Brief regering : Reactie op verzoek commissie inzake de initiatiefnota van het lid Van den Berg over “Mondzorg: een goed begin is het halve werk”

Nr. 3 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 oktober 2021

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft mij verzocht om een
reactie op de initiatiefnota «Een goed begin is het halve werk» van het CDA1. Met deze brief voldoe ik aan dit verzoek.

Mondzorg is een belangrijk en integraal onderdeel van de (volks)gezondheid. Ik waardeer
het dat uw Kamer hier aandacht voor heeft. In haar initiatiefnota doet het lid Van
den Berg vijf voorstellen omtrent het mondzorg beleid. In deze brief zal ik daar achtereenvolgens
op in gaan. Bovendien informeer ik u in deze brief over de voortgang van het experiment
geregistreerd-mondhygiënist. Voor nadere informatie en een algemeen overzicht omtrent
de mondzorg, verwijs ik graag naar mijn recente stand van zakenbrief mondzorg, die
ik op 25 juni 20212 aan uw Kamer heb verzonden.

Voorstel 1: Meer onderzoek naar belang van goede mondzorg waardoor de kennis en bewustwording
groter wordt.

Ik ben het met het lid Van den Berg eens dat voldoende kennis en bewustzijn over (het
belang van) mondgezondheid belangrijk is. Daarom ben ik, zoals ik in mijn laatste
brief over mondzorg3 heb aangegeven, bezig om een monitor mondgezondheid op te zetten. Het doel van deze
monitor is om de witte vlek ten aanzien van kennis over de mondgezondheid in Nederland
op te vullen. Risico- en aandachtsgroepen (onder andere jeugd, ouderen, mensen met
comorbiditeiten of mensen die de tandarts niet bezoeken) kunnen in deze monitor worden
uitgelicht en afzonderlijk worden beoordeeld.

Ten aanzien van onderzoek naar de relatie tussen mondgezondheid en algehele gezondheid
is de sector volop in ontwikkeling. Verschillende kennisinstituten, tandheelkundige
faculteiten en wetenschappelijke verenigingen werken aan het vergroten van deze kennis.
Om die reden zie ik nu geen noodzaak om extra initiatieven vanuit de overheid op te
starten. Hierna zal ik een toelichting geven van huidige stand van zaken op gebied
van kennisontwikkeling over de relatie tussen mondgezondheid, algehele gezondheid
en bepaalde aandoeningen.

Het is bekend dat een slechte mondgezondheid invloed heeft op het vermogen om te eten
en te praten, evenals het uiterlijk. Ontstekingen in de mond kunnen zorgen voor pijn,
wat op zijn beurt tot gevolg kan hebben dat iemand minder eet (met alle gevolgen van
dien). Een slechte adem of onverzorgd gebit kunnen sociale interacties in de weg staan.
Ook zijn er (wereldwijd) aanwijzingen dat een ongezonde mond effect heeft op de werksfeer4.

Hoewel er associaties bekend zijn tussen mondgezondheid en aandoeningen zoals diabetes,
hart- en vaatziekten en longaandoeningen, is een causaal verband moeilijk vast te
stellen. Veel risicofactoren liggen ten grondslag aan zowel de voorgenoemde aandoeningen
als mondaandoeningen, zoals roken, ongezond eetgedrag en alcoholgebruik. Toch wordt
er door verschillende partijen al veel gedaan om de relatie tussen mondzorg en algehele
gezondheid nader te onderzoeken en op de kaart te zetten. Naar aanleiding van uw voorstel
heb ik mij laten informeren over de lopende onderzoeken en initiatieven. Van verschillende
tandheelkundige faculteiten heb ik begrepen dat er onderzoeken gaande zijn over de
relatie tussen mondgezondheid en verschillende aandoeningen5. Daarnaast heeft de Federatie Tandheelkundig Wetenschappelijke Verenigingen (FTWV)
een korte inventarisatie vervaardigd, welke ik in bijlage 16 heb opgenomen. Dit overzicht is een compilatie van de bekende literatuur en derhalve
niet alomvattend. Uit het overzicht is echter op te maken dat er een veelheid aan
onderzoek gaande is.

Tot slot werkt de stichting De Mond Niet Vergeten! momenteel aan een publiekscampagne om het belang van een gezonde mond en dagelijkse
mondverzorging voor thuiswonende (kwetsbare) ouderen onder de aandacht te brengen.
Zoals reeds toegezegd, zal ik uw Kamer na afronding over de opbrengsten van deze campagne
informeren.

Voorstel 2: Structurele afspraken met zorgverzekeraars over voorlichting aan kinderen
en ouders over gratis mondzorg voor kinderen tot 18 jaar.

Zoals eerder in de brief over mondzorg voor de jeugd7 aangegeven en het lid Van den Berg nu terecht in de initiatiefnota benoemt, zijn
de redenen voor het niet bezoeken van de tandarts divers. Ik ben van mening dat maatwerk
en regionale initiatieven het meeste bijdragen aan het verbeteren van de mondzorg
voor de jeugd. Ik juich de praktijkvoorbeelden die in de initiatiefnota worden benoemd,
dan ook van harte toe.

Naar aanleiding van dit voorstel, heb ik aan zorgverzekeraars gevraagd welke initiatieven
bij zorgverzekeraars lopen en recent zijn uitgevoerd op het gebied van het informeren
van kinderen en hun ouders. Een inventarisatie hiervan heb ik opgenomen in bijlage 28. Zoals uit deze inventarisatie valt te lezen, hebben zorgverzekeraars de handschoen
zelf opgepakt en zijn er regionale verschillen zichtbaar.

Naast het informeren van jeugdigen en kinderen, zijn zorgverzekeraars met partijen
in gesprek om andere manieren van ondersteuning voor de jeugd te verkennen en preventie
te verbeteren. Dit gebeurt bijvoorbeeld door het uitwerken van een andere manier van
bekostiging van mondzorg voor de jeugd, of intensivering van samenwerking met verschillende
partijen. In mijn beantwoording van het derde voorstel uit de initiatiefnota ga ik
nader in op deze samenwerking met verschillende partijen.

Tot slot wil ik nog eens benadrukken dat mondzorg voor de jeugd niet «gratis» is.
Ik vind het van groot belang om kinderen een goede start te geven op het gebied van
mondgezondheid. Om die reden is mondzorg voor de jeugd onderdeel van het basisverzekerde
pakket en geldt er geen eigen bijdrage. Gemaakte kosten worden gedekt door de zorgverzekeraar
die hiervoor een rijksbijdrage ontvangt.

Voorstel 3: Specifieke aandacht voor mondzorg bij kinderen door gemeenten bij kinderdagverblijven,
scholen en CJG’s (Centra voor Jeugd en Gezin).

Zoals ik hiervoor aangaf, vind ik het van wezenlijk belang dat alle kinderen een goede
start op het gebied van mondgezondheid krijgen. Dit kan via verschillende wegen.

Het regelmatig bezoeken van een mondzorgverlener draagt bij aan goede mondgezondheid.
Naast (preventieve) behandelingen wordt hier aandacht besteed aan een goede (dagelijkse)
mondverzorging door het delen van informatie en aanleren van vaardigheden. Bijvoorbeeld
door het geven van poetsinstructies.

Ook op andere manieren kan de kennis en bewustwording van het belang van een gezonde
mond bij kinderen en hun ouders worden vergroot. Bijvoorbeeld door specifieke aandacht
aan mondzorg te besteden door gemeenten bij kinderdagverblijven, peuterspeelzalen,
scholen en door Jeugdgezondheidszorg (JGZ)-organisaties, waaronder het CJG. Een van
de onderdelen van het wettelijke takenpakket van de JGZ is aandacht voor de mond.
Gemeenten zijn volgens de Wet publieke gezondheid verantwoordelijk voor het laten
uitvoeren van de JGZ. In het Besluit publieke gezondheid staat op hoofdlijnen beschreven
waaruit het basistakenpakket voor de JGZ bestaat. Uit artikel 6 van dit Besluit volgt
dat voorlichting, advies, instructie en begeleiding aan jeugdigen tot 14 jaar gegeven
moet worden over gebit en gebitsverzorging, ter ondersteuning van hun ouders9.

In praktijk komt dat op het volgende neer:

De JGZ-uitvoerders informeren ouders dat kinderen vanaf jonge leeftijd al naar de
tandarts moeten/kunnen.

• Ook geven zij uitleg over een gezonde leefstijl ten behoeve van suiker, rook- en drinkgedrag,
en de effecten van fles- en speengebruik. Zoals ik eerder in deze brief al aangaf,
zijn dit universele risicofactoren die ook effect hebben op de mondgezondheid.

• Ook hebben zij een signaalfunctie, mochten er bepaalde (aangeboren) afwijkingen in
de mond voorkomen.

• Om professionals te ondersteunen bestaat een handleiding mondgezondheid10. Bovendien heeft het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) onlangs een geaccrediteerde
E-learning over mondzorg uitgebracht.

Het is belangrijk om te beseffen dat de mond een van de vele onderdelen is waar de
jeugdarts aandacht aan besteedt. De inzet van de JGZ, moet dus worden bezien in het
grotere geheel van hulpverleners die bij kunnen dragen aan mondgezondheid.

Zoals ik eerder aangaf, organiseert het Zorginstituut een Ronde Tafel Mondzorg Jeugd11. In dit traject komen partijen bij elkaar om te bespreken hoe de mondgezondheid van
de jeugd verbeterd kan worden. Dit doen zij onder de noemer van het actieplan «Op
weg naar een mondgezonde generatie». Zij houden zich onder andere bezig met de vraag
hoe groepen kinderen met een hoog risico op een slechte mondgezondheid beter benaderd
kunnen worden. In dit traject zijn partijen zoals de Nederlandse Vereniging van Instellingen
voor Jeugdtandverzorging (NVIJ), Jeugdartsen Nederland (AJN), Nederlandse Vereniging
voor Kindertandheelkunde (NVvK) en verschillende Gemeentelijke Gezondheidsdiensten
(GGD’en) aangesloten.

Ondanks bovenstaande routes, blijft het een actueel vraagstuk hoe kinderen uit bepaalde
groepen beter kunnen worden bereikt. De grootste winst is mijns inziens te bereiken
via maatwerk en regionale of lokale oplossingen. Op verschillende plekken in het land
zijn mooie initiatieven die zich richten op de verbinding tussen partijen die betrokken
zijn bij het kind. Een voorbeeld hiervan is de pilot BrushHour in de regio Amsterdam
Bijlmer. Dit is een samenwerking tussen de zorgverzekeraar, GGD, zorgaanbieders en
scholen. Met dit initiatief worden kinderen in achterstandswijken gestimuleerd om
naar de tandarts te gaan door het geven van poetslessen op middelbare scholen, gezonde
gewoonten aan te leren en kinderen tot aan de tandartspraktijk te begeleiden12. Daarnaast wordt momenteel een pilot uitgevoerd in de regio van Tilburg. In deze
pilot werken mondzorgcoaches (mondhygiënisten en preventie-assistenten) op het consultatiebureau
om ouders van jonge kinderen te begeleiden in het aanleren van goede zelfzorg, gezond
eetgedrag en regelmatig tandartsbezoek13.

Verder heeft het Ivoren Kruis het onderwijsproject «Hou je mond gezond!», waarbij
met behulp van vrijwillige mondzorgprofessionals poetslessen in schoolklassen worden
verzorgd14. Het is mooi om te zien hoe zorgaanbieders, zorgverzekeraars en andere betrokkenen
in de regio elkaar weten te vinden en op eigen initiatief actie ondernemen.

Voorstel 4: Verruim op korte termijn het aantal opleidingsplaatsen tandheelkunde en
kijk daarbij in het bijzonder om de regionale «witte vlekken» op te lossen.

De opleiding tandheelkunde valt onder de zogeheten initiële opleidingen. Dit betekent
dat het Ministerie van Onderwijs Cultuur en Wetenschap verantwoordelijk is voor de
capaciteit en bekostiging. Zoals de Minister van OCW in haar beantwoording van schriftelijke
vragen op 13 september jl. aangeeft15, is voor een uitbreiding van de opleidingscapaciteit met 100 plaatsen een structureel
bedrag van € 26,3 mln nodig. Op de begroting van OCW is geen dekking voor dit bedrag
gevonden. De beslissing over een uitbreiding van het aantal plaatsen laat zij aan
een nieuw Kabinet.

Ik vind het belangrijk dat mondzorg nu en in de toekomst voor ieder toegankelijk is.
In 2020 ben ik daarom gestart met het experiment geregistreerd-mondhygiënist. Dit
experiment heeft als doel om te verkennen of taakherschikking leidt tot doelmatigere
inzet van geregistreerd-mondhygiënisten en tandartsen, waarbij de kwaliteit voor de
patiënt niet in het geding is. Zoals op 27 november 2018 aan uw Kamer werd toegezegd16 informeer ik u hierbij tussentijds over de voortgang van het experiment geregistreerd-mondhygiënist.
Het experiment is op 1 juli 2020 van start gegaan. Sinds die datum mogen mondhygiënisten
die als geregistreerd- mondhygiënist staan ingeschreven in het tijdelijk register
van het CIBG gedurende de periode van het experiment van maximaal vijf jaar bepaalde
voorbehouden handelingen verrichten. Het eerste jaar van het experiment is geëvalueerd
door het Maastricht UMC, u treft de rapportage in bijlage 317. Dit is de eerste van drie nametingen ten behoeve van het evaluatieonderzoek. Deze
zullen uiteindelijk worden gevolgd door een definitieve eindrapportage eind 2023.

Naast taakherschikking van mondhygiënisten, kan ook de inzet van preventie-assistenten
in de praktijk bijdragen aan een betere verdeling van werkzaamheden. Door verschuivingen
in takenpakket, zonder af te doen aan de kwaliteit van zorg, kan doelmatige inzet
van professionals optimaal worden georganiseerd. Bovendien worden professionals in
de kern van hun kracht gezet, wat kan bijdragen aan het werkplezier.

Voorstel 5: Het aantrekkelijker maken voor tandartsen om zich in een zwakke regio
te vestigen zoals Zeeland, Zuid-Holland Zuid, West-Brabant, Limburg, Friesland en
Overijssel.

Zoals ik in mijn eerdere brief heb aangegeven, zijn er op dit moment geen signalen
dat de tandarts niet bereikbaar is. Wel heb ik signalen ontvangen over zorgen van
toekomstige rurale tekorten, bijvoorbeeld in Zuid-Limburg, Zeeland, Drenthe of Friesland.
Hierop vooruitlopend heb ik advies aan het Capaciteitsorgaan gevraagd om meer inzicht
te genereren over regio specifieke ontwikkelingen. Het Capaciteitsorgaan zal in zijn
volgende raming in 2022 ook de regionale spreiding van tandartsen en van tandartsbezoek
in kaart brengen.

Ik vind het van groot belang dat mondzorg voor iedereen bereikbaar is. Hier zijn dan
ook regels over. Voor de mondzorg is het volgende vastgelegd in de beleidsregel toezichtkader
zorgplicht zorgverzekeraars Zvw18:

• 10.1.a De aanbieder van mondzorg moet binnen een reistijd van niet meer dan 45 minuten
bereikbaar zijn voor burgers. 80% van de burgers moet binnen 30 minuten een aanbieder
van mondzorg kunnen bereiken.

• 10.1.b De toegangstijd tot mondzorg bedraagt voor burgers maximaal 3 weken.

• 10.1.c De wachttijd op behandeling in geval van mondzorg bedraagt voor burgers maximaal
3 weken.

In eerste instantie is het aan de zorgverzekeraar in de desbetreffende regio om in
het kader van haar zorgplicht na te gaan of wordt voldaan aan deze omschrijving. Mocht
de toegankelijkheid (in de zin van voorgenoemde bereikbaarheidsnormen) in het geding
zijn, dan dienen zorgverzekeraars en betrokken zorgaanbieders in de regio samen te
zoeken naar een oplossing. De Nederlandse Zorgautoriteit ziet hier als toezichthouder
op toe.

Tot slot:

Middels deze brief wil ik recht te doen aan de vele (lokale en regionale) initiatieven
vanuit het veld. Maatwerk en kleinschalige samenwerkingsverbanden zijn mijns inziens
de meest vruchtbare formules om de zorg voor de mond verder te brengen. Regionale
initiatieven die inspelen op de specifieke behoefte moedig ik dan ook van harte aan.
Nieuwe landelijke beleidsvorming is aan het toekomstige kabinet.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge