Brief regering : Monitor van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over de inhoud van contracten in de medisch-specialistische zorg in 2019

Nr. 327 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 28 januari 2021

Hierbij informeer ik u over de monitor van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over
de inhoud van contracten in de medisch-specialistische zorg in 2019.

De monitor treft u in de bijlage aan1.

De belangrijkste boodschap van deze brief is:

• Om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden, maken landelijke partijen bestuurlijke
afspraken over kostenbeheersing en het verbeteren van het zorgstelsel, zoals het realiseren
van de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP), gepast gebruik, uitkomstgerichte zorg
en digitale/hybride organisatie van zorg. In contracten kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars
met elkaar hier invulling aan geven.

• In de contracten werden in 2019 nog onvoldoende afspraken gemaakt die gericht zijn
op het realiseren van JZOJP.

• Het is van belang dat partijen versneld afspraken maken die vanuit een meerjarig en
regionaal perspectief richting geven aan het realiseren van de Juiste Zorg op de Juiste
Plek. COVID-19 benadrukt dat de transformatie echt nodig is voor toegankelijke en
betaalbare zorg, nu en in de toekomst.

• Om daarbij een impuls te geven zet ik ook in 2021 vanuit de overheid vol in op programma’s
als JZOJP, gepast gebruik, uitkomstgerichte zorg en digitale/hybride zorg(innovatie).

• Omdat in de NZa monitor ook op meerjarencontracten wordt ingegaan, neem ik deze motie
van Kamerlid Veldman hierover mee in deze brief.

In deze brief ga ik eerst in op de monitor van de NZa. Daarna zal ik mijn reactie
geven en conclusies trekken omtrent vervolgstappen.

Monitor contracten medisch-specialistische zorg 2019

De monitor van de NZa gaat over de contracten voor 2019. Sindsdien is er uiteraard
veel gebeurd, zeker ook door de uitbraak van COVID-19. De huidige situatie ziet er
daarom wezenlijk anders uit dan in 2019. Ik kom daar bij de conclusies nader op terug.

De NZa stelt vast dat er in 2019 in de contracten nog onvoldoende afspraken werden
gemaakt gericht op het voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg zoals vastgelegd
in het hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg 2019 t/m 2022 onder de term
«de Juiste Zorg op de Juiste Plek». Zorgaanbieders en zorgverzekeraars gaven aan zich
verantwoordelijk te voelen voor het realiseren van deze transformatie van zorg, maar
uit de analyse komt naar voren dat de focus in de contracten net als in 2018 nog vooral
lag op de financiële afspraken.

De NZa signaleert dat er in 2019 nog voornamelijk éénjarige contracten met omzetplafonds
bestonden. Weliswaar was er een toename van het aantal meerjarencontracten, alternatieve
bekostigingsafspraken en afspraken over shared savings, maar de NZa stelt vast dat
dit nog te beperkt voorkomt en dat in de contracten onvoldoende afspraken gericht
zijn op het realiseren van de Juiste Zorg op de Juiste Plek en andere doelen zoals
afgesproken in het hoofdlijnenakkoord.

Buiten de contracten om worden daarover wel meer afspraken gemaakt.

De NZa maakt zich, op basis van deze monitor uit 2019, zorgen over het tempo waarmee
transformatieafspraken tot stand komen. De NZa stelt dat het essentieel is dat partijen
versneld afspraken maken die vanuit een meerjarig en regionaal perspectief richting
geven aan het voorkomen, vervangen en vernieuwen van zorg.

De NZa doet een aantal aanbevelingen om de transformatie van zorg verder te stimuleren
via de contractering:

• Zorgaanbieders nemen bij voorkeur het initiatief voor de Juiste Zorg op de Juiste
Plek. Als dit in een regio onvoldoende (snel) van de grond komt, nemen zorgverzekeraars
het initiatief, zoals afgesproken in het hoofdlijnenakkoord. Daarnaast ondersteunen
zorgverzekeraars de zorgaanbieders (pro)actief en waar wenselijk vertonen zij congruent
gedrag. Zorgverzekeraars kunnen de Juiste Zorg op de Juiste Plek stimuleren met passende
financiële afspraken en samen met de zorgaanbieders ervoor zorgen dat initiatieven
worden gerealiseerd.

• Passende financiering is randvoorwaardelijk voor de transformatie naar de Juiste Zorg
op de Juiste Plek. Partijen zouden daarom meer kunnen experimenteren met financiële
afspraken die gericht zijn op het stimuleren van de Juiste Zorg op de Juiste Plek
en uitkomstgerichte zorg.

• Partijen kunnen concretere afspraken maken in de contracten over de benodigde transformatie
van zorg.

• Om tot een optimale toekomstbestendige infrastructuur voor medisch-specialistische
zorg te komen is het van belang om de rollen en posities van ziekenhuizen en zbc’s
te verkennen en te heroverwegen.

Reactie

Inhoud contracten

Zoals ik in mijn reactie op de vorige monitor contractinhoud ook al aangaf2, zijn veranderingen nodig om in de toekomst goede, toegankelijke en betaalbare zorg
te blijven leveren. Het is goed dat de NZa ook in 2019 heeft gekeken hoe de contracten
tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen eruit zien. Daardoor hebben we een beter beeld
wat er in de contracten wordt afgesproken, zodat het gesprek daarover met zorgverzekeraars
en ziekenhuizen gevoerd kan worden, onder andere in de bestuurlijke overleggen die
ik met de sector voer. Ik vind het van belang om samen met partijen te bezien hoe
we sneller tot een meer actueel beeld hierover kunnen komen, mede gegeven alle ontwikkelingen
in 2020, maar ook ten behoeve van de ambities waar ik op inzet zoals JZOJP, gepast
gebruik, uitkomstgerichte zorg en digitale/hybride organisatie van zorg.

De opgave is tweeledig, namelijk om zowel de kosten te beheersen, als om andere doelen
te bereiken, gericht op het toevoegen van waarde voor de patiënt en het regelen van
de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Beide zijn onderdeel van in het hoofdlijnenakkoord
medisch-specialistische zorg dat met de sector is afgesloten voor de jaren 2019 tot
en met 2022.

Hiervoor is het nodig dat zorgaanbieders en professionals samenwerken om de Juiste
Zorg op de Juiste Plek te leveren. Het contract is een van de instrumenten om hierop
te sturen. Te denken valt aan contractuele afspraken over (het belonen van) uitkomsten
en samenwerking, het bevorderen van gepast gebruik, het betalen per bundel om uitkomsten
en samenwerking te stimuleren, shared savings of meerjarencontracten op basis van
een aanneemsom met expliciete aandacht voor organisatie- en kwaliteitsverbetering.
De uitdaging is om het zowel over kwaliteit als over kosten te hebben, en om daar
ook daadwerkelijk afspraken over te maken. Uit de monitor blijkt dat er wel in toenemende
mate dergelijke contracten worden afgesloten, maar helaas nog te weinig. Om een impuls
te geven aan afspraken over uitkomstgerichte zorg zal ZonMw binnenkort subsidie verlenen
aan 6 projecten die doen aan «uitkomstgericht organiseren & betalen».

In 2020 is de aandacht vanzelfsprekend uitgegaan naar de zorg voor COVID-19 patiënten.
Dat neemt niet weg dat op langere termijn het nodig is, en misschien nog meer dan
voor de COVID-19 crisis, dat de zorg minder gericht wordt op het aanbod en het volume
aan geleverde zorg, en meer op uitkomsten voor de patiënt. COVID-19 benadrukt immers
juist het belang van toegankelijke en betaalbare zorg.

Omzetplafonds

Uit de monitor blijkt dat door partijen nog steeds vaak omzetplafonds zijn afgesproken.
Hierover heeft uw Kamer regelmatig vragen gesteld, en ik heb hier vorig jaar ook nog
een commissiebrief over geschreven3. Ik zie omzetplafonds als regulier onderdeel van de contractering. Dit is een maatregel
die gericht is op beheersing van de kosten. Ik vind het belangrijk om op te merken
dat als een omzetplafond wordt bereikt, zorgverzekeraar en zorgaanbieder gezamenlijk
behoren te communiceren over de situatie, wat het precies betekent voor patiënten
met inbegrip van de vraag bij welke aanbieders de patiënten terecht kunnen. Onderhandelingen
over bijcontractering en communicatie over omzetplafonds moeten niet via de media
verlopen.

Motie Veldman

Naar aanleiding van het Notaoverleg Cure van 2 juli 2020 (Kamerstuk 31 765, nr. 513) is een motie van Kamerlid Veldman aangenomen over het bevorderen van integrale samenwerking
tussen zorginstellingen4. De motie verzoekt om te onderzoeken of meerjarige contracten, of andere vormen van
bekostiging, integrale samenwerking tussen zorginstellingen kunnen bevorderen om zo
tot een structureel samenwerkend zorgnetwerk te komen en te bezien of en in welke
mate de wijze van bekostiging daaraan bijdraagt. Omdat in de NZa monitor contracten
medisch-specialistische zorg 2019 op meerjarencontracten wordt ingegaan, neem ik deze motie mee
in deze brief.

Om in te spelen op de integrale zorg- en ondersteuningsbehoefte van mensen, is het
cruciaal dat zorg in samenhang wordt geleverd. Vanuit het programma de Juiste Zorg
op de Juiste Plek stimuleer ik daarom dat zorgaanbieders en zorginkopers de samenwerking
aangaan om een netwerk in de regio op te bouwen. Zo stel ik partijen door middel van
een basisdataset en vouchers in staat om een regiobeeld te maken van de toekomstige
zorgvraag per regio. Op basis van dit gedeelde beeld kunnen partijen samenwerkingsafspraken
maken om zich op deze zorgvraag voor te bereiden. Daarnaast stel ik subsidies beschikbaar
voor het (door)ontwikkelen van samenwerkingsverbanden. Deze subsidies zijn bedoeld
voor zowel partijen die de regionale samenwerking willen starten als voor partijen
die al een goede samenwerking tot stand hebben gebracht en ondersteuning zoeken bij
het verder ontwikkelen van hun netwerk. Ook ondersteun ik partijen door het verzamelen
en verspreiden van kennis. Dat doe ik onder meer door een lerende evaluatie, het verspreiden
van goede voorbeelden en praktische hulp via het loket Zorg voor Innoveren. Met dit
ondersteuningsprogramma help ik partijen bij de beweging naar de Juiste Zorg op de
Juiste Plek, maar de echte transformatie moet plaatsvinden in de praktijk. Belemmeringen
die daarbij in de weg staan, moeten worden weggenomen, maar de praktijk wijst ook
uit dat er op dit moment al veel mogelijk is, zoals op het gebied van contractering.

Er zijn al verschillende mogelijkheden om samenwerking en preventie financieel te
belonen. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen contracten sluiten die samenwerking
en preventie belonen, zoals de NZa aangeeft in het advies dat op 21 juli jl.5 aan uw Kamer is aangeboden. Zo kan een verzekeraar met het netwerk als geheel een
contract sluiten en afspreken dat eventuele gezamenlijke besparingen ten gunste komen
van zowel de verzekeraars als de zorgaanbieders. Er is een facultatieve prestatie
in de medisch-specialistische zorg ingevoerd waardoor voor samenwerking ook een aparte
prestatiebeschrijving kan worden aangevraagd bij NZa.

Daarnaast wordt door zorgverzekeraars en zorgaanbieders aangegeven dat meerjarencontracten
een goed instrument zijn om deze ketensamenwerking te stimuleren. Uit de NZa contractmonitor
medisch-specialistische zorg 2019 blijkt dat er een lichte toename van het aantal meerjarencontracten
is en dat deze ook vaker gesloten worden vanuit een gedeelde visie op Juiste Zorg
op de Juiste Plek.

Er wordt zo meer financiële zekerheid op langere termijn gegeven. Dit biedt investeringsruimte
en stabiliteit om te werken aan JZOJP, zonder dat dit extra financieel risico voor
de zorgaanbieders oplevert. Ik juich dit toe. Wel kan de inhoud van en het aantal
meerjarencontracten nog verbeteren. Nu ontbreken er vaak concrete inhoudelijke afspraken
over JZOJP. Ik sluit mij daarom aan bij de aanbeveling die de NZa doet in de monitor
om meer inhoudelijke afspraken contractueel vast te leggen. Dit vermindert de vrijblijvendheid
en vergroot het commitment om te komen tot ketensamenwerking. Op deze manier kan er
ook gekomen worden tot een structureel zorgnetwerk. Meerjarencontracten lenen zich
in dit opzicht goed om te komen tot integrale samenwerking in de keten.

Wat betreft de bekostiging van samenwerkende zorginstellingen verwijs ik u naar mijn
brief over gepast gebruik van 17 december6. Hierin heb ik aangegeven dat de voorstellen die in het advies van de NZa en ZINL
zijn gedaan ten aanzien van de bekostiging een mooie richting vormen om hier met het
veld het gesprek over aan te gaan.

Uniformeren contracten

In de begroting 2021 (Kamerstuk 35 570 XVI) heeft uw Kamer kunnen zien dat vanaf 2023 een besparing van € 100 mln. structureel
is ingeboekt, die voortkomt uit het standaardiseren van inkoop- en verantwoordingseisen
in Zvw-sectoren. Die eisen zijn nu nog te ongelijksoortig, zo getuigen bijvoorbeeld
de verschillende manieren waarop de kwaliteit van zorgaanbieders wordt beoordeeld
in het kader van het inkoopbeleid van zorgverzekeraars. Individuele regels zijn met
de beste bedoelingen tot stand gekomen en doorgaans ook goed navolgbaar, maar op het
bordje van de zorgverlener komen ze allemaal samen en in die stapeling zit de overmaat.
Dit kost zorgverleners veel tijd en is een bron van administratieve lasten. De afgelopen
periode heeft een eerste stap met betrekking tot standaardisering door zorgverzekeraars
plaatsgevonden, bijvoorbeeld door het hanteren van een uniforme declaratieparagraaf
in de contracten, maar verdere winst is mogelijk. Er zijn gesprekken met de zorgverzekeraars
en vertegenwoordigers van zorgaanbieders om tot een plan van aanpak te komen voor
het realiseren van de gewenste verdere standaardisering.

Vervolg

De NZa heeft, zoals hiervoor aangegeven, een aantal aanbevelingen gedaan.

Ik vind dat goede aanbevelingen en steun deze. Er blijft een belangrijke verantwoordelijkheid
liggen bij ziekenhuizen en zorgverzekeraars om mee te gaan in de ontwikkeling naar
uitkomstgerichte zorg en van het leveren van de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Hierover
heb ik ook afspraken gemaakt met partijen in de diverse hoofdlijnenakkoorden. Daarin
is ook een groot aantal activiteiten afgesproken en -voor zover mogelijk in deze COVID
19 crisis- in uitvoering om de ontwikkeling naar uitkomstgerichte zorg en Juiste Zorg
op de Juiste Plek te stimuleren.

Het is van belang dat partijen versneld afspraken maken die vanuit een meerjarig en
regionaal perspectief richting geven aan het realiseren van de Juiste Zorg op de Juiste
Plek. COVID-19 benadrukt dat de transformatie echt nodig is voor toegankelijke en
betaalbare zorg, nu en in de toekomst. Om daarbij een impuls te geven zet ik ook in
2021 vanuit de overheid vol in op programma’s als de Juiste Zorg op de Juiste Plek,
gepast gebruik, uitkomstgerichte zorg en digitale/hybride zorg(innovatie). Over de
ontwikkeling van digitale zorg voer ik bijvoorbeeld, samen met NZa en Zorginstituut,
sinds eind 2020 overleg met alle bestuurders van zorgverzekeraars en ZN om hier een
impuls aan te geven.

Normaliter zou de NZa over 2020 een soortgelijke monitor uitbrengen om de voortgang
te meten. Gezien de COVID-19 crisis is het jaar 2020 echter anders verlopen dan bij
het maken van de contracten bedacht was. Ik zal met de NZa bespreken welke analyses
over 2020 kunnen bijdragen aan de gewenste ontwikkelingen.

De Minister voor Medische Zorg, T. van Ark