Brief regering : Stand van zaken over de risico's van resistente schimmels

Nr. 529 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 2 februari 2021

Het kabinet deelt de zorgen van de Kamer over de risico’s van resistente schimmels
en houdt daarom de ontwikkeling van de azolenresistentie bij Aspergillus fumigatus nauwlettend in de gaten.

In het debat van 5 januari jl. over de stand van zaken COVID-19 (Handelingen II 2020/21,
nr. 40, debat over de ontwikkelingen rondom het coronavirus), heb ik mijn toezegging
herhaald dat ik hierover een brief aan de Tweede Kamer zal sturen. Met deze brief,
die ik u doe toekomen mede namens de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit,
voldoe ik aan deze toezegging.

De afgelopen jaren is meer inzicht verkregen in de mogelijke bronnen van resistentieontwikkeling.
De Tweede Kamer is daarover ook geïnformeerd (Kamerstuk 27 858, nrs. 225, 229, 411, 460).

Aspergillus fumigatus is een schimmelsoort die algemeen voorkomt in het milieu en sporen verspreidt, die
overal aanwezig zijn. Het inademen van deze sporen leidt bij gezonde mensen niet tot
problemen, maar kan bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem, ernstige griep,
of met al bestaande afwijkingen in de longen, leiden tot een infectie in de longen.
De schimmel A. fumigatus is steeds vaker resistent tegen medicijnen in de groep azolen, hetgeen de behandeling
van infecties met A. fumigatus moeilijker maakt. Azool-bevattende middelen zijn belangrijk voor de bestrijding van
schimmelinfecties bij de mens, maar hebben ook toepassingen in biociden, in gewasbeschermingsmiddelen,
in diergeneesmiddelen en in cosmetische producten.

Volksgezondheid

Voor patiënten met een verzwakt immuunsysteem, ernstige griep, of met bestaande longafwijkingen
is een infectie met een schimmel, met Aspergillus, en zeker met een resistente schimmel
altijd een groot probleem.

Patiënten met COVID-19

Het Expertisecentrum Schimmelinfecties heeft mij het volgende gemeld. Uit voorlopige
analyses blijken Aspergillus infecties voor te komen bij 10 tot 20% van de COVID-19
patiënten op de IC, en blijkt dat patiënten mét Aspergillus meer kans hebben om te
overlijden dan COVID-19 patiënten zonder Aspergillus (51% vs. 33%). Momenteel wordt
onderzocht hoe het beste om kan worden gegaan met deze schimmelinfectie bij COVID-19-patiënten,
waarbij met name wordt gekeken naar risicofactoren, snelle diagnose en optimale behandeling.
Overigens betreft waarschijnlijk slechts een klein deel van de schimmelinfecties een
infectie met een resistente schimmel.

De analyse van de eerste golf is bijna afgerond en de resultaten zullen naar verwachting
medio maart beschikbaar zijn. Onderzoek naar de tweede golf zal nog enkele maanden
duren.

Beroepsgroepen hebben een voorlopig behandeladvies opgesteld. Daarin staat dat COVID-19-patiënten
op de IC laagdrempelig en regelmatig onderzocht moeten worden op de aanwezigheid van
Aspergillus. Indien er aanwijzingen worden gevonden voor aspergillose, wordt geadviseerd
hiervoor ook behandeling te starten.

Op dit moment brengen het Expertisecentrum Schimmelinfecties en het RIVM de verschillende
schimmels in beeld en onderzoeken zij de resistentiepatronen van deze schimmels. Dit
onderzoek zal naar verwachting eind mei zijn afgerond.

Antibiotica resistentie en antimicrobiële resistentie

Binnenkort ontvangt u een brief over de stand van zaken met betrekking tot de aanpak
van antibiotica resistentie. We richten ons echter niet alleen meer op ABR, maar ook
op het inzicht en vóórkomen van resistentie bij andere microben, zoals schimmels en
virussen. De surveillance van antimicrobiële resistentie zal door het RIVM in samenwerking
met betrokken stakeholders, zoals zorginstellingen, opgepakt worden en de beschikbare
middelen voor onderzoek en innovatie zullen ook ingezet worden voor de bestrijding
van resistente schimmels en virussen.

Bronnen van resistentie-ontwikkeling

Het kabinet heeft opdracht gegeven voor een breed onderzoek om meer inzicht te verkrijgen
in de mogelijke bronnen van resistentie-ontwikkeling in het milieu. Dit onderzoek
heeft zich gericht op bronnen waarbij werd voldaan aan criteria voor resistentieontwikkeling.
Dit blijken uitsluitend situaties te zijn waarbij azolen als biociden of gewasbeschermingsmiddelen
worden ingezet. Bij het gebruik van azolen als diergeneesmiddel of als toevoegmiddel
in cosmetica is resistentieontwikkeling minder waarschijnlijk. Uit dit onderzoek is
gebleken dat resistentievorming zich voordoet in tenminste drie hotspots, namelijk
bloembollenafval, industrieel groenafval en houtafval. In dit onderzoek zijn in andere
mogelijke hotspots, zoals GFT-afval, graan en maiskuilvoer, geen sporen van azolenresistentie
aangetroffen (Kamerstuk 27 858, nr. 411). De Kamer is geïnformeerd over aanvullend onderzoek naar het bloembollenafval. Dit
onderzoek bevestigde de resistentieontwikkeling in bloembollenafval (Kamerstuk 27 858, nr. 460). Daarna heeft het kabinet opdracht gegeven voor verdiepend onderzoek naar de hotspots
in hout- en industrieel groenafval en aanvullend onderzoek naar de mogelijke hotspots
in het loof van aardappelen, uien en aardbeien.

De resultaten hiervan komen naar verwachting in het tweede kwartaal ter beschikking,
en zullen door de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat (IenW) aan uw
Kamer worden gezonden.

Toelating gewasbeschermingsmiddelen en biociden

De Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) heeft uw Kamer geïnformeerd
over het advies van het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en
biociden (Ctgb) (Kamerstuk 27 858, nr. 486) over de vraag of de resultaten in het onderzoeksrapport van het RIVM (Kamerstuk
27 858, nr. 460) aanleiding gaven om de toelating van gewasbeschermingsmiddelen op basis van azolen
te heroverwegen of dat aan het gebruik van azolen aanvullende voorwaarden gesteld
moesten worden betreffende de wijze van opslag en de verwerking van plantenafval uit
de bollenteelt. Naar aanleiding van dit advies heeft de Minister van LNV aangegeven
dat gezamenlijk met de bloembollensector en de professionele afvalverwerkingsbedrijven
afspraken gemaakt zullen worden om het met azolen behandelde bollenafval zo snel mogelijk
na het ontstaan te verwerken, zodat de resistentieontwikkeling in de afvalhopen van
bloembollen wordt voorkomen. Het Kabinet is voornemens om de resistentieontwikkeling
onder de aandacht van de Europese Commissie te brengen (Kamerstuk 27 858, nr. 486).

Mogelijke oplossingen

De Minister van LNV heeft tijdens het AO gewasbeschermingsmiddelen op 31 oktober 2019
toegezegd om met de sector in gesprek te gaan om tot een structurele aanpak van de
resistentieontwikkeling te komen. De Minister heeft met de sector gesprekken gehad
en het Ctgb heeft op verzoek van het ministerie afspraken gemaakt met de sector. Het
Ctgb heeft met verschillende partijen, waaronder de bloembollensector, gewerkt aan
het vinden van een oplossing voor deze problematiek. De partijen hebben gezamenlijk
de complexe afvalstromen van het bloembollenafval, de afvalketen en maatregelen voor
het veilig opslaan en verwerken in kaart gebracht. Het Ctgb zal op korte termijn de
betreffende toelatingen aanpassen om de resistentieontwikkeling in het afval te voorkomen.

Verder is het Ministerie van LNV in gesprek met het Ministerie van Binnenlandse Zaken
en Koninkrijksrelaties om te verkennen op welke wijze, indien noodzakelijk, via wetswijziging
bloembollenafvalhopen verboden kunnen worden. Voor de andere genoemde eventuele hotspots
met toepassingen in gewasbescherming of biociden die in de lopende onderzoeken worden
geïdentificeerd zullen indien noodzakelijk maatregelen worden genomen door de Minister
van LNV en de Staatssecretaris van IenW.

Europese Unie

Het ontwikkelen van resistentie van A. fumigatus tegen azolen houdt niet op bij de grenzen van Nederland. Al eerder heeft het kabinet
deze problematiek onder de aandacht gebracht van de Europese Commissie en in maart
2020 heeft de Minister van LNV dit naar aanleiding van het advies van het Ctgb opnieuw
gedaan. Het Ministerie van LNV heeft de Europese Commissie gevraagd om een integraal
plan van aanpak op te stellen om het ontstaan van resistentie als gevolg van het gebruik
van azool bevattende gewasbeschermingsmiddelen te voorkomen. Daarnaast vraagt de Minister
van LNV de Europese Commissie om de voorwaarden voor goedkeuring van de betreffende
stoffen opnieuw te bezien in relatie tot de resistentieontwikkeling. Nederland heeft
op verzoek van de Europese Commissie de diverse onderzoeksrapporten over de resistentieontwikkeling
toegestuurd en zal dit ook doen met de rapporten van de nog lopende onderzoeken zodra
deze beschikbaar zijn. De Commissie overweegt op dit moment om een mandaat te verstrekken
aan EFSA om deze onderzoeksresultaten te beoordelen. De problematiek en de beschikbare
Nederlandse onderzoeksresultaten zijn ook onder de aandacht gebracht in de Europese
gremia voor de beoordeling van biociden. Het kabinet zal de recente onderzoeksbevindingen
over Covid-19 en A. fumigatus eveneens onder de aandacht brengen van de Europese Commissie.

In 2014 heeft de Kamer de motie van het lid Ouwehand (Kamerstuk 27 858, nr. 222) aangenomen, die het kabinet verzoekt om vijf azolen van de markt te halen. Op grond
van de Gewasbeschermingsverordening (EG 1107/2009) worden werkzame stoffen en gewasbeschermingsmiddelen
alleen goedgekeurd respectievelijk toegelaten als uit een wetenschappelijke beoordeling
blijkt dat deze veilig voor mens, dier en milieu kunnen worden toegepast.

Inmiddels is de Europese goedkeuring van de werkzame stoffen propiconazool en epoxiconazool
vervallen. Conform de Verordening worden werkzame stoffen in gewasbeschermingsmiddelen
periodiek opnieuw beoordeeld. Het is de verwachting dat in de tweede helft van dit
jaar besluitvorming zal voorliggen over de werkzame stoffen tebuconazool en difenoconazool.
De toelating van de werkzame stof bromuconazool loopt nog tot en met 31 januari 2024.

Voor biociden is de Biocidenverordening (EG 528/2012) van kracht. De azolen propiconazool
en tebuconazool zijn voor hun schimmelwerende werking goedgekeurd als werkzame stof
in biociden, onder andere in houtverduurzamingsmiddelen.

Voor de werkzame stof propiconazool in houtverduurzamingsmiddelen vindt momenteel
een Europese herbeoordeling plaats. De Europese Commissie heeft hiervoor een procedurele
verlenging voorgesteld tot eind 2022, omdat de beoordeling buiten de schuld van de
aanvrager niet tijdig kan worden afgerond.

Nederland zal zich van stemming onthouden met een kritische stemverklaring, waarin
wordt aangedrongen om de beoordeling eerder af te ronden, inclusief de afweging van
het maatschappelijk belang en de beschikbaarheid van alternatieven voor houtverduurzaming.

Een meerderheid van de azolen wordt op dit moment op Europees niveau herbeoordeeld
– een proces dat voor gewasbeschermingsmiddelen naar verwachting nog de komende 1–2
jaar duurt; voor biociden duurt dit waarschijnlijk enkele jaren langer.

Het kabinet heeft bij de Europese Commissie aangedrongen om de onderzoeksresultaten
over hotspots van resistentie-ontwikkeling in die herbeoordeling mee te nemen.

De Minister voor Medische Zorg,
T. van Ark