Brief regering : Best practices die verspilling van geneesmiddelen voorkomen

33 654 Kostenbeheersing in de zorg

Nr. 663 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 8 oktober 2020

Zoals toegezegd in het Algemeen Overleg Geneesmiddelen op 6 november 2019 bericht
ik u over de best practices ter voorkoming van verspilling van geneesmiddelen1.

In de brieven van 29 november 2016, 3 april 2018 en 5 juli 2019 heeft mijn ambtsvoorganger
u reeds uitvoerig geïnformeerd over het Programma Verspilling in de zorg2. Dit meerjarige programma is opgezet om goede initiatieven die verspilling, onder
meer van geneesmiddelen, helpen voorkomen een impuls te geven zodat partijen hiermee
aan de slag kunnen. Bij de afronding van dit Programma was er voor de geneesmiddelen
een aantal veelbelovende initiatieven. De implementatie van deze initiatieven wordt
opgepakt in de praktijk om ze langdurig en toekomstbestendig te maken. Het zijn immers
de zorgprofessionals op de werkvloer die daadwerkelijk het verschil kunnen maken in
het tegengaan van verspilling, passend in hun dagelijkse werkzaamheden.

Verspilling van geneesmiddelen blijft een actueel onderwerp, dat veel mensen raakt.
Van een ongebruikte voorraad medicijnen in de thuissituatie tot het voorschrijven
van nieuwe medicijnen bij ziekenhuisopname, terwijl deze thuis op voorraad zijn. Ik
deel de mening, samen met het zorgveld, dat aandacht voor het onderwerp nodig blijft.
Om die reden vind ik het van belang om een podium te bieden voor goede ideeën die
verspilling helpen voorkomen en heb ik een inventarisatie gedaan. Het is geen uitputtende
lijst, want ik verwacht in de toekomst dat de zoektocht naar nieuwe mogelijkheden
wordt voorgezet.

In deze brief informeer ik u eerst over alle goede initiatieven die al plaatsvinden
en hun effect op verspilling. Zorgprofessionals zijn echter ook aan de slag gegaan
met nieuwe initiatieven waarover ik graag de stand van zaken weergeef. Tot slot zijn
er ook onderwerpen die niet direct het voorkomen van verspilling als scope hebben,
maar die hieraan wel bijdragen, zoals bijvoorbeeld het «ontpillen» of «leefstijlgeneeskunde».

Best practices

Zoals hierboven benoemd hebben mijn voorgangers uw Kamer eerder geïnformeerd over
de resultaten van een aantal projecten «farmacie» vanuit het Programma Verspilling
in de zorg3. De snelste manier om verspilling tegen te gaan begint bij de bron: de uitgifte.
Daarom is de focus gelegd op geneesmiddelen op maat voorschrijven, kortere aflevertermijn
van een medicijn bij eerste uitgifte en in laatste levensfase. Al deze onderdelen
zijn opgepakt in het Programma Verspilling in de zorg. Vanuit dit Programma zie ik
een aantal initiatieven die goed hebben bijdragen aan het helpen voorkomen van verspilling
van geneesmiddelen.

Prescriptieregeling

In de Prescriptieregeling zijn door veldpartijen uniforme afspraken gemaakt over de
eerste uitgifte van dure geneesmiddelen (meer dan € 1.000,– per maand) en over de
uitgifte in laatste levensfase. Ook bij nieuw voorgeschreven geneesmiddelen wordt
een termijn van 15 dagen voor de eerste aflevering gehanteerd dan wel de kleinste
afleververpakking. De Prescriptieregeling draagt bij aan voorkomen van verspilling
van geneesmiddelen door aan de voorkant kritisch te zijn op de duur van het voorschrijven
van een geneesmiddel. Over de verpakkingsgrootte wil ik nog wel opmerken dat medicijnen
voor grote groepen gebruikers worden geproduceerd, dat scheelt in kosten voor de patiënt.
De dosering en verpakkingsgrootte passen daardoor niet altijd met de Nederlandse voorschrijfgewoontes
of individuele behoeftes. Het is duurder om de verpakkingen aan te passen, dus verspilling
is niet altijd te voorkomen. Overigens bekijken apothekers vanuit hun deskundigheid
of de beoogde ter hand te stellen hoeveelheid van een farmaceutisch product passend
is. Daarbij houden ze uiteraard rekening met de zorgvraag en de situatie van de patiënt,
maar ook met milieu en product technische aspecten van het middel, zoals bewaarcondities
of potentiële verspilling. Als zij daar een mogelijk probleem zien, kunnen apothekers
overleggen met de voorschrijver en de patiënt4.

Ik zie uit deze prescriptieregeling aanvullende initiatieven ontstaan op het gebied
van «afleveren en voorschrijven op maat», waar ik verder in deze brief nog op terug
kom bij de nieuwe initiatieven.

Doorgebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis

Uit het onderzoek van het Radboudumc, samen met nog zes andere ziekenhuizen is gebleken
dat het doorgebruiken van thuismedicatie in het ziekenhuis (DGTM) bijdraagt aan de
medicatieveiligheid en het voorkomen van verspilling van geneesmiddelen5. Patiënten die in het ziekenhuis komen, nemen hun medicijnen van thuis mee naar het
ziekenhuis. Zodra deze opgemaakt zijn, ontvangen patiënten de ziekenhuismedicatie.
Als deze nog niet op is na ontslag, dan krijgt de patiënt deze geneesmiddelen mee
naar huis.

Patiënten laten weten dat zij positief zijn over het in het ziekenhuis blijven gebruiken
van hun eigen medicatie. Patiënten zien voordelen op het gebied van minder medicatiefouten
en meer kennis over geneesmiddelen. Uit het onderzoek bleek dat patiënten van mening
waren dat DGTM leidt tot minder medicatiefouten, met een significante verbetering
naar 76% (tegen een eerder percentage van 53%).

Met de resultaten van het onderzoek en de praktische aanbevelingen uit de blauwdruk
kunnen ziekenhuizen lokaal aan de slag met het implementeren van het doorgebruiken
van thuismedicatie. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) gaat
in het najaar een gerichte inventarisatie doen bij ziekenhuizen over de huidige stand
van zaken bij DGTM. Deze meting gaat over de bekendheid met dit project, deelname
en eventuele plannen hiervoor. De NVZA heeft mij laten weten begin 2021 met een plan
van aanpak te komen met aanvullende handvatten en good practices om verdere implementatie
van DGTM mogelijk te maken en deze ook te monitoren.

Farmabuddy

In de palliatieve en terminale fase houden patiënten vaak medicijnen over die ze niet
meer gebruiken. Het Farmabuddy project zorgt ervoor dat patiënten in de laatste levensfase
vaste aanspreekpunten in hun apotheek hebben: een «buddy». De farmaceutische zorg
is hierdoor beter gestructureerd en meer toegespitst op de patiënt en hun mantelzorgers.
Een voorbeeld hiervan is dat de «buddy» het gesprek met de patiënt aangaat over diens
wensen om bijvoorbeeld medicatie te stoppen. Het vergt tijd en moeite voor de apotheek
om buddy’s op te leiden, via het Stimuleringsprogramma Competentieontwikkeling Openbaar
apothekers (StiPCo) ontvangen zij daarvoor vanuit het Ministerie van VWS een tegemoetkoming.
Verder heb ik de Stuurgroep Nationaal Programma Palliatieve Zorg gevraagd te kijken
naar de verdere implementatie van de Farmabuddy. Vanuit zorgprofessionals ontvang
ik signalen dat de buddy ook wordt ingezet in andere situaties dan in de laatste levensfase.
De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Farmacie (KNMP) werkt
aan een richtlijn Consultvoering die handvatten biedt die generiek toepasbaar zijn
in de farmaceutische zorg die de apotheek levert aan patiënten. De farmaceutische
zorg wordt daardoor toegespitst op de zorgvraag van de patiënt, met verbetering van
therapietrouw.

Ik realiseer me terdege dat bovenstaande initiatieven een investering vergen van de
betrokken zorgverleners: in tijd en in geld. Ik vind het belangrijk dat bij ieder
initiatief in het oog wordt gehouden wat het daadwerkelijk oplevert. Goede initiatieven
moeten immers niet meer geld en moeite kosten dan ze opleveren. Ik signaleer daarnaast
dat het aanleggen van een ijzeren voorraad het risico van verspilling van geneesmiddelen
kan vergroten. Daarom vraag ik van ketenpartijen om ook afspraken te maken over de
eisen die men in de handelsketen stelt aan houdbaarheidsdata. Te strenge afspraken
verhogen het risico op spillage. Ik vind een zeker risico acceptabel, gezien het grote
belang van voorraadopbouw voor de continuïteit van de farmaceutische zorg.

Nieuwe initiatieven die verspilling helpen voorkomen

Naast het Programma «Verspilling in de zorg» is het veld voortvarend aan de slag gegaan
met initiatieven die verspilling helpen voorkomen. Sommige van deze initiatieven zijn
nog in ontwikkeling of hebben een pilot- of onderzoekstatus. Niettemin zijn ze interessant
om te benoemen en te volgen, in de verwachting dat zij in de toekomst kunnen helpen
bij het voorkomen van verspilling van geneesmiddelen. Ik vind het mooi om te zien
dat bij initiatieven ook aandacht is voor milieu en het circulair maken van de gehele
medicijnketen: van ontwikkeling van een medicijn tot verstrekking aan de patiënt.

Het is van belang om eerst de juridische achtergrond te schetsen, omdat regelgeving
in sommige situaties de mogelijkheden om verspilling tegen te gaan helaas beperkt.
Het wettelijk kader wordt grotendeels gevormd door de Europese geneesmiddelenrichtlijn
2001/83/EU. Deze richtlijn beoogt volledige harmonisatie van de vervaardiging, distributie
en registratie van geneesmiddelen binnen de Europese Unie. De richtlijn kent strikte
en gedetailleerde voorschriften voor de distributie van geneesmiddelen, van fabrikant/groothandel
en apotheek tot aan de patiënt. Deze voorschriften zijn dwingend en exclusief; lidstaten
mogen hier niet van afwijken. Van belang is ook uitvoeringsverordening 2016/161 van
de Europese Commissie, die regels stelt over het aanbrengen van veiligheidskenmerken
op de verpakking van geneesmiddelen. Deze regels moeten waarborgen dat geen vervalste
geneesmiddelen in de legale distributieketen komen.

Ondanks die beperking zie ik allerlei ontwikkelingen die ik met veel interesse volg.

Aanbod van geneesmiddelen via digitaal platform

Om verspilling van geneesmiddelen te voorkomen, kopen apothekers hun geneesmiddelen
goed in en hebben zij aandacht voor voorraadbeheer. Desondanks komt het weleens voor
dat geneesmiddelen niet verstrekt zijn en de houdbaarheidsdatum bijna verstrijkt.
Het digitale platform PharmaSwap, een initiatief van twee ziekenhuisapothekers, verkent
momenteel of deze geneesmiddelen met tussenkomst van de groothandel aan een andere
apotheek geleverd kunnen worden. Daarmee worden de middelen niet verspild, terwijl
de herkomst bekend is en de bewaarcondities gegarandeerd zijn. Dit is cruciaal voor
het veilig gebruik door patiënten. Ik ben van mening dat dit initiatief sympathiek
is, waarbij het wel van belang is dat gehandeld wordt conform alle geldende wet- en
regelgeving. Het initiatief van PharmaSwap wordt momenteel verder doorontwikkeld met
steun van VWS.

Heruitgifte dure geneesmiddelen

Mijn ambtsvoorganger heeft in een eerdere brief toegelicht dat het proces van heruitgifte
van medicijnen in de praktijk weerbarstig is en dat het niet zomaar mogelijk is om
deze opnieuw uit te geven6. Er zijn strenge waarborgen ingebouwd om de kwaliteit en veiligheid van een medicijn
te garanderen. Daarnaast wegen bij een groot deel van de medicijnen de kosten van
logistieke en administratieve handelingen niet op tegen mogelijke besparingen in euro’s.
In 70 procent van de gevallen kosten deze medicijnen namelijk minder dan ongeveer
€ 2,50 per patiënt per maand. Alleen bij dure medicatie is heruitgifte dus opportuun.
Het Radboudumc is samen met de Universiteit Utrecht gestart met een onderzoek gesubsidieerd
door ZonMW naar het opnieuw uitgeven van (dure) orale kankermedicijnen (oncolytica).

Bij het starten met deze geneesmiddelen stopt 30 procent van de patiënten eerder met
de therapie en houdt vaak medicatie over. Het onderzoek moet gaan uitwijzen of het
mogelijk is om ongebruikte medicijnen opnieuw te verstrekken. Het is cruciaal dat
de bewaarcondities van deze dure oncolytica gegarandeerd zijn en dat wordt voldaan
aan alle gestelde wettelijke eisen. Een van die eisen komt voort uit de Falsified
Medicine Directive (FMD) van de Europese Commissie. Ieder geneesmiddel heeft een uniek
serienummer dat is vastgelegd in een database. Dit is een maatregel om vervalsing
van medicijnen tegen te gaan. Uitgifte van een medicijn mag alleen, eenmalig, met
een geldig serienummer. In het onderzoek wordt gekeken hoe gecontroleerd kan worden
of de medicijnen goed zijn bewaard en nog voldoen aan alle kwaliteitseisen. De retour
gekomen medicijnen worden op die criteria getoetst. Ook wordt in het onderzoek bekeken
wat de wensen zijn van patiënten in dit gehele proces.

Aangezien dit door ZonMW gesubsidieerde onderzoek nog gaande is en een aantal kaders
nog uitgezocht moet worden, kan ik niet vooruitlopen op de uitkomst hiervan. Ik volg
dit onderzoek, mede omdat ik van mening ben dat qua verspilling op de dure geneesmiddelen
uit het ziekenhuis nog de meeste winst te behalen valt.

Gereguleerde verstrekking van medicijnen met een medicatierobot

Het Erasmus MC is gestart met een medicatierobot voor het verstrekken van medicijnen.
Het doel van dit project is het voorkomen van verspillen van geneesmiddelen en het
bevorderen van de medicatieveiligheid. De robot doseert de medicatie en verpakt de
medicijnen in een apart zakje met daarop een barcode met de naam van het geneesmiddel,
batch en houdbaarheidsdatum en gaat met een patiëntlabel naar de betreffende afdeling.
Op de afdeling vinden de benodigde controles en vastlegging in het dossier plaats.
Als medicatie retour komt, wordt deze gecontroleerd op kwaliteit en daarvan kan een
groot deel hergebruikt worden. Deze robot wordt toegepast in het Erasmus MC en binnenkort
ook in het Amphia Ziekenhuis en de eerste inschattingen zijn dat ongeveer 20% retour
komt en opnieuw uitgegeven kan worden.

Als bijkomend voordeel draagt een medicatierobot bij aan de medicatieveiligheid: het
risico op fouten is veel kleiner. De robot pakt de benodigde geneesmiddelen en bundelt
deze. Omdat de robot het verzamelen en uitzetten van medicatie overneemt, hebben verpleegkundigen
meer tijd voor patiënten.

Doelmatig afleveren

Het Radboudumc onderzoekt momenteel de mogelijkheden van doelmatig afleveren, waarbij
een jaarrecept wordt opgeknipt in kleine hoeveelheden die thuis worden afgeleverd
en korte communicatielijnen tussen apotheek en patiënt. Dat zorgt voor snellere bijstelling
van de medicatie waardoor minder verspilling plaatsvindt.

Voorschrijven op maat

Bij orale oncolytica zie ik initiatieven waarbij gepast wordt voorgeschreven tot aan
het volgende evaluatiemoment. Op die manier vindt tussentijdse aanpassing van de medicatie
plaats en blijven er geen medicijnen ongebruikt over.

Bij medicijnen die intraveneus worden toegediend in het ziekenhuis zorgt clustering
van patiënten voor het voorkomen van verspilling. Als een behandeling voor een bepaalde
patiënt niet doorgaat, kan het medicijn aan een andere patiënt worden toegediend.
Uiteraard met inachtneming van alle veiligheidsmaatregelen.

Medicatie in eigen beheer van patiënt

Aanvullend op het project «Doorgebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis» vindt
momenteel onderzoek plaats, gesubsidieerd door ZonMW, naar medicatie in eigen beheer
van de patiënt. De patiënt beheert zelf de medicatie wat zorgt voor meer «empowerment»
en betrokkenheid van de patiënt bij de behandeling. Bijkomend voordeel van dit initiatief
is verbetering van therapietrouw en veiligheid.

Initiatieven die niet direct verspilling als scope hebben, maar wel bijdragen aan
het doel voorkomen van verspilling

Naast initiatieven die er primair op gericht zijn om verspilling van medicijnen terug
te dringen, zijn er ook ontwikkelingen die daar indirect aan bijdragen. Een mooi voorbeeld
hiervan is het gepast gebruik opioïden waarbij beperkt wordt voorgeschreven en kritisch
wordt gekeken naar hoeveelheid en termijn van voorschrijven. Hieronder ga ik in op
nog meer van dit soort voorbeelden.

Therapietrouw

In het algemeen geldt dat mensen de voor hen meest geschikte medicijnen op een goede
manier moeten gebruiken. Daarbij hoort ondersteuning bij het gebruik, maar ook goede
begeleiding bij het starten en stoppen van medicatie. Want medicijnen die daadwerkelijk
gebruikt worden en niet in het medicijnkastje blijven liggen, worden niet verspild.
Daarom draagt bijvoorbeeld het bevorderen van therapietrouw indirect bij aan het voorkomen
van verspilling. Het Nivel verzamelt in opdracht van VWS goede therapietrouw-interventies
om ze breder bekend te maken, en via de Proeftuinen Therapietrouw, gefinancierd door
ZonMW, wordt ervaring opgedaan met het implementeren van dergelijke interventies.
Ik heb het Nivel verzocht om te kijken naar de mogelijkheden om Interventienet breder
in te zetten. Ik zie namelijk mogelijkheden om via Interventienet partijen ook te
informeren over initiatieven die verspilling van geneesmiddelen helpen voorkomen.

Medicatiebeoordelingen en verantwoord stoppen

De NHG en de KNMP werken aan een herziening van de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen.
Naast het aanpassen van de module medicatiebeoordelingen wordt een nieuwe module ontwikkeld
gericht op het verantwoord minderen en stoppen van medicijnen. Dat draagt bij aan
veiliger, gepaster en vaak minder medicijngebruik, en daarmee indirect ook aan het
terugdringen van verspilling. Om die reden acht ik de ontwikkeling van beleid die
therapietrouw en medicatieveiligheid bevordert van groot belang.

Leefstijl en preventie

Soms kan het ook goede zorg zijn om (nog) niet te beginnen met medicatie. In de zorg
is steeds meer te zien dat andere vormen van behandelingen, eventueel naast medicatie,
voorgeschreven worden. Denk bijvoorbeeld aan de gecombineerde leefstijl interventie
(GLI) voor mensen met overgewicht en/of diabetes, een programma waarin een gezonde
leefstijl (ten aanzien van voeding, bewegen en gedrag) van de deelnemer wordt gestimuleerd.
Een gezonde leefstijl kan voorkomen dat mensen met overgewicht diabetes type 2 ontwikkelen
en zijn aangewezen op medicatie. Het kan er zelfs voor zorgen dat mensen voorgoed
met medicatie kunnen stoppen. Een ander voorbeeld is »welzijn op recept» waarbij de
huisarts mensen met lichte psychosociale problematiek verwijst naar een welzijnscoach,
die samen met de patiënt naar een passende sociale activiteit op zoek gaat. Dit in
plaats van het voorschrijven van medicatie of een verwijzing naar psychologische zorg.
Ook muziek als pijnbestrijding levert mooie resultaten op voor zowel chronische als
acute pijn.

Een andere ontwikkeling is «leefstijl als medicijn». In dit onderzoek door ZonMW wordt
gekeken hoe mensen die al leefstijl-gerelateerde aandoening hebben, zoals diabetes,
hun medicatie kunnen minderen of zelfs kunnen stoppen.

Deze voorbeelden zorgen natuurlijk niet voor de grote aantallen in het terugdringen
van verspilling. Ze zorgen er echter wel voor dat mensen niet onnodig medicijnen gebruiken
en dragen bij aan het gedachtengoed dat je op een verantwoorde manier met geneesmiddelgebruik
moet omgaan.

Tot slot

Zoals ook uit deze brief blijkt, zijn er veel initiatieven die verspilling van geneesmiddelen
helpen voorkomen en is het geen uitputtende lijst: ontwikkelingen staan nooit stil.
Van nieuwe initiatieven is het op voorhand nog niet altijd aan te geven hoe succesvol
ze gaan uitpakken. Echter, de continue ontwikkeling van initiatieven uit het zorgveld
is zeer waardevol en ik vind het positief hoe zorgprofessionals hiermee bezig zijn
in de gehele zorgketen.

Het tegengaan van verspilling, niet alleen van geneesmiddelen maar in de hele zorg,
is verweven in allerlei beleid, zoals ook te lezen in de stand van zaken brief moties
en toezeggingen van Minister de Jonge7. Ook bij nieuw te ontwikkelen geneesmiddelenbeleid kijk ik kritisch naar de verspillingscomponent
en voorkom ik verspilling zoveel als mogelijk. Het blijft immers een onderwerp dat
breed aandacht verdient.

De Minister voor Medische Zorg,
T. van Ark