Brief regering : Inspectierapport Veiligheid Defensie: ‘Risico’s onderkend? Onderzoek naar een blikseminslag op oefenterrein Ossendrecht 19 juni 2019’

Nr. 81
BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 24 februari 2021

Hierbij bieden wij u het inspectierapport «Risico’s onderkend? Onderzoek naar een
blikseminslag op oefenterrein Ossendrecht 19 juni 2019» aan van de Inspectie Veiligheid
Defensie (IVD)1. Het rapport is opgesteld naar aanleiding van een noodlottig voorval op het militaire
oefenterrein Ossendrecht op 19 juni 2019. Hierbij zijn veertien leerlingen van een
Regionaal Opleidingscentrum (ROC), begeleid door vijf instructeurs van de Koninklijke
Militaire School Luchtmacht (KMSL) tijdens een oefening als onderdeel van hun opleiding
overvallen door onweer. Enkelen van hen werden getroffen door de bliksem en één leerling
raakte daarbij zwaargewond. De oefening is onderdeel van de mbo-opleiding Veiligheid
en Vakmanschap (VeVa).

Wij betreuren het zeer dat leerlingen, die enthousiast een onderdeel van hun opleiding
bij Defensie invulden, te maken kregen met dit ongeval. Defensie heeft sinds het ongeval
goed contact met de slachtoffers en hun ouders, voor nazorg en vragen. Dit geldt in
het bijzonder voor de zwaargewonde leerling, die helaas blijvend letsel aan het ongeval
heeft overgehouden. Wij leven mee met deze leerling en zijn familie.

Daarnaast willen wij onze dank uitspreken richting de betrokken instructeurs voor
hun adequaat handelen na het ongeval. Zo concludeert ook de IVD dat de gewonde student
snel is gereanimeerd en binnen tien minuten is vervoerd naar een punt waar hij aan
de civiele hulpdiensten kon worden overgedragen. De snelheid van handelen van de instructeurs
was te danken aan hun ervaring.

Voor het blijven verbeteren van veiligheid binnen Defensie willen wij leren van de
voorvallen die plaatsvinden. Hieronder gaan wij in op de bevindingen van de IVD en
de maatregelen die Defensie na het ongeval heeft genomen en treft op basis van de
aanbevelingen die de IVD doet.

Samenvatting uitkomsten IVD-onderzoek

Het adequate handelen van de instructeurs ten spijt, concludeert de IVD dat de organiserende
eenheid onvoldoende was voorbereid op een calamiteit tijdens de oefening. Een duidelijk
medisch evacuatieplan ontbrak en de instructeurs hadden geen automatische externe
defibrillator (AED) en reservecommunicatiemiddelen bij zich. Dit was volgens de IVD
mede een gevolg van een incomplete risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E), waardoor
er onvoldoende zicht was op de risico’s tijdens de beroepspraktijkvorming. Noch in
de RI&E, noch in de specifieke VeVa-order was vastgelegd hoe de instructeurs in geval
van slecht weer moesten handelen.

Aanbevelingen IVD

De IVD onderstreept het belang van een zorgvuldige voorbereiding van oefeningen door
risico’s te identificeren en deze vervolgens expliciet af te wegen. In verband hiermee
beveelt de IVD Defensie het volgende aan:

1. Zorg dat de informatie in voorschriften, orders, instructies en dergelijke over risico’s
en hoe deze te beheersen eensluidend is. Beschrijf duidelijk hoe te handelen in geval
van calamiteiten.

2. Maak de risico’s van slecht weer een verplicht onderdeel van de risico-inventarisatie
en -evaluatie bij oefeningen en koppel deze aan beheersmaatregelen om in voorkomend
geval tijdig te kunnen handelen.

De IVD verwacht te worden geïnformeerd over de resultaten van de uitvoering van de
aanbevelingen.

Reactie op het rapport

Wij nemen de defensiebrede aanbevelingen van de IVD over en treffen maatregelen om
oefeningen en andere activiteiten verder te verbeteren. Defensie informeert de IVD
binnen zes maanden over de voortgang. Voordat wij hieronder ingaan op de maatregelen
die defensiebreed worden getroffen, informeren wij uw Kamer over de stappen die bij
specifiek de KMSL zijn gezet na het ongeval.

De KMSL heeft de order van blijvende aard (OBA) voor VeVa volledig herzien en een
aanvullende OBA Toezicht opgesteld.2 Hierdoor worden onder andere weersomstandigheden en de calamiteitenprocedure explicieter
beschreven en zijn de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor toezicht op
VeVa-leerlingen tijdens de avonduren duidelijker vastgelegd. Daarnaast is het RI&E-proces
verbeterd doordat deze volgens het format van het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden
en Gezondheid (CEAG), en daardoor meer in detail, is opgesteld.

Maatregelen aanbeveling 1

Wij achten het essentieel dat instructeurs zich altijd goed kunnen voorbereiden op
de risico’s en calamiteiten die kunnen optreden bij de uit te voeren activiteiten.
De instructies die toezien op veiligheid in opleidingen en de calamiteitenplannen
worden opnieuw onder de aandacht gebracht.

Daarnaast erkennen wij dat Defensie een veelheid aan documenten op het gebied van
veiligheid kent: aanwijzingen, voorschriften, orders, instructies, enzovoorts. Centraal
hierbij staat de Aanwijzing «SG-007». Deze beschrijft hoe veilig werken bij Defensie
(het veiligheidsmanagementsysteem) wordt georganiseerd. In 2021 staat de periodieke
evaluatie van deze aanwijzing gepland. Na de herziening van deze aanwijzing wordt
de onderliggende documentatie hiermee in lijn gebracht. Daarmee wordt de lagere regelgeving
pas in 2022 aangepast. Zoals wij hiervoor schrijven worden instructies die toezien
op veiligheid in opleidingen nu al onder de aandacht gebracht.

Maatregelen aanbeveling 2

Het doel van een RI&E is het verkrijgen van inzicht in de mogelijke gevaren en hieraan
verbonden risico’s. Hierdoor ondersteunt de RI&E commandanten bij het beheersen van
risico’s. Wij hechten daarom veel waarde aan de uitvoer van een RI&E bij oefeningen,
missies en andere activiteiten. Dit geldt in het bijzonder voor activiteiten met «jeugdigen»,
zoals VeVa-studenten. «Buitenklimaat en weer» – waaronder slecht weer – is reeds opgenomen
als risicocategorie binnen het veiligheidsmanagementsysteem van Defensie. Om de vertaalslag
van het veiligheidsmanagementsysteem naar alle RI&E’s bij buitenactiviteiten zeker
te stellen zal opnieuw defensiebreed onder de aandacht worden gebracht dat «Buitenklimaat
en weer» een risicocategorie betreft die moet worden meegenomen in de RI&E bij buitenactiviteiten.

Verder zullen commandanten toezien op het volledig en juist vastleggen van risico’s
in de RI&E en de uitvoer van de daaruit volgende beheersmaatregelen.

Tot slot

Wij danken de IVD voor haar onderzoeksrapport, dat bijdraagt aan een betere verankering
van veiligheid binnen Defensie. Het benadrukt nogmaals het belang van gedegen risicoanalyses
en communicatie daarover. Wij houden uw Kamer op de hoogte over de voortgang van de
te nemen maatregelen die in deze brief beschreven zijn.

De Minister van Defensie,
A.Th.B. Bijleveld-Schouten

De Staatssecretaris van Defensie,
B. Visser