Brief regering : Bekostiging Algemene diensten ten behoeve van verzekerde zorg

Nr. 1071
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 29 juni 2020

Op 18 juni 2019 bent u geïnformeerd over de vorderingen die zijn gemaakt in vervolg
op het rapport «De juiste zorg op de juiste plek (JZOJP)».1 JZOJP is een beweging van, door en voor het veld, en vraagt nu om versterking en
versnelling. Dat vraagt iets van alle partijen. Zo heeft de taskforce «zorg op de
juiste plek» in haar rapport de beloning van coördinatie en samenwerking genoemd als voorbeeld van een complex onderwerp dat verder moet worden uitgewerkt.
Eerder is vermeld dat een werkgroep met medewerkers van VWS, de NZa en het Zorginstituut
ruimte ziet voor verbetering van de mogelijkheden tot bekostiging van dergelijke activiteiten
binnen het bestaande wettelijke kader van de Zorgverzekeringswet en dat de denkrichting
zou worden besproken met zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In deze brief informeer
ik u graag over de (voorlopige) uitkomsten van dat overleg.

Hoofdpunten uit de brief

• Activiteiten als coördinatie, samenwerking en bijbehorende infrastructuur zijn wenselijk
om (keten)zorg in onderlinge samenhang, rondom de (kwetsbare) patiënt goed te kunnen
organiseren.

• Sommige ondersteunende activiteiten hoeven niet noodzakelijk door de zorgaanbieder
zelf te worden uitgevoerd; integendeel. Door deze te betrekken van een derde, die
bovendien goed inzicht heeft in het zorgnetwerk, ontstaat er voor de zorgaanbieder
meer ruimte voor de zorgverlening zelf.

• In de praktijk is het voor deze derden niet mogelijk om deze «algemene diensten ten
behoeve van verzekerde zorg» (ADZ) zelf rechtstreeks bij de zorgverzekeraar te declareren.
Bekostiging vindt daarom nu plaats via de zorgaanbieder, hetgeen omslachtig is en
de ontwikkeling van ADZ belemmert.

• Daarom is samen met het Zorginstituut en de NZa verkend in hoeverre ADZ op zichzelf
tot de aanspraken volgens de Zorgverzekeringswet gerekend kunnen worden en of deze
bovendien zelfstandig gedeclareerd kunnen worden door de uitvoerders ervan.

• In deze brief wordt beschreven hoe rechtstreekse bekostiging van ADZ onder voorwaarden
kan worden opengesteld.

Veranderend zorglandschap

Het zorglandschap verandert voortdurend. Maatschappelijke en technologische ontwikkelingen,
beleidsmatige keuzes en nieuwe inzichten leiden ertoe dat de zorg dichter bij de patiënt
wordt georganiseerd. Van medicalisering en hospitalisering naar zorg en ondersteuning
dichtbij mensen. Van denken in eerste-, tweede- en derdelijnszorg naar samenhangende
zorg rondom mensen. Waarbij zorgaanbieders een netwerk vormen rond de patiënt dat
zich aan kan passen als de gezondheid en de zorgbehoefte van de patiënt verandert.
Zo wordt zorg niet alleen meer gericht op de patiënt en diens specifieke zorgvragen,
maar kan door deze wijze van organiseren van de zorg bijvoorbeeld ook dubbele diagnostiek
en stapeling van behandelingen worden voorkomen. Integrale zorg door middel van onderlinge
consultatie door zorgaanbieders, samenwerking binnen en buiten het eigen zorgterrein
en het opzetten van netwerken is cruciaal voor een efficiënte organisatie rondom zorg.
Dit moet worden gefaciliteerd in de contractering en bekostiging.

Algemene diensten ten behoeve van verzekerde zorg

(Eerstelijns)zorg kenmerkt zich door zorgverleners met een verschillende expertise
en verschillende organisatiestructuren. Er is behoefte aan samenwerkingsvormen en
netwerkstructuren die de zorg en de ondersteuning, in onderlinge samenhang, rondom
de patiënt organiseren. Het gaat hierbij om coördinatie-activiteiten en de onderliggende
infrastructuur die benodigd is voor de organisatie van samenwerking tussen zorgaanbieders.
Deze activiteiten bevorderen de kwaliteit, doelmatigheid en betaalbaarheid van verzekerde
zorg. Dergelijke activiteiten worden in het vervolg aangeduid als «algemene diensten
ten behoeve van verzekerde zorg» (ADZ). We spreken in dit kader alleen over zorg gerelateerde
activiteiten die ten dienste staan aan de aanspraken volgens de Zorgverzekeringswet.
Deze diensten zijn in de bekostiging niet altijd direct en volledig toe te rekenen
aan de individuele verzekerde, omdat ze ten dienste (moeten kunnen) staan aan grote
aantallen verzekerden. Daarbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan het aanbieden van
een beschikbaarheidsfunctie, waarbij een activiteit te allen tijde beschikbaar is
voor het geval de zorgaanbieder daar met het oog op het verlenen van zorg voor een
individuele patiënt een beroep op moet doen. Het is daarbij niet noodzakelijk dat
de zorgaanbieder die activiteit zelf ter beschikking stelt; hij mag die activiteit
ook betrekken van een derde.

Een kenmerkend voorbeeld zijn activiteiten ten behoeve van organisatie en infrastructuur
van zorg in de eerste lijn, bekend onder het begrip «O&I». De partijen bij het bestuurlijk
akkoord huisartsenzorg hebben zich ten doel gesteld om samenwerking tussen zorgaanbieders
te stimuleren, om daarmee de zorg en ondersteuning, in onderlinge samenhang, rondom
(kwetsbare) patiënten te organiseren. Gedacht kan worden aan coördinerende taken op
het gebied van ketenzorg, zoals het organiseren van consultatie door een medisch specialist
of het maken van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en andere zorgverleners
in de eerste lijn.

Een ander voorbeeld is de coördinatiefunctie «verblijf». Hierbij gaat het om regionale
coördinatie van de beschikbare capaciteit van zorgvormen met tijdelijk verblijf, zoals
eerstelijnsverblijf. Regionale coördinatiefuncties nemen verwijzende huisartsen veel
werk uit handen, doordat zij inzicht hebben in de beschikbare capaciteit van alle
zorgaanbieders met tijdelijk verblijf in een regio. Dit betekent dat een huisarts
niet alle aanbieders zelf hoeft af te bellen. Denk aan de situatie dat een huisarts
‘s avonds te maken heeft met een patiënt die te slecht is om thuis te blijven, te
«goed» voor het ziekenhuis en met urgentie een beschikbare plek zoekt. Bovendien kunnen
de coördinatiefuncties de huisarts ondersteunen bij het bepalen van de juiste zorgvorm
zodat de patiënt meteen op de goede plek terechtkomt. Het feit dat de coördinatiefunctie
ook bereikbaar is buiten kantooruren, maakt dat er meer rust en vertrouwen is bij
patiënt, mantelzorger en verwijzer over het kunnen laten opnemen van de patiënt wanneer dat echt
nodig is.

Bij het opstellen van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is als uitgangspunt gehanteerd
dat zorg (voor het overgrote deel) wordt verleend door een individuele zorgaanbieder
aan een individuele verzekerde patiënt. In de loop van de tijd zijn, zoals hierboven
omschreven, steeds meer vormen van zorg als ketenzorg en netwerkzorg ontstaan, waarbij
zorgaanbieders samen de noodzakelijke zorg leveren. Daarbij kan het zich voordoen
dat bepaalde elementen niet door de zorgaanbieder zelf worden geleverd. Zorgaanbieders hebben als kerntaak om zorg aan de patiënt te verlenen
en het is belangrijk, zeker in tijden van krapte op de arbeidsmarkt in de zorg, dat
zij zich daarop kunnen richten.

Vanuit het zorgveld behoefte aan andere bekostiging

ADZ betreffen over het algemeen activiteiten die niet (alleen) door de zorgaanbieder
verricht hoeven te worden. In de praktijk komt voor dat deze activiteiten worden uitbesteed
aan zogenoemde samenwerkingsverbanden. Bekostiging hiervan is reeds mogelijk. Dit
gebeurt dan in «onderaanneming». Dat wil zeggen dat zorgaanbieders de ADZ activiteiten
als onderdeel van hun zorg declareren bij zorgverzekeraars en dat derden, die de ADZ
uitvoeren in opdracht van de zorgaanbieders, door hen betaald krijgen. Veldpartijen
geven aan dat deze uitvoeringsvorm echter tot hoge administratieve lasten voor zorgaanbieders
leidt, zeker wanneer het aantal betrokken zorgaanbieders toeneemt en hun aandeel in
de bekostiging van ADZ relatief gering is. Hierdoor wordt op dit moment nog niet optimaal
gebruik gemaakt van ADZ-activiteiten, terwijl deze activiteiten wel bijdragen aan
het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van verzekerde zorg.

Direct contracteren en declareren van ADZ tussen zorgverzekeraars en «derden» zoals
samenwerkingsverbanden is voor de zorgaanbieder efficiënter, waardoor voor hen meer
tijd over blijft voor de zorgverlening zelf. Daardoor is de vraag opgekomen of ADZ
ook zelfstandig en rechtstreeks door derden gedeclareerd kan worden bij zorgverzekeraars.
De aard van ADZ (zijnde coördinatie en bijbehorende diensten) roept echter de vraag
op of deze activiteiten als zodanig tot de aanspraken volgens de Zvw gerekend kunnen
worden en of deze bovendien zelfstandig kunnen worden gedeclareerd door derden. Om
dat te bewerkstelligen, is nodig dat ADZ als (onderdeel van) verzekerde zorg kan worden
gezien.

Resultaat gezamenlijke verkenning mogelijkheden

Het doet me deugd dat het Ministerie van VWS samen met de NZa en het Zorginstituut
heeft vastgesteld dat het, in het licht van de geconstateerde en gewenste ontwikkeling
van het zorglandschap, belangrijk is om te faciliteren in deze behoefte tot rechtstreekse
bekostiging. Daarom is gezamenlijk verkend of het zelfstandig declareren van ADZ door
derden mogelijk zou kunnen zijn en zo ja, onder welke voorwaarden. Ik ben verheugd
te constateren dat we tripartiet tot de conclusie zijn gekomen dat dit onder hierna
te noemen voorwaarden mogelijk is binnen het bestaande wettelijke kader van de Zorgverzekeringswet.

Voorwaarden voor bekostiging

Zelfstandig declareren van ADZ door derden is in beginsel mogelijk binnen het huidige
wettelijk kader als deze activiteiten, vanwege een onlosmakelijke relatie met verzekerde
zorg, ook als verzekerde zorg in de zin van de Zvw zijn te kwalificeren. Praktisch
gezien: als (de koepels van) de betrokken zorgverzekeraars en zorgaanbieders gezamenlijk
aangeven dat ze een activiteit voortaan rechtstreeks willen kunnen contracteren en
declareren, dan vereist dit voor elke nieuwe vorm van ADZ een toetsing door het Zorginstituut
ten aanzien van de vraag of de voorgestelde vorm van ADZ sec als verzekerde zorg kan
kwalificeren. Samenspraak met de NZa is hierbij van belang, aangezien een apart te
declareren prestatie opgenomen moet kunnen worden in een beleidsregel of een tarief-
en prestatiebeschrijving.

Het Zorginstituut stelt in de eerste plaats vast of de feitelijke activiteiten of
diensten waarvoor zelfstandige bekostiging uit hoofde van de zorgverzekering wordt
gezocht, direct verband houden met een zorgvorm onder de functioneel omschreven verzekerde
aanspraken van de Zvw (bijvoorbeeld zorg «zoals huisartsen die plegen te bieden»).
De activiteiten staan dan ten dienste aan deze zorg. Het Zorginstituut hanteert hierbij
de in het pakketbeheer gebruikelijke pakketvoorwaarden.

Voor de rechtmatigheid van de bekostiging moet daarnaast worden voldaan aan de volgende,
aanvullende voorwaarden:

(i) De activiteiten dienen ter directe ondersteuning van de betrokken zorgaanbieders bij
de verlening van verzekerde zorg;

(ii) De (beschikbaarheid van) activiteiten komen ten goede aan (individuele) patiënten
die de zorg van de betrokken zorgaanbieders ontvangen en bij de betrokken verzekeraar
verzekerd zijn;

(iii) De kwaliteit van de integrale zorg blijft de verantwoordelijkheid van de betrokken
zorgaanbieder en die zorgaanbieder kan die verantwoordelijkheid blijven waarmaken,
en

(iv) De activiteiten vallen onder een door de NZa vastgestelde tarief- en prestatiebeschrijving
voor de desbetreffende ADZ.

Dat in de praktijk aan deze voorwaarden wordt voldaan, moet uiteindelijk neerslaan
in een schriftelijke overeenkomst van de ADZ-uitvoerder en de zorgverzekeraar. Daaruit
moet bovendien blijken dat zorgaanbieders immer hun eindverantwoordelijkheid voor
de zorg waar kunnen maken.

Is aan alle voorwaarden voldaan, dan kwalificeren de betreffende activiteiten als
(onderdeel van) verzekerde zorg. Dit proces vindt plaats in afstemming met de NZa.
De feitelijke ADZ-activiteiten krijgen vervolgens vorm in een apart te declareren
prestatie, zoals omschreven in een beleidsregel of een tarief- en prestatiebeschrijving
van de NZa. Uiteraard blijft ook VWS betrokken bij de ontwikkeling van ADZ.

Zo bestaat binnen de huidige wettelijke kaders ruimte om rechtstreekse bekostiging
ook open te stellen voor derden die de ADZ op verzoek van zorgaanbieders uitvoeren.2 De ADZ kan dan zelfstandig worden gecontracteerd en gedeclareerd. Het Zorginstituut
zal de bovengeschetste aanpak periodiek evalueren. Op basis hiervan worden eventuele
verbeteringen bezien in overleg tussen het Zorginstituut, de NZa en VWS.

Bekostiging ADZ

In de overeenkomsten tussen zorgverzekeraars, ADZ-uitvoerders en zorgaanbieders zal
helder moeten worden aangegeven en onderbouwd voor welke groep verzekerden de activiteiten
worden verricht. De zorgverzekeraar moet immers kunnen bepalen over welke verzekerden het gaat om de kosten
aan hen te kunnen toerekenen. Met verzekeraars is verkend hoe invulling kan worden
gegeven aan deze verantwoordelijkheid.

Er zijn onder de Zvw verschillende vormen van bekostiging van ADZ mogelijk. Vanwege
het karakter van een individuele schadeverzekering ligt het voor de hand om allereerst
te bezien of de ADZ-kosten door middel van tarieven toe te rekenen zijn aan individuele
verzekerden. Wanneer dit niet mogelijk blijkt, bijvoorbeeld in gevallen waarbij kosten
niet specifiek voor één verzekerde worden gemaakt, zullen zorgverzekeraars met zorgaanbieders
lumpsum betalingsafspraken overeenkomen. Dan is wel een voorstel van zorgverzekeraars
(gezamenlijk) nodig voor een uniforme, logische verdeelsleutel ten behoeve van de
inbreng van schadelast voor de risicoverevening. Het Zorginstituut zal de gevolgen
voor de risicoverevening monitoren. De NZa kan met de haar ter beschikking staande
mogelijkheden toezicht houden op de rechtmatigheid van uitgaven.

Als de bekostiging door toepassing van het eigen risico financiële consequenties heeft
voor de verzekerde, dan zullen de kosten van ADZ voor elke individuele verzekerde
transparant en inzichtelijk moeten worden gemaakt. Zorgverzekeraars kunnen in plaats
daarvan echter besluiten om ADZ vrij te stellen van het eigen risico.3 Het ligt in de rede dat zorgverzekeraars gebruik maken van deze bevoegdheid bij ADZ
waarvoor lumpsum betalingsafspraken worden gemaakt met de uitvoerders.

Met het direct contracteren en declareren van ADZ tussen zorgverzekeraars en ADZ-uitvoerders
wordt een vermindering van administratieve lasten voor zorgaanbieders beoogd. Tegelijkertijd
moet er aandacht zijn voor de borging van de correcte uitvoering van wet- en regelgeving
en de gebruikelijke operationele processen en procedures, waaronder de registratieplichten
en de verantwoording door de gehele zorgketen. Om te voorkomen dat daardoor de rechtstreekse
bekostiging van ADZ toch verzwaring van administratieve lasten tot gevolg zou hebben
voor het zorgveld, zullen het Zorginstituut, de NZa en VWS, in overleg met (de koepels
van) de betrokken zorgverzekeraars en de zorgaanbieders, nadere afspraken maken om
te komen tot een efficiënte en effectieve opzet en uitvoering.

Een besluit tot contracteren is uiteindelijk aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders
onderling. De bovengeschetste wijze van rechtstreekse bekostiging van ADZ is aanvullend
op de keuzes die in dat kader gemaakt kunnen worden. Of zorgaanbieders deze werkwijze
zullen verkiezen boven bekostiging uit hun tarieven en welke uitvoeringsvragen daarbij
komen kijken, ook voor zorgverzekeraars en ADZ-uitvoerders, wordt voor elke vorm van
ADZ afzonderlijk geïnventariseerd en besproken.

Afbakening en budgettaire consequenties

Het openstellen van de rechtstreekse bekostiging van ADZ kan leiden tot een toename
van initiatieven tot dienstverlening ten behoeve van verzekerde zorg die (lumpsum)
bekostiging zoeken. Indien zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars ervan overtuigd
zijn dat de betreffende dienst noodzakelijk is voor de kwaliteit, doelmatigheid of
betaalbaarheid van zorg en rechtstreekse bekostiging essentieel is voor een efficiënte
uitvoering, dan worden deze initiatieven consequent op voornoemde criteria getoetst.
Indien nieuwe vormen van ADZ zich aandienen, vindt daarover dus telkens afzonderlijk
besluitvorming plaats. In de casuïstiek die nu voorligt gaat het om coördinatie en
samenwerkingsfuncties binnen de eerste lijn of tussen lijnen. Verdere afbakening van
het begrip ADZ is niet nodig, omdat het Zorginstituut de activiteiten toetst aan de
bestaande aanspraken volgens de Zvw. Daarmee vallen activiteiten van algemene dienstverlening
die geen verband houden met verzekerde zorg, vanzelf af. ADZ die worden verricht in andere
domeinen dan de Zvw, zullen evenmin bekostigd kunnen worden vanuit de Zvw. Gezien
de strikte toetsing door het Zorginstituut of de activiteiten als verzekerde zorg
kunnen worden gekwalificeerd, als ook de kritische rol van de NZa in het beoordelen
van bestaande of nieuwe betaaltitels, is er geen risico op wildgroei of oneigenlijk
gebruik.

ADZ faciliteert een betere samenwerking en daarmee een betere kwaliteit, doelmatigheid
en betaalbaarheid van zorg, waarbij de inzet is dat door deze efficiëntere wijze van
bekostiging voor zorgaanbieders meer tijd vrijkomt voor echte zorgtaken. De behoefte
en noodzaak van dergelijke ondersteunende diensten neemt toe. Voor 2021 wordt de inkoop
van twee ADZ-initiatieven beoogd, die in tripartiet verband reeds als verzekerde zorg
zijn erkend. Er lopen momenteel gesprekken met zorgaanbieders en zorgverzekeraars
over de uitvoerbaarheid hiervan. Het gaat om een prestatie voor organisatie en infrastructuur
in de huisartsenzorg en om een prestatie voor de coördinatiefunctie verblijf. In beide
gevallen worden eventuele extra uitgaven opgevangen binnen de groeiruimte voor de
betreffende sector.

Uiteraard is er ook domeinoverstijgende casuïstiek die om een oplossing vraagt. Dit
wordt verkend in het traject van de Contourennota. Daarnaast heeft Minister De Jonge
u in december 2019 geïnformeerd over mogelijkheden voor domeinoverstijgende samenwerking.4 In deze brief werd aangekondigd dat u over de voortgang van dit traject in het voorjaar
van 2020 zou worden geïnformeerd. In verband met de corona-crisis bericht ik u hierbij
dat het nakomen van de toezegging wordt verplaatst naar de tweede helft van 2020.

De Minister voor Medische Zorg,
M.J. van Rijn