Brief regering : Onderzoek voedselveiligheidsincident Listeria 2019

Nr. 579
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 12 november 2021

Op 2 september jongstleden heeft RTL Nieuws aandacht besteed aan een uitbraak van
Listeria monocytogenes (hierna: Listeria) veroorzaakt door producten van vleeswarensnijderij Offerman die
van 2017 tot in 2019 heeft plaatsgevonden. Naar aanleiding hiervan zijn tijdens het
mondelinge vragenuur op 7 september jongstleden aan de Minister van VWS vragen gesteld
over het toezicht door de NVWA op de naleving van de voedselveiligheidsvoorschriften
bij dit bedrijf (Handelingen II 2020/21, nr. 102, item 4).

In deze brief informeer ik u mede namens de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit
over het onderzoek dat de NVWA heeft gedaan naar haar eigen handelen in de afgelopen
jaren bij het toezicht op dit bedrijf, zoals toegezegd tijdens het mondelinge vragenuur.

Ik betreur het zeer dat door consumptie van producten van deze vleeswarensnijderij
Listeria-infecties zijn veroorzaakt. Deze dienen door goede beheersing van de voedselveiligheid
door het betreffende bedrijf zoveel mogelijk te worden voorkomen. De Listeriabacterie
leidt bij gezonde mensen met een normale afweer in het algemeen niet tot ernstige
klachten. Maar in incidentele gevallen, vooral bij risicogroepen, kan deze bacterie
leiden tot (ernstige) verschijnselen, zoals maag-/darmproblemen, bloedvergiftiging,
hersenvliesontsteking en miskramen. Het ernstige ziektebeeld komt gelukkig relatief
weinig voor. Van de geschatte 600.000 ziektegevallen door voedsel jaarlijks, zijn
er in Nederland enkele tientallen ernstige ziektegevallen vanwege Listeria-infecties
en overlijden incidenteel mensen aan deze infectie.

Over de afhandeling van dit incident is uw Kamer eerder geïnformeerd op 4 oktober
2019 en 5 december 20191. Het betrof een incident waarbij met behulp van de destijds nieuwe zogenoemde Whole Genome Sequencing-techniek (WGS) de bron van een voedselinfectie kon worden opgespoord. De WGS-techniek
maakt het mogelijk om «met terugwerkende kracht» een koppeling te maken tussen gevonden
bacteriën in voedsel en gevonden bacteriën in mensen. Dit stelt de NVWA in staat om
gerichte bronopsporing uit te voeren en ervoor te zorgen dat het betrokken bedrijf
maatregelen neemt om verdere besmettingen te voorkomen. Met deze techniek kan vaker
dan voorheen de bron van besmettingen worden gevonden. Het gebruik van de WGS-techniek
is een uitstekend aanvullend instrument voor de beheersing van de voedselveiligheid.
Zo werd in 2019 via de koppeling van data van ziektegevallen die het RIVM registreert,
en de uitslagen van de monsternames door de NVWA die worden gedaan bij bedrijven,
een link gevonden met het betrokken bedrijf en de ziekte- en sterfgevallen in de jaren
ervoor.

De NVWA heeft haar werkwijze voor wat betreft het toezicht bij dit bedrijf onderzocht
om antwoord te geven aan de volgende vragen:

1. Paste de herprioritering van de herinspectie bij de vleeswarensnijderij binnen het
toen geldende interventiebeleid van de NVWA? Wat was de reden voor de herprioritering?
Hoe relateert de in de media aangehaalde uitspraak van een inspecteur, dat inzake
Offerman de realiteit hem heeft ingehaald, aan deze casus?

2. Had de NVWA destijds meer kunnen doen opdat er later geen slachtoffers te betreuren
waren geweest?

In het bijgevoegde rapport zijn de bevindingen weergegeven2. Op basis van dit onderzoek concludeer ik dat de NVWA vanaf eind 2016 bij de vleeswarensnijderij
heeft ingegrepen en het bedrijf heeft aangespoord om de beheersing van Listeria in
het bedrijf te verbeteren. Het bedrijf diende daartoe houdbaarheidsstudies op orde
te brengen. Deze houdbaarheidsstudies zijn nodig, zodat het bedrijf kan aantonen dat
Listeria binnen de op de verpakking aangegeven houdbaarheidstermijn niet kan uitgroeien
boven de wettelijke norm. Alhoewel het bedrijf deze studies langere tijd niet op orde
had en het bedrijf daarom de afzonderlijke batches diende te onderzoeken op Listeria,
is op basis van de bevindingen toen niet beoordeeld dat sprake was van risicovolle
situaties waardoor consumenten ziek zouden kunnen worden van de producten van dit
bedrijf. Uitzondering hierop waren de patés. De NVWA heeft geëist dat de houdbaarheidstermijn
van de patés werd teruggebracht naar een beperkt aantal dagen. De vleeswarensnijderij
heeft toen besloten om de patés uit het assortiment te halen.

De uitspraak van de inspecteur dat de realiteit hem had ingehaald ging over het feit
dat een geplande systeemaudit voor het najaar van 2019 (= een controle waarbij de
algemene voedselveiligheidsaanpak binnen het bedrijf wordt gecontroleerd), werd ingehaald
door de actualiteit. Het onderzoek bij de vleeswarensnijderij naar aanleiding van
de link met zieken werd namelijk ingezet voordat de audit uitgevoerd was.

Uit het onderzoek van de NVWA blijkt dat vanwege andere prioriteiten, zoals de fipronilcrisis,
een tweede herinspectie in 2017 niet is uitgevoerd conform het toen geldende interventiebeleid.
Wel was er regelmatig contact tussen de NVWA en het bedrijf om de houdbaarheidsstudies
en beheersing van Listeria op orde te krijgen.

De vraag of de Listeriabesmetting bij het bedrijf eerder aan het licht was gekomen
als de tweede herinspectie eerder was uitgevoerd, is niet te beantwoorden. Het onderzoek
wijst uit dat ook als de herinspectie eerder was uitgevoerd en/of het bedrijf de houdbaarheidsstudies
eerder op orde had gehad, niet kan worden gesteld dat hiermee de ziektegevallen hadden
kunnen worden voorkomen.

Monsternames lieten zien dat de hoeveelheid Listeria in de producten niet aantoonbaar
boven de norm was. Pas bij het brononderzoek in het bedrijf in 2019, bleek dat de
bacterie zich had genesteld in de productieruimtes in grotere aantallen dan verwacht
op basis van eerdere monsternames bij producten. Ook een goede houdbaarheidsstudie
zou in dit geval het risico op uitgroei niet goed hebben voorspeld, aldus de NVWA.

De NVWA constateert dat zij bij het betrokken bedrijf in de jaren voorafgaand aan
het incident in 2019 heeft ingegrepen volgens het toen geldende interventiebeleid,
maar dat de tweede herinspectie in 2017 niet is uitgevoerd. Bij niet voldoen aan de
voedselveiligheidswetgeving moet door de NVWA worden ingegrepen totdat de situatie
op orde is. Alhoewel er veelvuldig contact was over het op orde brengen van de houdbaarheidstesten,
had de tweede herinspectie destijds moeten plaatsvinden.

De NVWA heeft daarom de procedures voor het uitvoeren van herinspecties aangepast
en handelt herinspecties af met een hogere prioriteit en conform het vastgestelde
interventiebeleid.

De beheersing van de voedselveiligheid door goede hygiëne en schoonmaak- procedures
is essentieel om besmettingen via de productielijnen te voorkomen. De NVWA kijkt sindsdien
in vergelijkbare situaties intensiever naar de schoonmaakprocedures.

De Europese wetgeving voor Listeria, en de daarbij behorende richtsnoeren voor de
vaststelling van de houdbaarheidsstudies, worden voortdurend getoetst op effectiviteit
en proportionaliteit. Kennis en ervaring uit de praktijk van de NVWA en de bedrijven
zijn informatiebronnen die wordt ingebracht om de Europese regelgeving verder te optimaliseren.
Zo zijn recent de Europese technische richtsnoeren voor de houdbaarheidsstudies in
kant-en-klare producten met betrekking tot Listeria aangepast.

Ook is het belangrijk dat het Voedingscentrum consumenten goed blijft voorlichten
over de veiligheid van voedsel en handelingsperspectief biedt voor de consument, in
het bijzonder de voorlichting over bepaalde pathogenen zoals Listeria voor gevoelige
doelgroepen.

Ten slotte

Het is een goede ontwikkeling dat de inzet van de WGS-techniek bijdraagt aan een snellere
bronopsporing en zo ook ziektegevallen worden voorkomen. Met behulp van deze techniek
en door strak toezicht van de NVWA, biedt dit het vertrouwen dat in de toekomst voedselveiligheid
steeds beter blijft geborgd. We moeten ons echter realiseren dat voedselveiligheidsrisico’s
blijven bestaan. Die zijn ook met deze techniek, goede naleving en toezicht niet helemaal
weg te nemen.

Ik vind het uiteraard zeer spijtig dat bij dit incident slachtoffers waren te betreuren.
Het is en blijft van belang dat de beheersing van de microbiologische voedselveiligheid
bij de bedrijven op een hoog niveau is door goede schoonmaak, monstername en zo spoedig
mogelijk ingrijpen zodra een overschrijding van een norm wordt geconstateerd. De NVWA
ziet hierop toe.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis