Brief regering : Vijfde voortgangsrapportage veiligheid Schiphol

Nr. 412
BRIEF VAN DE MINISTER VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 16 juni 2021

Sinds het verschijnen van de vorige voortgangsrapportage is zowel door de sectorpartijen
als het ministerie verder gewerkt aan de implementatie van de aanbevelingen van de
Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV). Op 13 december 20181, 10 juli 20192, 7 februari 20203 en 5 november 20204 heeft u de vorige voortgangsrapportages ontvangen. Bijgevoegd treft u de vijfde voortgangsrapportage
aan. Hierin ga ik in op de ontwikkelingen sinds de vorige voortgangsrapportage.

Zoals beschreven in de Kamerbrief van 9 maart 20215 wordt in deze voortgangsrapportage ingegaan op de verdere voortgang van de opvolging
van de adviezen van de OVV. Er breekt een nieuwe fase aan waarin het rapporteren over
ontwikkelingen en trends relevanter is dan het rapporteren over ingevoerde maatregelen.
Allerlei grote en kleine maatregelen die bijdragen aan de opvolging van de aanbevelingen
van de OVV zijn inmiddels ingevoerd, waardoor deze niet meer elk half jaar aan de
orde zijn. Daarnaast komt er met instrumenten als de Staat van Schiphol en de nieuwe
Systeemmonitor luchtvaartveiligheid steeds meer zicht op de ontwikkeling van de veiligheid.
Deze jaarlijkse producten dragen bij aan het in stand houden van het hoge veiligheidsniveau
en het nemen van gerichte maatregelen om de veiligheid verder te verbeteren.

Om een beeld te krijgen van de opvolging van de OVV-aanbevelingen is eind 2019 een
eerste evaluatie uitgevoerd door KWINK groep en To70. Die evaluatie heb ik u in maart
vorig jaar toegestuurd. Aangezien de onderzoekers concludeerden dat nog niet alle
aanbevelingen volledig waren opgevolgd, heb ik toegezegd in 2021 een nieuwe evaluatie
uit te laten voren. Inmiddels is gestart met de aanbesteding voor het evaluatierapport.
De verwachting is dat, wanneer de evaluatie dit kalenderjaar wordt uitgevoerd, de
resultaten begin 2022 met uw Kamer gedeeld kunnen worden.

Uitvoering Nederlands luchtvaartveiligheidsprogramma

Op 21 februari 2020 heb ik u het Nederlands luchtvaartveiligheidsprogramma (NLVP)
2020–2024 aangeboden.6 In EU-verordening 2018/1139 is vastgelegd dat de EU-lidstaten een nationaal programma
voor de luchtvaartveiligheid moeten opstellen en onderhouden conform de internationale
standaarden en aanbevolen werkwijzen van ICAO. Ook is Nederland verplicht om een actieplan
op te stellen. Met het NLVP en het Nederlands Actieplan voor Luchtvaartveiligheid
geven we invulling aan deze internationale verplichtingen.

Het NLVP beschrijft hoe de veiligheid met de internationaal voorgeschreven proactieve
aanpak is geborgd in samenhang tussen beleid, toezicht en de luchtvaartorganisaties.
Het nationale veiligheidsdoel is het continu verbeteren van luchtvaartveiligheid door
het kennen van de grootste nationale risico’s en deze te beheersen tot een acceptabel
niveau. Een belangrijke vernieuwing in het beleid is het eens per twee jaar uitvoeren
van een Nationale Veiligheidsanalyse (NVA). Voor het uitvoeren van deze analyse heb
ik een methodiek laten ontwikkelen die is vastgelegd in de bijgevoegde handleiding7.

Op basis van de internationale vereisten worden op verschillende niveaus activiteiten
uitgevoerd om veiligheidsrisico’s in de luchtvaart te beheersen. De NVA richt zich
op de risico’s die van nationaal belang zijn en een samenwerking tussen luchtvaartorganisaties
en/of overheden vereisen. De NVA is een aanvulling op de analyses die de sector uitvoert
op organisatieniveau, het Integral Safety Management System (ISMS) voor de gezamenlijke
risico’s van de activiteiten op Schiphol. De uitkomsten van de NVA gebruik ik mede
om het Nederlandse belang in te brengen in de Europese analyses (EASA) en mondiale
analyses (ICAO).

In de tweede helft van dit jaar laat ik de NVA voor het eerst uitvoeren. De opdracht
heb ik daarvoor verleend. Het resultaat van de NVA is een overzicht van de belangrijkste
nationale risico’s voor de domeinen commerciële luchtvaart, kleine luchtvaart en onbemande
luchtvaart.

Daarnaast volgen uit de NVA maatregelen om de risico’s te beheersen. Dit zijn belangrijke
bouwstenen voor het Nederlands actieplan voor luchtvaartveiligheid.

Acties kunnen zich bijvoorbeeld richten op een aanpassing van de regelgeving, op het
uitvoeren van veiligheidspromotieactiviteiten of gericht zijn op toezicht. Ik verwacht
uw Kamer in 2022 dit actieplan te kunnen aanbieden.

Systeemmonitor luchtvaartveiligheid

Nederland zet in op een volledige compliance met de internationale standaarden en
heeft de ambitie om voortdurende tot de best presterende landen ter wereld te behoren.
Veiligheid ontstaat niet vanzelf. Een hoog veiligheidsniveau vraagt om een georkestreerde
inspanning, nationaal en internationaal, van overheden en sectorpartijen. Vanuit mijn
eindverantwoordelijkheid voor de veiligheid van het vliegverkeer heb ik de Systeemmonitor
luchtvaartveiligheid laten ontwikkelen.8 Dit geeft mede invulling aan aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid
(OVV) in het rapport «Veiligheid vliegverkeer Schiphol».9 Het functioneren van het veiligheidssysteem van de overheid (regelgeving en kaders,
toelating en toezicht en reflectie), het veiligheidssysteem van de sectorpartijen
(inrichting (vlieg)operatie) en de onderlinge samenwerking staat hierbij centraal.

De systeemmonitor is internationaal gezien uniek en vooruitstrevend. Het bijgevoegde
rapport beschrijft voor de eerste keer het functioneren van het veiligheidssysteem
voor peildatum 1 januari 202110. Dit levert een eerste beeld op van hoe het veiligheidssysteem functioneert. De aanname
is dat een goed functionerend veiligheidssysteem bijdraagt aan het in stand houden
en verder verhogen van het veiligheidsniveau. Tegelijkertijd is het niet zo dat de
operationele luchtvaartveiligheid direct bepaald wordt door de prestatie van één indicator.
In werkelijkheid betreft het een complex systeem met veel veiligheidswaarborgen.

Uit de systeemmonitor blijkt dat er ruimte is voor een verdere versterking van het
luchtvaartsysteem. Het is aan de verschillende betrokken actoren binnen het luchtvaartsysteem
om een nadere analyse uit te voeren en de aantoonbare implementatie van de internationale
kaders te verbeteren. Hieronder volgt voor de belangrijkste verbeterpunten een korte
nadere toelichting.

Het eerste thema dat uit de systeemmonitor naar voren is gekomen is dat Nederland
actiever kan bijdragen aan de totstandkoming van de internationale kaders vanuit de
internationale burgerluchtvaartorganisatie ICAO en het aantoonbaar effectief implementeren
van deze kaders. In dat kader werkt IenW op dit moment aan een verbetering van de
processen met betrekking tot de totstandkoming van (wijzigingen van) de internationale
kaders en de aantoonbare implementatie van deze kaders. Op deze wijze kan Nederland
meer invloed uitoefenen op de totstandkoming van deze kaders, zorgdragen voor een
goede aansluiting van de Nederlandse situatie en borgen dat de kaders aantoonbaar
zijn geïmplementeerd in het Nederlandse luchtvaartsysteem. Dit in aanvulling op de
Europese vertaling van de ICAO-kaders door EASA, waaraan Nederland reeds een actieve
bijdrage levert.

Uit de systeemmonitor blijkt ten tweede dat een aantoonbare versterking van de toezichthoudende
rol van de ILT op het terrein van luchtvaart wenselijk is op basis van de internationale
kaders. De ILT heeft een nieuwe versie van het kwaliteitsmanagementsysteem Luchtvaart
(KMS-LV) opgeleverd. Uit een onafhankelijk onderzoek van de Auditdienst Rijk blijkt
dat de ILT daarmee een belangrijke tussenstap heeft gezet11. Dit heeft zijn meerwaarde bewezen in de ISO-audit die in september 2020 positief
is verlopen. Deze aangepaste werkprocessen, compliant aan de internationale regelgeving,
moeten uiteindelijk hun doorwerking vinden in de praktijk. Uit de systeemmonitor blijkt
dat er ruimte voor verbetering is bij het adequaat invullen van de (beschrijving van
de) rollen en verantwoordelijkheden van ILT met betrekking tot het toezicht op de
luchtverkeersleiding en de luchtvaartmaatschappijen. Ook blijkt dat de kaders die
moeten zorgen voor het effectief uitvoeren van het toezicht op de luchtvaartsector
niet volledig waren geïmplementeerd. Dit betreft in het bijzonder de kwalificaties
van het technisch personeel van ILT. Uit de systeemmonitor blijkt tevens dat verbetering
mogelijk is van het effectief uitvoeren van analyses van voorvallen. Tot slot blijkt
dat verbetering mogelijk is in het oplossen van veiligheidsproblemen door ILT in het
bijzonder voor de luchthavens. Naar aanleiding van het OVV-rapport uit 2017 heb ik
daarom reeds extra capaciteit en middelen vrijgemaakt ter versterking van de ILT,
inclusief het Analyse bureau luchtvaartvoorvallen.12 Uit de systeemmonitor blijkt dat een verdere versterking noodzakelijk is.

Het derde thema dat uit de monitor naar voren komt is het beheersen van de integrale
veiligheidsrisico’s op Schiphol door de sector. Naar verwachting evalueert het ISMS
in 2022 opnieuw de geïdentificeerde risico’s. De roadmap veiligheidsverbetering Schiphol
bevat de maatregelen die de sector neemt om de integrale veiligheid op Schiphol te
verbeteren. De roadmap is een levend document waaraan periodiek maatregelen worden
toegevoegd. Uit de systeemmonitor blijkt dat nog niet voor alle geïdentificeerde risico’s
expliciet is aangeven welke maatregelen worden genomen.

Het vierde thema dat uit de systeemmonitor naar voren komt is de aantoonbare effectieve
implementatie van de internationale kaders voor het onderzoek naar luchtvaartongevallen
door de OVV. De grootste verdere verbetering is mogelijk in de beschrijving en gerelateerde
procedures van het trainings- en opleidingsprogramma van de onderzoekers bij de OVV.
Ik heb van de OVV begrepen dat de OVV dit aandachtspunt in beeld heeft en dat de OVV
momenteel werkt aan de afronding van de benodigde procedures.

Het voorliggende rapport betreft een momentopname. Ik ben voornemens om vanuit mijn
regierol de systeemmonitor jaarlijks aan uw Kamer aan te bieden. De jaarlijkse actualisatie
zal meer inzicht geven in de trends met betrekking tot het functioneren van het veiligheidssysteem.
De ambitie daarbij is om een continue aantoonbare verbetering te laten zien. Voor
die verbetering heb ik extra middelen beschikbaar gesteld voor de versterking van
de luchtvaartautoriteit die wordt gevormd door (onderdelen van) de directie Luchtvaart
van DGLM en de ILT. Voor de taken van ILT heb ik bij Voorjaarsnota € 5 mln beschikbaar
gesteld voor 2021 en € 6 mln voor 2022 (Kamerstuk 35 850 XII, nr. 1). Over de versterking van de taken van de directie Luchtvaart voor 2021 en 2022 informeer
ik u bij de Ontwerpbegroting 2022. Voor de jaren daarna zet ik mij eveneens in om
middelen vrij te maken voor versterking van de luchtvaartautoriteit, zowel voor de
ILT als voor de directie Luchtvaart. Ook hierover informeer ik u bij de Ontwerpbegroting
2022.

De Minister van Infrastructuur en Waterstaat,
C. van Nieuwenhuizen Wijbenga

Voortgangsrapportage OVV-aanbevelingen veiligheid Schiphol

In deze voortgangsrapportage is de stand van zaken weergegeven van de implementatie
van de aanbevelingen van de OVV in het rapport Veiligheid vliegverkeer Schiphol uit 2017. Net als in de voorgaande vier voortgangsrapportages wordt de voortgang
beschreven op de volgende aanbevelingen en onderwerpen.

1. Reductie van veiligheidsrisico’s door de sector (aanbeveling 1 t/m 3);

2. Samenwerking aan veiligheid binnen de sector (aanbeveling 4 t/m 6);

3. Eindverantwoordelijkheid Ministerie Infrastructuur en Waterstaat (aanbeveling 7 en
8).

1. Reductie veiligheidsrisico’s door de sector

Aanbeveling 1 tot en met 3

1. Ontwikkel een nieuw toekomstbestendig operationeel concept voor de afhandeling van
vliegverkeer op Schiphol, waardoor huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s worden
verminderd. Denk daarbij aan onderstaande maatregelen:

a. zorg voor vermindering van het aantal wisselingen van baancombinatie;

b. reduceer de complexiteit van de infrastructuur van de luchthaven.

2. Verminder huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s door onder andere onderstaande
maatregelen:

a. minimaliseer het aantal kruisingen van actieve start- en landingsbanen;

b. monitor en evalueer de afwijkingen van procedures en standaarden door verkeersleiders;

c. beoordeel de risico’s van een stapeling van veiligheidsrisico’s en bijbehorende mitigerende
maatregelen;

d. verminder structureel het aantal runway incursions.

3. Onderzoek vooraf en integraal wat de effecten van groei van het vliegverkeer zijn
op de veiligheid en neem maatregelen om die effecten structureel te beheersen.

In de luchtvaartsector is het verplicht om allerlei typen voorvallen te melden, ook
als er geen sprake is van een direct risico of gevaar voor de veiligheid. Als onderdeel
van een positieve veiligheidscultuur wordt personeel aangemoedigd om zoveel mogelijk
te melden. Dit leidt tot een groot aantal meldingen van voorvallen zonder groot risico.
In gebruiksjaar 2020 zijn er ongeveer 4.500 meldingen van voorvallen op Schiphol.
In verhouding tot het aantal vliegtuigbewegingen is dit vergelijkbaar met 2019.

Ook tijdens het verminderde vliegverkeer is de continue verbetering van de veiligheid
op Schiphol doorgegaan.

Eén van de aanbevelingen van de OVV ziet op het reduceren van het aantal runway incursions.
In de Staat van Schiphol wordt gerapporteerd over de trend met betrekking tot runway
incursions over de laatste jaren, daarmee ook voor gebruiksjaar 2020. In dat jaar
zijn er ondanks het lagere aantal vluchten 28 runway incursions gemeld. In de beantwoording
van Kamervragen13 over het hoge aantal runway incursions is aangegeven dat het grootste gedeelte van
de runway incursions te verklaren is doordat gedurende 25 minuten door 16 vliegtuigen
op de Zwanenburgbaan werd geland, terwijl deze nog niet vrijgegeven was. Dit incident
is nog in onderzoek bij de OVV en de sector (ISMS) heeft technische maatregelen genomen
om een dergelijk voorval in de toekomst te voorkomen. In de Staat van Schiphol14 is te zien dat, ondanks dit ene incident, de dalende trend in zowel aantallen als
ernst van runway incursions ook voor gebruiksjaar 2020 doorzet.

Een belangrijke maatregel om de complexiteit van de infrastructuur te verminderen
is de voltooiing van het dubbele taxibanenstelsel. In de vorige voortgangsrapportage
meldde ik dat de voltooiing van de dubbele taxibaan Quebec langer duurt dan oorspronkelijk
gepland. Inmiddels heeft de sector in verband met COVID-19 de investeringsportefeuille
opnieuw bezien en laten weten dat de aanleg van fase 1B, de finale aansluiting aan
de oostelijke zijde, opnieuw gepland wordt. Ik dring er bij de sector op aan om de
gevolgen hiervan inzichtelijk te maken en de planning niet verder te laten opschuiven
dan noodzakelijk. Tegelijkertijd ligt de aanleg van de dubbele taxibaan niet stil.
Fase 1A, waarmee de dubbele taxibaan aan de noordzijde wordt aangesloten, wordt naar
verwachting aan het einde van dit jaar opgeleverd. Op dit moment is de technische
wijziging van het Luchthavenindelingbesluit (LIB) bij uw Kamer in behandeling. Deze
wijziging moet ertoe leiden dat het viaduct over de A4 dat in aanbouw is, onderdeel
wordt van het luchthaventerrein en dus ook daadwerkelijk in gebruik genomen kan worden
door het vliegverkeer. In het schriftelijk overleg van 28 april jl. zijn ook vragen
gesteld over de wijziging van het LIB. De beantwoording van deze vragen zal voor het
Commissiedebat over luchtvaart op 24 juni worden toegestuurd.

2. Samenwerken aan veiligheid

Aanbeveling 4 tot en met 6

4. Stel een gezamenlijke visie op voor de veiligheid van Schiphol waarin expliciet te
realiseren veiligheidsdoelen met bijbehorende termijnen zijn opgenomen.

5. Zorg voor een Integraal Veiligheidsmanagementsysteem (IVMS) waaraan alle partijen
in het Veiligheidsplatform Schiphol zich committeren, met in ieder geval de volgende
onderdelen:

a. gezamenlijke aanpak van veiligheidsrisico’s met betrekking tot relaties en interacties
tussen de afzonderlijke partijen (interfaces);

b. gezamenlijke incidentonderzoeken en proactieve veiligheidsanalyses.

6. Zorg ervoor dat het Veiligheidsplatform Schiphol een formele status krijgt met doorzettingsmacht
waarbinnen operationele en strategische beslissingen over veiligheid op Schiphol kunnen
worden genomen.

Afgelopen najaar heeft de ILT een eerste audit uitgevoerd naar het functioneren van
het ISMS. Daarnaast is in dezelfde periode door Baines Simmons net zoals in 2019 een
evaluatie uitgevoerd naar het functioneren van het ISMS.15

In de Staat van Schiphol rapporteert de ILT op basis van de audit over het functioneren
van het ISMS en de voortgang van de roadmap. De werkwijze van het ISMS is vastgelegd
in het handboek van het Integral Safety Management System (ISMS). De praktische opzet
van het handboek lijkt volgens de ILT voldoende bruikbaar om met de huidige werkzaamheden
de beoogde resultaten te behalen. Ook constateert de ILT dat het ISMS als veiligheidsmanagementsysteem
in grote lijnen qua aanpak en in opzet naar behoren is vormgegeven en dat het voldoende
aannemelijk is dat het ISMS een inhoudelijke bijdrage levert aan het verbeteren van
de veiligheid op Schiphol.

Uit de werkwijze van het ISMS heeft de ILT afgeleid dat deze gericht is op het beheersen
van risico’s waarbij er aandacht is voor de oorzaken en gevolgen van risicovolle situaties.
De ILT ziet voor het ISMS mogelijkheden om de aanpak, zowel inhoudelijk als organisatorisch,
te verbeteren en daarmee de mate van realisatie van de doelen te verhogen

Het ISMS heeft kennisgenomen van de resultaten van de review van de ILT, en neemt
de adviezen hieruit ter harte. Met deze adviezen, en de audit-resultaten van de tweede
evaluatie van Baines Simmons, wordt het ISMS doorontwikkeld. Aandachtsgebieden daarin
zijn een verbeterd kader voor effectiviteitsbepaling van maatregelen en interne auditactiviteiten.

In de vorige voortgangsrapportage heb ik uw Kamer geïnformeerd over de evaluatie van
het in 2018 ondertekende convenant. Daarbij heb ik de definitieve evaluatie als bijlage
bij het rapport meegestuurd en toegezegd dat in 2021 het verwerken van de aanbevelingen
tot formele convenantteksten zal worden opgepakt. Inmiddels is met de sector gestart
met de verkenning voor het aanpassen van het convenant. Onderdeel van deze verkenning
is in elk geval het verder verbeteren van de werkrelatie tussen het ministerie en
de ISMS-partijen. Ik verwacht uw Kamer hier na de zomer nader over te kunnen informeren.

3. Eindverantwoordelijkheid

Aanbeveling 7 en 8

7. Vul de rol van eindverantwoordelijke voor de veiligheid van het vliegverkeer op en
rond Schiphol nader in door onder andere:

a. het opstellen van een helder controleerbaar criterium voor de veiligheid van het vliegverkeer
op en rond Schiphol, en het formuleren van een transparante werkwijze van hoe veiligheid
als randvoorwaarde wordt ingevuld;

b. de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol in zijn geheel in kaart te
brengen;

c. bij cruciale besluiten over (de groei van) Schiphol de gevolgen voor veiligheid in
de volle breedte te beoordelen;

d. handhaafbare normen en doelen voor veiligheid op en rond de luchthaven vast te stellen
en deze te gebruiken om de veiligheid permanent te verbeteren;

e. veiligheidsaspecten van het vliegverkeer actief te monitoren en regelmatig trendanalyses
uit te voeren;

f. de effectiviteit van het toezicht op het vliegverkeer op en rond Schiphol te vergroten
door meer menskracht en middelen in te zetten, door te investeren in de inhoudelijke
kennis van toezichthouders, door meer inhoudelijke inspecties te laten plaatsvinden
en door het functioneren van het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen te verbeteren;

g. de gezamenlijke strategische veiligheidsvisie van de LVNL, Schiphol Group en de luchtvaartmaatschappijen
te bewaken en zo nodig bij te sturen;

h. de organisatie en het functioneren van het Veiligheidsplatform Schiphol te bewaken
en zo nodig bij te sturen;

i. het externe veiligheidsbeleid ten behoeve van de omwonenden effectiever vorm te geven,
onder meer door een heldere en handhaafbare normering voor risico voor omwonenden
en bedrijven op te nemen.

8. Leg periodiek openbaar verantwoording af over de rol van eindverantwoordelijke voor
veiligheid op Schiphol.

Zoals in de Kamerbrief beschreven is de eerste systeemmonitor luchtvaartveiligheid
nu opgeleverd. Deze eerste editie van de systeemmonitor geeft, vanuit mijn rol als
eindverantwoordelijke voor de veiligheid, expliciet en transparant inzicht in hoe
het veiligheidssysteem functioneerde op 1 januari 2021. Het rapport is een nulmeting
en geeft inzicht in de mogelijkheden om het luchtvaartveiligheidssysteem verder te
verbeteren. Ik ben voornemens om de systeemmonitor jaarlijks te actualiseren en toe
te werken naar een monitor die het gehele Nederlandse luchtvaartsysteem beschrijft
(inclusief Caribisch Nederland). Ik neem de bevindingen uit de systeemmonitor mee
in de uitvoering van de nationale veiligheidsanalyse. Deze analyse draagt bij aan
het actief monitoren van de veiligheidsaspecten van het vliegverkeer en het uitvoeren
van trendanalyses.

Het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) is, zoals vermeld in de Staat van Schiphol,
onderdeel van de ILT. Het ABL ontvangt van organisaties en personen in de luchtvaart
meldingen over voorvallen waarbij de veiligheid in het geding kan zijn. Het gaat om
duizenden vooral verplichte meldingen per jaar. Sinds 2015 is er in Nederland een
nieuwe Europese verplichting voor het melden van voorvallen. Dit kan samen met de
toename van het aantal vliegtuigbewegingen bijdragen aan de stijging van het aantal
voorvalmeldingen. De partij die een voorval meldt, heeft de verantwoordelijkheid om
het voorval te onderzoeken om verbeteringen te kunnen doorvoeren. De ILT ziet toe
op de voortgang en kwaliteit van het onderzoek.

Het ABL analyseert de informatie in voorvalmeldingen om veiligheidsrisico’s te kunnen
signaleren. Het ABL deelt de informatie met de organisaties, de toezichthouder en
EASA. Het delen van de informatie is een belangrijke stimulans voor partijen en individuen
om voorvallen te melden en om maatregelen te nemen om de veiligheid te verbeteren.
ABL koppelt haar beeld over de kwaliteit van de meldingen en het meldgedrag terug
aan de sector.