Brief regering : Rapport Inspectie Veiligheid Defensie: ‘Veiligheid in de lucht. Onderzoek naar een zelfbeschieting van een F-16 boven de Vliehors’

Nr. 93 BRIEF VAN DE MINISTER VAN DEFENSIE EN VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 25 mei 2021

De Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) heeft onderzoek gedaan naar een F-16 die in
2019 is beschadigd bij een schietoefening met het boordkanon. De schietoefening vond
plaats op het defensieoefenterrein de Vliehors op Vlieland. Wij bieden u hierbij het
onderzoek van de IVD aan1.

Wij danken de IVD voor haar rapport en nemen de adviezen van de IVD ter harte.

Conclusies IVD

De IVD concludeert dat de schade aan de F-16 is veroorzaakt door het uiteenvallen
van een kogel van de afgevuurde oefenmunitie. Het onderzoek heeft geen aanwijzingen
opgeleverd dat de veiligheid van de vlieger en de functionarissen op de controletoren
van de Vliehors in het geding is geweest.

De IVD heeft de oorzaak van het uiteenvallen van de munitie niet eenduidig kunnen
vaststellen. De IVD geeft aan dat het uiteenvallen van de kogel mogelijk is veroorzaakt
door schade aan de patroon, die is ontstaan tijdens het laden of het transport in
de transportbanden van het Linkless Ammunition Loading System2 of de transportbanden in het vliegtuig.

Niet afgevuurde munitie werd in het verleden hergebruikt. Hierdoor konden niet verschoten
patronen meerdere malen worden geladen en ontladen. Dit zou mogelijk tot schade kunnen
hebben geleid aan de munitie. Eventuele inwendige schade kon bij de reguliere visuele
inspecties niet worden opgemerkt. Hoewel bij het onderzochte voorval nieuwe, niet
hergebruikte munitie werd gebruikt, heeft Defensie begin 2021 toch besloten eenmaal
geladen F-16 oefenmunitie waarvan een deel is verschoten, niet meer te hergebruiken.
Dit is besloten op basis van de uitkomsten van het onderzoek van de Nederlandse Organisatie
voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek (TNO) en het Koninklijk Nederlands
Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR). Dit onderzoek is na het voorval door Defensie
gestart. Dit is gebruikelijk bij dit soort voorvallen. De IVD heeft het besluit om
eenmaal geladen oefenmunitie niet meer te hergebruiken in haar rapport verwelkomd.

De IVD geeft in het rapport de volgende drie adviezen:

– de verplaatsing van de controletoren van de Vliehors naar buiten het doelengebied
te bespoedigen;

– het gebruik van standaardcommunicatie in de luchtvaart, zoals vastgelegd in het Luchtverkeersvoorschrift
van de Koninklijke Luchtmacht, te bevorderen;

– zeker te stellen dat defensieonderdelen consequent alle voorvallen centraal melden,
in overeenstemming met SG Aanwijzing 005 Melden Voorvallen.

Deze adviezen worden in de volgende paragrafen achtereenvolgens behandeld.

Controletoren Vliehors

De IVD adviseert de verplaatsing van de controletoren van de Vliehors naar buiten
het doelengebied, zoals eerder door een onderzoekscommissie van de Koninklijke Luchtmacht
was aanbevolen, te bespoedigen. De aanleiding voor de aanbeveling tot het verplaatsen
was een incident met een jachtvliegtuig in 2013 waarbij de controletoren onbedoeld
is geraakt tijdens schietoefeningen. Na onderzoek naar dit incident is eind 2014 een
aantal aanbevelingen gedaan, waaronder het verplaatsen van de controletoren. De Commandant
Luchtstrijdkrachten heeft de aanbevelingen overgenomen, waarbij hij een onderzoek
is gestart naar het toekomstbestendig maken van de Vliehors Range. Het verplaatsen
van de toren maakte hier onderdeel van uit. Op basis van dit onderzoek heeft Defensie
voor de veiligheid van medewerkers in de controletoren besloten om niet de controletoren,
maar de doelen en de aanvliegroute hiernaartoe te verplaatsen. Op deze manier verandert
de ligging van het doelengebied ten opzichte van de huidige controletoren. Daardoor
wordt het risico op beschieting van de toren verkleind. Hierna is de Koninklijke Luchtmacht
gestart met het project om de doelen en de aanvliegroute hiernaartoe te verplaatsen.

Voor een andere aanvliegroute moet een omgevingsvergunning verleend worden. Die is
door de Inspectie Transport & Leefomgeving (IL&T) afgegeven, maar daar is beroep op
aangetekend. Over dit beroep verwijzen wij naar de beantwoording op 10 maart 2021
van de vragen van het lid Van Dijk (PvdA) over de gewijzigde vliegroute van straaljagers
boven Vliehors3. Inmiddels is deze beroepsprocedure afgerond en daarom kan het project weer worden
opgepakt. De verwachting is dat, als alles goed verloopt, de verplaatsing van de oefendoelen
in 2023 is gerealiseerd.

Na het verplaatsen van de doelen evalueert de Commandant Luchtstrijdkrachten integraal
alle restrisico’s van de nieuwe situatie. Na deze evaluatie wordt vastgesteld of verplaatsing
van de controletoren nog noodzakelijk is.

Standaardcommunicatie in de luchtvaart

De IVD adviseert het bevorderen van het gebruik van de standaardcommunicatie in de
luchtvaart, zoals ook vastgelegd in het Luchtverkeersvoorschrift van de Koninklijke
Luchtmacht. De IVD geeft dit advies, omdat zij gedurende het onderzoek heeft geconstateerd
dat de vlieger, bij zijn melding aan de verkeersleiding dat er mogelijk problemen
met het vliegtuig waren, niet de standaard terminologie heeft gebruikt. Defensie omarmt
dit advies. De Koninklijke Luchtmacht geeft op twee sporen aandacht aan standaardisatie
van de communicatie in de luchtvaart: enerzijds door dit onderwerp onderdeel te laten
zijn van supervisie via de commandanten (top down), anderzijds door extra aandacht aan dit onderwerp te besteden in de reguliere Crew Resource Management training die ieder bemanningslid van een militair luchtvaartuig volgt (bottom up).

Centraal melden van voorvallen

De IVD adviseert zeker te stellen dat de defensieonderdelen consequent alle voorvallen
centraal melden, in overeenstemming met «SG Aanwijzing 005 Melden Voorvallen». De
IVD constateert dat de Koninklijke Luchtmacht gebruik maakt van een eigen meldingssysteem
en dat daarom niet altijd alle meldingen ook in het centrale meldingssysteem van Defensie
worden gedaan.

De Koninklijke Luchtmacht maakt van oudsher gebruik van een eigen systeem, omdat dit
meer functionaliteiten biedt ter ondersteuning van de afhandeling van een luchtvaart
gerelateerd voorval dan het centrale systeem. Defensie acht het van belang dat de
meldingen op een centraal punt samenkomen. Op die manier kunnen defensiebreed trends
en risico’s worden geïdentificeerd. Daarom zal Defensie haar werkwijze aanscherpen
om zeker te stellen dat de Commandant der Strijdkrachten de beschikking heeft over
alle meldingen, zonder dat er afbreuk gedaan wordt aan de vereisten van het veiligheidsmanagementsysteem
van de Koninklijke Luchtmacht.

De IVD stelt in het rapport dat het lastig bleek om de juiste gegevens over het voorval
van de Koninklijke Luchtmacht te ontvangen. Om zeker te stellen dat Defensie tijdig
en met de juiste detaillering op verzoek van de IVD informatie over een voorval aanlevert,
stelt Defensie in samenspraak met de IVD een regeling op.

Wij danken de IVD nogmaals voor het rapport met handvatten om de veiligheid bij Defensie
verder te verhogen.

De Minister van Defensie,
A.Th.B. Bijleveld-Schouten

De Staatssecretaris van Defensie,
B. Visser