de Defensiebrede richtlijn voor grensverleggende
activiteiten.

Door Defensiebrede raamovereenkomsten zullen commandanten worden ondersteund bij het
selecteren van geschikte civiele partijen voor het uitvoeren van grensverleggende
activiteiten. Commandanten kunnen erop vertrouwen dat een civiele partij die een raamovereenkomst
met Defensie heeft, voldoet aan de kwaliteitseisen en richtlijnen die door Defensie
worden gesteld. Commandanten hoeven hierdoor niet meer zelfstandig te beoordelen of
een civiele partij aan deze kwaliteitseisen voldoet. Bij het vaststellen van de Defensiebrede
richtlijn en de raamovereenkomsten zullen de interne kenniscentra en experts, nog
nadrukkelijker dan nu het geval is, worden betrokken. De raamovereenkomst zal samen
met de betrokken kenniscentra frequent geëvalueerd worden, om te borgen dat de gestelde
kwaliteitseisen in de praktijk ook daadwerkelijk worden nageleefd.

Verbeteringen Nationaal Parachutistencentrum Teuge

De IVD heeft niet alleen aanbevelingen gedaan aan Defensie, maar ook aan het NPCT.
Voor de manier waarop cursisten het vliegtuig verlaten, is het nodig een specifieke
vrije-valhouding aan te leren. Het NPCT heeft kort na het ongeval besloten na te gaan
of het een eenvoudigere uitstaphouding zou kunnen gaan hanteren. Op het moment van
voltooiing van het rapport was de proefperiode nog niet afgelopen, vanwege de beperkingen
door COVID-19.

Hoewel de IVD geen causaal verband heeft geconstateerd tussen het optreden van de
jumpmaster in opleiding en het ongeval, acht zij de combinatie van een jumpmaster in opleiding en zeer onervaren cursisten onwenselijk. Het paracentrum deelt deze
zienswijze. Inmiddels is de opleiding tot jumpmaster door de branchevereniging (KNVvL) aangepast, zodat de combinatie niet meer voor kan
komen.

Tot slot

Ik dank de IVD voor het uitgevoerde onderzoek en de aanbevelingen over grensverleggende
activiteiten. Met de hiervoor beschreven maatregelen zorgt Defensie ervoor dat doelen
en risico’s van grensverleggende activiteiten nog beter inzichtelijk zijn, zodat de
commandant deze tegen elkaar kunnen afwegen.

Defensie heeft zich ingespannen om de geliefden, nabestaanden en collega’s van de
overleden korporaal, waar mogelijk, bij te staan en blijft dit ook doen.

De Staatssecretaris van Defensie, C.A. van der Maat