Brief regering : Voortgang van de uitvoering van de actie-agenda verantwoord gebruik opioïden

Nr. 739 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 13 december 2021

Met deze brief informeer ik u over de voortgang van de uitvoering van de actie-agenda
verantwoord gebruik opioïden. De actie-agenda is begin 20191 door de voormalig Minister van Medische Zorg en Sport (MZS) opgesteld om de zorgelijke
groei van het onnodig en problematisch gebruik van opioïden te stoppen. Bij brief
van 10 oktober 20192 bent u geïnformeerd over de eerste resultaten van de acties. Er is u een periodieke
voortgangsbrief toegezegd.

Door COVID-19 bleek het vasthouden van de aandacht voor het thema niet eenvoudig.
Voorgenomen interventies werden bemoeilijkt of konden zelfs geen doorgang vinden.
Desalniettemin zijn er belangrijke stappen gezet naar een meer verantwoord gebruik
van opioïden. Ik deel deze graag met u.

Inleiding

Opioïde pijnstillers zijn onmisbaar in het bestrijden van pijn. Het zijn echter geen
onschuldige middelen. Deze pijnstillers, in het bijzonder oxycodon, hebben bij langdurig
gebruik een hoog verslavingsrisico. In de Verenigde Staten (VS) en Canada heeft de
snelle groei van het aantal problematische gebruikers en het niet tijdig ingrijpen
een ontwrichtende werking op de samenleving. In Nederland bleef het gebruik van opioïden
lange tijd redelijk beperkt, totdat ook hier een forse stijging werd gesignaleerd.
Met de schrikwekkende voorbeelden uit de VS en Canada heeft het Ministerie van VWS
in 2019 een taakgroep van huisartsen, medisch specialisten, verslavingsartsen, (ziekenhuis)apothekers
en patiënten samengesteld. Deze taakgroep Gepast Gebruik van Opioïden staat onder leiding van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en heeft
als doel de snelle en vooral problematische groei van het gebruik te stoppen. De taakgroep
heeft zich gebogen over maatregelen op het terrein van het vergroten van het bewustzijn,
het stimuleren van gepast voorschrijfgedrag en het vergroten van de (wetenschappelijke)
kennis over het onderwerp.

Nieuwe cijfers: een kentering in de groei

De cijfers uit de onderstaande tabel laten zien dat het totaal aantal gebruikers in 2019 is gedaald met 4,9% ten opzichte van 2018. De daling zet ook in 2020 door
en daarmee ligt het aantal gebruikers 4,8% lager ten opzichte van 2019. In de eerste
twee jaar dat de taakgroep actief is, is het aantal gebruikers met bijna 10% gedaald.
Op stofniveau zijn er echter wel verschillen. Zo is te zien dat het aantal gebruikers
van morfine is gestegen. Hiervoor zijn mogelijk twee verklaringen te geven. Allereerst
is morfine niet alleen voor oraal gebruik. Morfine wordt ook veel in de palliatieve
setting ingezet als niet-orale toedieningsvorm (infuus). Daarnaast heeft de grote
aandacht voor de risico’s van oxycodon mogelijk gezorgd voor een verschuiving van
het voorschrijven van oxycodon naar morfine. Bij fentanyl gaat het veelal om chronisch
gebruik, omdat alternatieven niet goed genoeg werken voor de patiënt. Dit aantal blijft
daarom redelijk stabiel.

Tabel: ontwikkeling aantal gebruikers van sterkwerkende opioïden

Stof

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Morfine

73.570

80.497

83.905

87.790

90.580

97.285

102.735

Oxycodon

229.608

297.106

371.152

438.954

454.864

418.893

383.993

Fentanyl

90.385

97.643

102.110

106.469

104.685

102.512

102.105

Buprenorfine

45.801

45.616

44.101

41.750

38.408

36.352

34.516

NB: omdat patiënten meerdere stoffen kunnen gebruiken binnen een kalenderjaar ligt
het aantal unieke gebruikers van sterkwerkende opioïden mogelijk iets lager dan de
som van de afzonderlijke stoffen.

Grafische weergave ontwikkeling aantal gebruikers van sterkwerkende opioïden

Bron: GIPdatabank

Ondanks dat een deel van de daling in 2020 mogelijk te maken heeft met het uitstel
van operatieve ingrepen door de coronacrisis, is de daling bemoedigend. Tegelijkertijd
zijn deze cijfers alleen geen goede indicatie voor een verantwoord gebruik van opioïden.
Het is immers goed mogelijk dat in de toekomst het aantal gebruikers van opioïden
weer stijgt. Deze stijging hoeft echter niet problematisch te zijn als door bijvoorbeeld
de vergrijzing het aantal patiënten met zware pijnklachten, dat baat heeft bij het
gebruik van opioïden, toeneemt.

De gerealiseerde waarborgen in het voorschrijf- en afbouwbeleid, maar ook in het monitoren
van het gebruikersgedrag bieden daarom een betere maatstaf voor het beoordelen van
een verantwoorde groei van het aantal gebruikers. Het gaat ten slotte om het terugbrengen
van onnodig, irrationeel of te lang voorschrijven van opioïden.

Vergroten van kennis en bewustzijn over de risico’s van opioïden

Het gebrek aan betrouwbare en begrijpelijke informatie over de risico’s van opioïden
heeft bijgedragen aan het jarenlang laagdrempelig voorschrijven en gebruik van opioïden.
De taakgroep heeft hierin verandering gebracht door het thema actief onder de publieke
aandacht te brengen via algemene en sociale media, en vakmedia. Adequate en begrijpelijke
informatie zorgt voor bewust en kritisch gedrag ten aanzien van deze pijnstillers
en is hiermee een voorwaarde voor het verantwoord omgaan met deze middelen. Goede
informatie is beschikbaar op www.thuisarts.nl en www.apotheek.nl. De patiënt wordt daarnaast proactief via verschillende informatiekanalen geïnformeerd
met behulp van speciaal ontwikkeld schriftelijk (folders) en audiovisueel (patiëntfilmpjes)
materiaal. Dit informatiemateriaal gaat in op de mogelijke risico’s van het onjuist
en/of langdurig gebruik van opioïden.

Ter ondersteuning van de digitale zoeker is in 2019 een speciale website www.opiaten.nl gelanceerd. Deze site biedt één centrale plek waar onafhankelijke en betrouwbare
informatie over opioïden te vinden is. Inmiddels is www.opiaten.nl met ruim 10.000 bezoekers in dit jaar (voornamelijk zorgverleners) een goed bezochte
website met achtergrondinformatie, materialen voor zorgverleners en patiënten, best
practices, patiëntenverhalen, actuele wetenschappelijke onderzoeken en het laatste
nieuws op het terrein van opioïden.

Speciaal voor artsen en apothekers, hun assistenten en voor de verpleging en verzorging
is een breed scala aan informatief en educatief materiaal ontwikkeld en beschikbaar
gesteld om hen te ondersteunen bij het maken van hun keuze.

Het gaat hierbij om themajournaals, modules voor het Farmacotherapeutisch Overleg
(FTO), E-learnings en handboeken. Er is veel vraag naar dit materiaal en dat is een
goed teken. In het FTO bespreken huisartsen en apothekers farmacotherapeutische onderwerpen
en maken ze hierover afspraken. Helaas heeft COVID-19 bij veel FTO-groepen ook geleid
tot een opschorting van de fysieke bijeenkomsten. Als alternatief is gezocht naar
digitale mogelijkheden om de aandacht voor het thema vast te houden. De brede belangstelling
hiervoor bleek uit de vele goed bezochte workshops, lezingen, congressen en later
webinars.

Het doel van de bijeenkomsten was vooral het bewustzijn over de omvang van het opioïdgebruik
en de bijbehorende risico’s te vergroten, gevolgd door op de doelgroep toegesneden
praktijkgerichte interventies.

Mede door maatschappelijke aandacht voor het onderwerp zijn meerdere initiatieven
op gang gekomen die elkaar kunnen versterken. Daarvoor is het van belang dat partijen
van elkaar weten waar ze mee bezig zijn. De taakgroep heeft op zich genomen initiatieven
aan elkaar te koppelen en waar mogelijk gebruik te maken van elkaars faciliteiten
en materialen. Het consortium van TAPTOE (Tackling and Preventing the Opioid Epidemic)
is hierin een belangrijke partner.

In dit consortium werken universiteiten, zorginstellingen en beleidsmakers samen om
het problematisch gebruik van opiaten op een meer wetenschappelijke manier in kaart
te brengen om zo op termijn instrumenten te ontwikkelen om het risico op problematisch
gebruik bij gebruikers beter te voorspellen.

Daarnaast is er aandacht voor de wisselwerking tussen het medisch en illegale circuit.

Gepast voorschrijven

De leden van de taakgroep zijn direct betrokken bij de herziening van diverse richtlijnen,
waaronder de NHG-Standaard Pijn en de generieke richtlijnmodule over het goed voorschrijven van opioïden. De generieke
richtlijnmodule geeft geen aandoeningsspecifieke, maar meer algemene aanbevelingen
voor de medisch specialisten (snijdende specialisten en anesthesiologen, orthopeden).

De standaard en de module zijn gericht op:

• het vermijden van over- en onderbehandeling;

• het voorkomen van chronisch gebruik;

• het gebruik van langwerkende middelen;

• het terugdringen van het gebruik van fentanyl rapid onset producten als monotherapie
en het inzetten van niet-opioïde pijnbehandelingen.

De standaard en module zullen via de gebruikelijke kanalen, waaronder het FTO, worden
geïmplementeerd.

Voor het verantwoord afbouwen van opioïden bij patiënten was tot voor kort nauwelijks
materiaal beschikbaar, terwijl de behoefte hieraan er wel was.

De taakgroep heeft in samenwerking met het TAPTOE-consortium gewerkt aan een handreiking
die zorgverleners moet ondersteunen: de Handreiking Afbouw Opioïden. Deze handreiking
bevat aandachtspunten voor de begeleiding van patiënten die het (problematisch) gebruik
van opioïden gaan afbouwen.

De handreiking is in het voorjaar opgeleverd en is opgenomen in de NHG-Standaard Pijn. Van deze handreiking is een speciale patiëntenversie opgenomen op www.thuisarts.nl. Uw Kamer heeft eerder aangegeven deze handreiking te willen ontvangen. U treft deze
in de bijlage van de brief aan3.

Momenteel werkt de taakgroep samen met het Kennisinstituut Medisch Specialisten (KiMS)
en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) aan een generieke richtlijnmodule
voor het adequaat voorschrijven van opioïden bij postoperatieve pijnbehandelingen.
Deze module verschijnt naar verwachting in het voorjaar van 2022 en biedt de specialisten
straks concrete handvatten bij de behandeling van acute pijn met sterkwerkende opioïden.
Daarnaast geeft de module adviezen over het bevorderen van het adequaat voorschrijven
van opioïden in het eigen ziekenhuis en hoe dit te borgen. Tegelijk met de richtlijnmodule
verschijnen Verstandige Keuzes op het gebied van opioïden. Dit zijn bewezen aanbevelingen aan artsen en patiënten
om samen te beslissen over de best passende behandeling. De taakgroep gaat samen met
KiMS aan de slag met de implementatie van de generieke richtlijnmodule.

Monitoren van het voorschrijfgedrag

Monitor Voorschrijven Huisartsen: themarapportage Opioïden

Voor het in kaart brengen van het voorschrijfgedrag opioïden door huisartsen is de
Monitor Voorschrijven Opioïden uitgebracht. De monitor is een nulmeting en wordt jaarlijks
herhaald. De monitor gaat uit van het voorschrijfvolume en de duur van het gebruik.
Om het voorschrijfgedrag goed in kaart te brengen, is ook inzicht nodig in de redenen
van voorschrijven.

Het Nivel bracht daarom in opdracht van de taakgroep in 2020 de redenen van voorschrijven
van opioïden door huisartsen in beeld4. Met behulp van de monitor kan aan apotheken en huisartsen spiegelinformatie over
het volgen van de voorschrijfrichtlijnen voor opioïden worden verschaft. In het najaar
2021 is hiermee gestart. Met de landelijke en regionale cijfers is het vervolgens
mogelijk regio’s met minder gepast voorschrijfgedrag individueel te benaderen voor
deelname aan verbeterprojecten.

Onderzoek naar Monitor Opioïden tweede lijn

In tegenstelling tot de huisartsen zijn de redenen van voorschrijven bij medisch specialisten
niet systematisch in kaart gebracht. Dit is een lacune in de kennis waarmee de taakgroep
aan de slag gaat. Immers, nieuwe gebruikers van opioïden krijgen in 47% van de gevallen
het eerste recept van de medisch specialist. 42% van de eerste recepten komen van
de huisarts5, zo blijkt uit het door het IVM uitgevoerde vragenlijstonderzoek6. Dit onderzoek laat zien hoe medisch specialisten, zowel binnen als buiten het ziekenhuis,
postoperatieve pijnstilling voorschrijven. Medisch specialisten hebben weinig tot
geen structurele toegang tot spiegelinformatie over het voorschrijven van geneesmiddelen
en dus ook niet over opioïden. Deze situatie is anders bij huisartsen waar deze informatie
al jarenlang een vast onderdeel is van de FTO-bijeenkomsten. Het gebrek aan spiegelinformatie
op landelijk niveau maakt het niet mogelijk om te reflecteren op het voorschrijfgedrag
van medisch specialisten en dit te vergelijken met collega’s in andere ziekenhuizen.
Dit terwijl het aandeel van medisch specialisten in de totale hoeveelheid voorgeschreven
opioïden in de loop der jaren is toegenomen.

Om meer kennis te krijgen over de omvang en de redenen van het voorschrijven van opioïden
en andere pijnstillende geneesmiddelen in de tweede lijn (tijdens ziekenhuisopnames,
maar ook bij ontslag of bij bezoek van een polikliniek) is dit najaar een project
gestart. De resultaten worden gebruikt voor de ontwikkeling van aanbevelingen of richtlijnen
bij het voorschrijven van opioïden. In het project worden niet alleen data verzameld,
maar wordt ook een stimuleringstraject ingezet om te komen tot een bewuster inzetten
van opioïden in de tweede lijn.

We zijn er nog niet...

De taakgroep Gepast Gebruik van Opioïden is ingesteld voor een periode van drie jaar
(2019–2021). Er is veel bereikt en veel in gang gezet. Gedragsverandering is een traject
van lange adem waarbij blijvende aandacht voor het onderwerp nodig is om de bereikte
effecten te behouden en verder te vergroten. We hebben gezien dat het voortdurend
vragen van aandacht voor het thema leidt tot een verhoogd bewustzijn bij het publiek.

In deze coronatijd dreigt de aandacht hiervoor echter te verslappen. Zorgverleners
hebben immers allerlei andere zaken aan hun hoofd. Tegelijkertijd is dit een tijd
waarin mensen vaker thuis verblijven en het verslavingsrisico bij gebruikers ongezien
kan blijven. Hierdoor kan het problematisch gebruik groeien.

Ik heb de taakgroep gevraagd het werk ook voor 2022 te blijven voortzetten.

Het vragen van maatschappelijke aandacht voor het onderwerp blijft ook in het nieuwe
jaar nodig. Daarnaast zal de taakgroep meer gaan inzoomen op de regio’s. Regio’s die
minder goed scoren op het verantwoord voorschrijven van opioïden worden actief benaderd
voor deelname aan verbetertrajecten. De inspanningen om de ziekenhuizen te ondersteunen
bij het verantwoord voorschijven wordt in 2022 verder uitgebreid.

Met deze opgave moet de taakgroep ervoor zorgen dat de aandacht voor het veilig gebruik
van opioïden ook na 2021 op de agenda blijft staan van zorgverleners en patiënten.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, P. Blokhuis