Brief regering : Toekomstvisie Transgenderzorg

Nr. 289 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 26 juni 2020

Met deze brief informeer ik u over de actuele stand van zaken op het gebied van transgenderzorg.
Dit mede naar aanleiding van de Toekomstvisie Transgenderzorg, die de kwartiermaker
op 28 mei jl. heeft gepubliceerd, en de nieuwe voortgangsbrief van de kwartiermaker
transgenderzorg die ik op 18 juni jl. ontving. Beide stukken treft u aan als bijlagen
bij deze brief1.

Uit de voortgangsbrief van de kwartiermaker blijkt dat er hard wordt gewerkt aan uitbreiding
van het zorgaanbod voor transgenderzorg, maar dat de zorgvraag ook hard blijft stijgen.
Inzet van alle partijen blijft dan ook hard nodig; niet alleen voor het terugdringen
van de wachttijden, ook om de transgenderzorg verder te ontwikkelen en toekomstbestendig
te maken. De voortgangsbrief en Toekomstvisie geven alle partijen die betrokken zijn
bij de transgenderzorg richting om binnen de eigen rol en verantwoordelijkheid de
ontwikkeling van de transgenderzorg vorm te geven. Het is zaak dat dit onderwerp voor
alle partijen in de transgenderzorg ook de komende jaren een belangrijke prioriteit
is, in het belang van goede, toegankelijke en toekomstbestendige zorg voor transgender
personen.

In deze brief zal ik ingaan op:

1. de impact van de coronacrisis op de transgenderzorg

2. de ontwikkeling van de wachttijden;

3. de bekostiging van de transgenderzorg; en

4. de Toekomstvisie Transgenderzorg.

Tot slot meld ik u nog kort de stand van zaken van de uitvoering van de motie van
het lid Van Kooten Arissen c.s. inzake bevolkingsonderzoek (Kamerstuk 35 300 XVI, nr. 84) en een toezegging met betrekking tot dit onderwerp.

Met deze brief kom ik tegemoet aan het verzoek van de vaste commissie voor Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) van uw Kamer d.d. 18 juni 2020, om deze Toekomstvisie en mijn
reactie hierop voor het zomerreces aan uw Kamer te doen toekomen.

Ook kom ik hiermee tegemoet aan:

• de toezegging uit de brief van 26 november jl. (Kamerstuk 31 016, nr. 257) dat deze Toekomstvisie met een reactie van de Minister naar de Eerste en Tweede
Kamer zou worden gestuurd, en dat in deze toekomstvisie onder meer de verwachte ontwikkeling
van de vraag en de capaciteit van het aanbod aan de orde zouden komen; en

• de motie van het lid Bergkamp c.s. om in kaart te brengen wat er nodig is om ook op
de lange termijn aan de groeiende vraag naar transgenderzorg te kunnen blijven voldoen
(Kamerstuk 31 016, nr. 229).2

1. De impact van de coronacrisis op de transgenderzorg

De kwartiermaker concludeert in zijn voortgangsbrief dat er, door de inzet van digitale
middelen, een minimaal effect is van de coronamaatregelen op de wachttijden en het
aantal wachtenden in de psychologische en endocrinologische zorg. Veel zorg heeft
doorgang gevonden door middel van beeldbellen en telefonische consulten. Alleen die
afspraken waarbij het noodzakelijk was om patiënten fysiek te zien, zoals de intakes
en het stellen van diagnoses in de GGZ, en het afnemen van bloed in het kader van
endocrinologische zorg, hebben bij een deel van de aanbieders stilgelegen. Inmiddels
is deze zorg weer opgestart.

De corona-maatregelen hebben wel enigszins effect gehad op de wachttijden voor chirurgische
zorg. Deze zorg heeft een periode (variërend per instelling tussen de 1,5 en 3 maanden)
stilgelegen en startte begin juni langzaam weer op. De verwachtingen van de aanbieders
over wanneer zij de zorg hebben geleverd die zij eerder hadden gepland te leveren,
varieert van 1 tot ongeveer 6 maanden.

De zorgaanbieders hebben de kwartiermaker laten weten dat zij in de toekomst graag
telefonisch of via beeldbellen zorg willen blijven verlenen, onder meer omdat dit
een uitkomst is voor transgender personen die grote afstanden moeten afleggen.

Ik vind het bewonderenswaardig hoe zorgaanbieders én de mensen onder behandeling in
staat zijn gebleken om met elkaar een groot deel van de zorg tijdens de piek van de
coronacrisis te blijven leveren en hoe snel zij de omslag hebben weten te maken naar
het verlenen van zorg op afstand. Ik wil hen daar graag een groot compliment voor
geven.

2. De ontwikkeling van de wachttijden

In mijn brief aan uw Kamer van november 2019 (Kamerstuk 31 016, nr. 257) heb ik aangegeven dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) destijds in de wachttijdinformatie
en het signaal dat zorgaanbieders hun capaciteit niet konden vergroten wegens onvoldoende
budget, aanleiding zag om met zorgaanbieders en zorgverzekeraars in gesprek te gaan.
De NZa heeft de afgelopen periode nauw samengewerkt met de kwartiermaker, om na te
gaan (a) in hoeverre zorgaanbieders hun capaciteit kunnen vergroten en (b) in hoeverre
zorgverzekeraars zich in voldoende mate inspannen om de wachttijden te reduceren.
Gebleken is dat er de afgelopen periode fors extra zorg is ingekocht door zorgverzekeraars,
en vrijwel alle aanbieders gaven aan dat ze in 2020 significant meer mensen met genderzorg
kunnen helpen dan in 2019. De kwartiermaker en NZa hebben op dit moment geen signalen
dat partijen niet in gesprek kunnen c.q. kunnen onderhandelen met verzekeraars om
(meer) transgenderzorg te (gaan) leveren.

In zijn laatste voortgangsbrief van 18 juni jl. geeft de kwartiermaker – mede in het
licht van de motie van het lid Bergkamp c.s. over periodieke informatie over wachttijden
en wachtlijsten in de transgenderzorg (Kamerstuk 31 016, nr. 230), en de motie van de leden Ploumen en Bergkamp over een tijdige hormonale behandeling
en bijkomende transgenderzorg voor pubers en adolescenten (Kamerstuk 31 016 nr. 233) – een nieuw overzicht van de wachttijden, het aantal wachtenden en het zorgaanbod
van transgenderzorg (zie bijlage).

Ook uit dit overzicht van de kwartiermaker blijkt dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars
hebben gezorgd voor een flinke toename van het zorgaanbod. In twee jaar tijd, van
2019 tot 2021, neemt het aanbod van psychologische zorg naar verwachting met 42% toe,
en het aanbod van endocrinologische zorg met 44%.

De zorgvraag (gemeten naar het aantal wachtenden op zorg) is echter in één jaar tijd
met maar liefst 42% toegenomen.

De wachttijden voor psychologische zorg en endocrinologische zorg blijven gemiddeld
stabiel. De wachttijden voor chirurgische zorg zijn sinds de vorige inventarisatie
wel gedaald, ondanks het feit dat een groot deel van deze zorg tijdens de piek van
de coronacrisis heeft stilgelegen.

Opvallend is dat er, wat de wachttijd tot een intake voor psychologische zorg betreft,
een grote discrepantie is tussen UMC’s en GGZ-instellingen. Bij de UMC’s is (en groeit)
het aantal wachtenden harder dan het zorgaanbod, terwijl bij de GGZ-aanbieders het
aanbod groter is (en sneller stijgt) dan het aantal wachtenden.

De kwartiermaker geeft aan dat zorgverzekeraars moeten doorgaan met het extra contracteren
van met name psychologische zorg en de al aangekondigde extra endocrinologische zorg.
Als richtsnoer voor de extra zorg die moet worden ingekocht kunnen verzekeraars uitgaan
van een stijging van de zorgvraag met 42% per jaar én daarbovenop de wens om de wachttijden
te laten dalen.

De ontwikkelingen die we zien in de transgenderzorg stellen mij voor een dilemma.

Ik ben niet blij met het feit dat de wachttijden voor een groot deel van de transgenderzorg
geen verbetering laten zien. Er wordt door partijen, onder toeziend oog van de kwartiermaker,
al ruim 1,5 jaar gewerkt aan het terugdringen van de wachttijden, maar deze inspanningen
zijn niet voldoende om de stijging van de zorgvraag (gemeten naar het aantal wachtenden
op zorg) – in één jaar tijd maar liefst 42% – op te vangen, laat staan om een substantiële
verlaging van de wachttijden te realiseren.

Er is kortom sprake van een enorme groei in de zorgvraag, zorgverzekeraars kopen substantieel
meer transgenderzorg in, maar de zorgvraag stijgt nog harder.

Tegelijkertijd realiseer ik mij dat het ook zo had kunnen zijn dat de wachttijden
onder invloed van de coronacrisis sterk waren toegenomen. Ook weet ik dat een toename
van het zorgaanbod van ruim 40% in twee jaar tijd niet zomaar tot stand komt. Dit
vraagt van zorgaanbieders meer dan het aannemen van extra mensen; zoals ook in de
voortgangsbrief van de kwartiermaker staat heeft bijvoorbeeld Stepwork (de grootste
GGZ-aanbieder voor transgenderzorg) de afgelopen periode een organisatieverandering
doorgemaakt om de sterke groei van de zorgvraag op te kunnen vangen. Dat betekent
ook dat er een grens zit aan de groei in het zorgaanbod die jaarlijks kan worden gerealiseerd.
En stelt mij voor de vraag: hoeveel uitbreiding van het zorgaanbod kunnen partijen
reëel gezien in een jaar realiseren, en wat kunnen we in dat opzicht van hen verwachten?

Dit neemt niet weg dat ik nog steeds vind dat het van groot belang is dat de wachttijden
afnemen, en dat partijen moeten doen wat in hun mogelijkheden ligt om dit te bereiken.

De kwartiermaker zal op de volgende wijze een bijdrage leveren aan het reduceren van
de wachttijden door zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten:

• De kwartiermaker zal ook de komende periode ondersteuning en bemiddeling bieden bij
het bouwen en verstevigen van netwerksamenwerking tussen aanbieders van transgenderzorg.

• Hij zal samen met zorgverzekeraars en transgenderorganisaties een project starten
om mensen op de wachtlijst te begeleiden naar een aanbieder waar ze eerder kunnen
worden geholpen.

• Daarnaast heeft de kwartiermaker de zorgverzekeraars verzocht om een concrete inkoopvisie
voor de transgenderzorg op te stellen.3 De informatie uit deze voortgangsrapportage maakt duidelijk dat de zorgverzekeraars
komend jaar zouden moeten inzetten op het inkopen van meer dan 42% extra zorgaanbod
om de wachttijden te kunnen doen dalen. Ik ga ervan uit dat zij in hun inkoopvisie
voor de transgenderzorg duidelijk maken welke uitbreiding van het zorgaanbod naar
hun oordeel haalbaar is en hoe zij dit denken te realiseren.

• Ook zal een werkgroep onder leiding van de kwartiermaker, samen met onder meer de
Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), kenniscentrum Movisie, en enkele aanbieders
van transgenderzorg aan jongeren, een handreiking voor gemeenten met betrekking tot
de inkoop en organisatie van transgenderzorg opstellen.

Alleen als het groeiende aanbod van (met name psychologische en endocrinologische)
zorg daadwerkelijk wordt ingekocht, als deze capaciteit ook optimaal wordt benut met
de mogelijkheden van zorg op afstand, én de wachtlijstbemiddeling op gang komt, kan
de komende maanden daling van de wachttijden bewerkstelligd worden richting de normen
uit de zorgstandaarden, aldus de kwartiermaker.

In het kader van haar toezicht op de zorgplicht blijft de NZa nauwgezet volgen of
zorgverzekeraars de juiste stappen zetten om de wachttijden zo snel als mogelijk (verder)
te laten dalen. De NZa zal in dat kader onder meer kijken naar de manier waarop de
zorgverzekeraars bijdragen aan wachtlijstbemiddeling (zie boven) en naar de concrete
inkoopvisie voor transgenderzorg, die zorgverzekeraars op verzoek van de kwartiermaker
opstellen. Ook zal de NZa nagaan in hoeverre zorgverzekeraars gevolg geven aan de
voornemens uit hun schriftelijke reacties op de Toekomstvisie Transgenderzorg (zie
verderop in deze brief, onder 4), en of zij daarmee voldoen aan hun wettelijke zorgplichten.
Waar nodig zal de NZa zorgverzekeraars aanspreken op hun zorgplicht.

3. Bekostiging van de transgenderzorg

In zijn voortgangsbrief van juni 2019 (Kamerstuk 31 016, nr. 237) gaf de kwartiermaker aan dat er met name bij zorgverzekeraars onduidelijkheid bestond
over welke declaratietitels worden gebruikt om transgenderzorg (met name endocrinologische
en psychologische zorg) te declareren. Om goed in te kunnen schatten welke inkoop
en inspanning nodig is om te voldoen aan de vraag naar transgenderzorg, is het gewenst
om duidelijk te kunnen inzien hoeveel zorg er op welke plek geleverd is en dat deze
zorg steeds eenduidig en helder uit de juiste financieringsvorm gefinancierd wordt
(transparantie). Ook de NZa kende signalen dat de bestaande productstructuur onvoldoende
zou zorgen voor transparantie over de geleverde transgenderzorg, en vond dat het van
groot belang was om dit nader te onderzoeken en eventuele knelpunten te verhelpen.
In samenwerking met enkele vertegenwoordigers van diverse zorgaanbieders, zorgverzekeraars
en de NZa, heeft de kwartiermaker daarom geïnventariseerd of de bekostiging van transgenderzorg
verbetering behoeft.

De conclusie van de inventarisatie van de kwartiermaker, vertegenwoordigers van zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en de NZa, is dat zorgaanbieders de transgenderzorg niet altijd specifiek
genoeg registreren. Daardoor is het bij declaraties richting zorgverzekeraars en gemeenten
soms onduidelijk welke zorg precies wordt geleverd als transgenderzorg. Dat maakt
het voor zorgverzekeraars lastig om precieze inschattingen te maken van het geld dat
besteed wordt aan transgenderzorg, terwijl het maken van die inschatting helpt bij
het gericht inkopen van deze zorg. De kwartiermaker concludeert dat het van belang
is om op een effectieve manier te zorgen dat transgenderzorg herkenbaar is, zonder
elk transgenderzorg gerelateerd zorgproduct direct als zodanig te oormerken, en doet
in dit kader verschillende aanbevelingen (zie bijlage).

Een werkgroep van Zorgverzekeraars Nederland pakt de komende periode de uitkomsten
van de inventarisatie op en gebruikt deze om te komen tot declaratieafspraken die
zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderling houvast bieden.

Daarnaast heeft de NZa verkend of het – gelet op de sterke concentratie van transgenderzorg
binnen de medisch-specialistische zorg – aangewezen was om deze over te hevelen van
het zogenaamde «vrije segment» naar het «gereguleerde segment». Het antwoord daarop
was ontkennend, omdat het reguleren van de tarieven niet bijdraagt aan het verlagen
van de wachttijden voor transgenderzorg en mogelijk zelfs verstorend werkt, vanwege
de (tijdelijke) onzekerheid die dit met zich meebrengt, en geen sprake was van grote
prijsstijgingen van de betreffende zorgproducten. De NZa heeft mij laten weten de
ontwikkelingen in het aanbod van transgenderzorg, prijsontwikkelingen, en de ervaringen
van partijen in onderhandelingen nauwlettend te blijven volgen en indien noodzakelijk
alsnog te adviseren om verdere reguleringsmaatregelen te nemen.

4. Toekomstvisie Transgenderzorg

Op 28 mei jl. heeft de kwartiermaker zijn Toekomstvisie Transgenderzorg gepubliceerd.
Doel van dit rapport is om duidelijk te maken hoe het zorglandschap voor transgenderzorg
zich naar het oordeel van de kwartiermaker de komende vijf jaar gaat of zou moeten
ontwikkelen om de zorg voor transgenderpersonen beter en toegankelijker te maken.

In deze Toekomstvisie, waar een aantal experts op persoonlijke titel aan heeft meegewerkt,
kijkt de kwartiermaker onder meer naar relevante ontwikkelingen in de afgelopen decennia.
Dit maakt eens temeer duidelijk hoeveel ontwikkelingen de vraag en het aanbod van
transgenderzorg de afgelopen jaren hebben doorgemaakt, en hoe zeer dit ook samenhangt
met ontwikkelingen in de maatschappij en de manier waarop naar genderincongruentie
wordt gekeken. De kwartiermaker besteedt in zijn Toekomstvisie in het bijzonder aandacht
aan de ontwikkelingen in de vraag naar transgenderzorg; (internationale) ontwikkelingen
in het beleid rondom (de zorg voor) transgender personen; ontwikkelingen in wetenschappelijk
onderzoek; en ontwikkelingen in het aanbod van transgenderzorg.

Mede op basis van deze ontwikkelingen geeft de kwartiermaker aan welk toekomstbeeld
hij voor ogen heeft, en geeft hij aan wat er moet gebeuren om aan dat toekomstbeeld
tegemoet te komen. De aanbevelingen hebben betrekking op de inkoop van transgenderzorg
door zorgverzekeraars en gemeenten; het aanbod van transgenderzorg inclusief samenwerking
en netwerkzorg, en de rol van de huisarts met betrekking tot hormoonbehandeling; de
verzekering en financiering van transgenderzorg; de positie van Transvisie en Transgender
Netwerk Nederland; en samenwerking en kennisdeling door onderzoekscentra. Voor een
volledig overzicht van de aanbevelingen verwijs ik graag naar het bijgevoegde rapport.

Op het onderwerp «kortere wachttijden en meer zorgaanbod» ben ik eerder in deze brief
al uitgebreid ingegaan. Hieronder wil ik graag nog ingaan op de volgende onderwerpen
die in de Toekomstvisie aan de orde worden gesteld:

a. De indicatiestelling voor transgenderzorg;

b. Vergoeding van transgenderzorg;

c. Overheidsbeleid en wetgeving gericht op sociale acceptatie; en

d. Het versterken van de positie van Transvisie en TNN.

Tot slot zal ik aandacht besteden aan het vervolg dat aan deze Toekomstvisie zal worden
gegeven.

a. De indicatiestelling voor transgenderzorg

In zijn toekomstvisie geeft de kwartiermaker aan dat er internationaal steeds meer
landen zijn waar de uitgebreide psychische evaluatie als onderdeel van indicatiestelling
wordt ingeperkt of wordt verboden via wetten of richtlijnen.

Hij geeft tevens aan dat de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch4 de onderzoeksopdracht van de psycholoog in sterkere mate voorschrijft dan de internationale
WPATH standards of care, en dat het vermoeden is dat de rol van onderzoeksruimte van
de psycholoog voor de indicatiestelling in de op korte termijn verwachte nieuwe versie
(versie 8) van deze internationale standaarden nog verder zal worden afgebakend. Hij
geeft aan dat het verschil tussen de internationale en Nederlandse zorgstandaard hierdoor
nog groter zal worden, en dat hierover duidelijkheid is gewenst. Hij beveelt aan dat
de zorgverzekeraars in overleg met zorgverleners en patiënten vertegenwoordigers deze
verhouding gaan duiden.

Hierover merk ik graag het volgende op.

In Nederland hebben we het zorgstelsel zo ingericht dat de overheid zich niet bemoeit
met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen, voor zover het medisch inhoudelijke
overwegingen betreft althans. Nederlandse wetgeving met betrekking tot de indicatiestelling
voor transgenderzorg past dan ook niet binnen ons zorgstelsel.

Uitgangspunt van de regelgeving op het terrein van de zorg is dat zorgaanbieders en
zorgverleners goede zorg bieden. Wat goede zorg inhoudt staat in de Wet kwaliteit,
klachten en geschillen zorg (hierna: Wkkgz). Uit de Wkkgz volgt onder meer dat wat
goede zorg is nader ingevuld wordt door de professionele standaard en in kwaliteitsstandaarden.
De professionele standaard wordt opgesteld door de beroepsgroep en de kwaliteitsstandaarden
in beginsel door tripartiete partijen (organisaties van cliënten, zorgaanbieders/zorgverleners
en zorgverzekeraars/zorgkantoren). Uiteraard mag een (onderdeel van de) professionele
standaard of kwaliteitsstandaard niet in strijd zijn met wettelijke eisen.

De Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch is in november 2019 vastgesteld.
De kwaliteitsstandaard is, met financiering vanuit het Ministerie van VWS, ontwikkeld
door de patiëntenorganisatie en beroepsverenigingen met ondersteuning van het Kennisinstituut
van de Federatie Medisch Specialisten. In deze kwaliteitsstandaard staat:

«Transgenderzorg is relatief nieuwe zorg die sterk in ontwikkeling is. Dit betekent
dat deze kwaliteitsstandaard van begin af aan een voorlopig karakter heeft en dat
spreiding van zorg, toename van ervaring bij een bredere groep zorgverleners of nieuw
onderzoek kan leiden tot andere inzichten. Het is dan ook van belang dat deze standaard
frequent (jaarlijks) op actualiteit beoordeeld wordt. Uitgangspunt is om 2 jaar na
autorisatie van deze standaard, een evaluatie uit te voeren in hoeverre de aanbevelingen
uit de standaard daadwerkelijk in de praktijk worden toegepast/opgevolgd. Deze evaluatie
vormt dan tegelijkertijd de start van het onderhoudsproces.»

Uit de Toekomstvisie van de kwartiermaker blijkt eens te meer hoe sterk de transgenderzorg
in ontwikkeling is. Ik vind het dan ook belangrijk dat de partijen die hebben meegewerkt
aan de totstandkoming van deze kwaliteitsstandaard opvolging geven aan deze passage
met betrekking tot de actualisatie en evaluatie van de kwaliteitsstandaard, en zal
dit bij hen onder de aandacht brengen.

b. Vergoeding van transgenderzorg

In de Toekomstvisie geeft de kwartiermaker aan dat onduidelijkheid over de vergoeding
of het ontbreken van vergoeding van zorg soms een reden is om van bepaalde zorg af
te zien. Ik wil hieronder kort ingaan op zijn opmerkingen met betrekking tot de vergoeding
van een middel voor testosteronsuppletie; de machtigingenprocedures bij zorgverzekeraars;
en het gebruik van ICD11.

• De vergoeding van een middel voor testosteronsuppletie

De kwartiermaker stelt dat het feit dat het middel voor testosteronsuppletie dat volgens
de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch de beste klinische resultaten geeft
een forse bijbetaling kent als gevolg van de clustering in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem
(GVS), mogelijk een reden is waarom transgender personen afzien van endocrinologische
zorg. Hij geeft aan dat de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE), patiëntenorganisatie
Transvisie en drie andere patiëntenorganisaties met elkaar in overleg zijn over een
oplossing voor dit probleem.5

Het klopt dat er binnen het GVS bijbetalingen bestaan voor testosteroninjecties. Voor
testosteron in gelvorm hoeven patiënten niet bij te betalen. Ik begrijp dat de voorkeur
bestaat voor langwerkende injecties, die een hogere bijbetaling kennen dan de kortwerkende
injecties.

Op middelen in GVS-clusters zit een vergoedingslimiet. Indien de fabrikant een prijs
vraagt die hoger is dan de vergoedingslimiet, dan geldt er een bijbetaling voor de
patiënt. De bijbetaling vervalt uiteraard wanneer de fabrikant haar prijs verlaagt
tot op of onder de vergoedingslimiet.

Lang- en kortwerkende testosteroninjecties zijn in 2012 op advies van het Zorginstituut
geclusterd in het GVS. Dit betekent dat deze producten als onderling vervangbaar werden
gezien. Toentertijd was er onvoldoende wetenschappelijk onderzoek beschikbaar om aan
te kunnen tonen dat langwerkende injecties tot betere gezondheidsuitkomsten leiden
dan kortwerkende injecties (bijvoorbeeld betere kwaliteit van leven, minder bijwerkingen).

Wanneer nieuwe, gepubliceerde wetenschappelijke gegevens kunnen aantonen dat langwerkend
testosteron tot betere uitkomsten voor de patiënt leidt dan kortwerkend testosteron,
dan kan de fabrikant een verzoek indienen voor een herbeoordeling. Afhankelijk van
de uitkomsten van een eventuele herbeoordeling door het Zorginstituut zou de bijbetaling
kunnen vervallen.

• Machtigingenprocedures bij zorgverzekeraars en gebruik van ICD11

De machtigingenprocedures bij zorgverzekeraars kunnen voor transgender personen volgens
de kwartiermaker een mogelijke drempel in de toegang tot zorg vormen. Daarbij geeft
hij aan dat er mogelijk een probleem ligt bij het regelkader dat het Zorginstituut
hiervoor heeft opgesteld. Dit omdat dit regelkader uit 2010 stamt en is opgehangen
aan het «verminkingscriterium» uit de Zorgverzekeringswet (artikel 2.4 lid 1 sub b
Besluit zorgverzekering), wat niet in overeenstemming zou zijn met de huidige stand
van de wetenschap en het denken over transgenderzorg. De kwartiermaker doet de aanbeveling
dit regelkader te herzien.6

Daarnaast doet de Kwartiermaker de aanbeveling om te onderzoeken of de Nederlandse
transgenderzorg in zijn geheel over kan gaan op het gebruik van de ICD-11 als leidende
classificatie voor transgenderzorg (in plaats van de DSM 5), omdat dit meer in lijn
is met de internationale ontwikkelingen en ook met de weg richting gedeelde besluitvorming.

Ik zal deze aanbevelingen de komende periode samen met het Zorginstituut nader bezien,
en zal u na de zomer een reactie op deze punten toesturen.

c. Overheidsbeleid en wetgeving gericht op sociale acceptatie

De kwartiermaker geeft in zijn Toekomstvisie aan dat er in veel landen specifieke
nationale wetgeving of specifiek beleid is ontwikkeld of aangepast met betrekking
tot (zorg aan) transgender personen. Het doel van deze wetgeving is erkenning, bescherming
en ondersteuning van transgender personen.

Ook het kabinet vindt de sociale acceptatie en sociale veiligheid van onder meer transgender
personen van groot belang.

Vorig jaar is bijvoorbeeld de «kweetnie»-campagne gelanceerd ten behoeve van jongeren
die worstelen met hun identiteit, om hen te ondersteunen om hiervoor uit te komen.
In deze campagne is ook de positie van transjongeren meegenomen.

Voor het zomerreces zal de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen (OCW)
de «voortgangsrapportage emancipatie» aan uw Kamer toegestuurd. Daarin staan onder
andere maatregelen om de sociale veiligheid, de sociale acceptatie en de arbeidsmarktpositie
van transgender personen te verbeteren. Tevens zal de Minister van Onderwijs, Cultuur
en Wetenschappen (OCW) uw Kamer, mede namens de Staatssecretaris van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) en de Minister voor Rechtsbescherming (J&V), voor
het zomerreces een brief toesturen over de voortgang van de aanpak van onnodige sekseregistratie.

d. Versterken van de positie van Transvisie en TNN

De Kwartiermaker geeft aan dat het, om krachtiger zorgbemiddeling, bewegwijzering,
en ondersteuning door mede transgenders te organiseren, wenselijk is dat Transvisie
en TNN een steviger positie krijgen en innemen in de voorlichting naar de community
over (on-)mogelijkheden in het aanbod van zorg en hun rol nemen in verwachtingsmanagement
met betrekking tot het traject voorafgaand aan een behandeling. Hij geeft aan dat
verdergaande samenwerking of fusie tussen Transvisie en TNN wenselijk zou zijn, om
de slagkracht en stabiliteit van de organisaties te vergroten nu de groep transgender
personen die zich aanmeldt voor zorg snel groeit; en dat, naast eigen fondsenwerving,
zo nodig ook het Ministerie van VWS zich hard zou moeten maken voor de daarvoor benodigde
financiële middelen. Tot slot stelt de kwartiermaker dat deze organisaties, mits voldoende
geëquipeerd, na beëindiging van de opdracht van de kwartiermaker een deel van de rol
(bijvoorbeeld de inventarisatie van wachttijden) van de kwartiermaker kunnen overnemen,
in samenspraak met de zorgverzekeraars en de NZa.

Transvisie en TNN vullen elkaar als organisaties goed aan. Transvisie heeft kennis
van medische zaken, bij TNN kun je terecht voor maatschappelijke en juridische vragen.
TNN is ook de landelijke belangenorganisatie voor de transgender gemeenschap. Ik waardeer
de rol die Transvisie en TNN innemen, en ben het ook met de kwartiermaker eens dat
het wenselijk is dat deze organisaties een stevigere positie kunnen innemen in de
voorlichting en communicatie naar transgender personen en hun omgeving.

Het gezamenlijk informatiepunt dat Transvisie en TNN in juni 2020 zijn gestart, kan
daar een belangrijke bijdrage aan leveren.7 Hier kunnen transgender personen en mensen in hun omgeving terecht met alle vragen
over transgender zijn, op medisch en maatschappelijk gebied.

Daarnaast heb ik contact met Transvisie en TNN gezocht over de inzet van ervaringsdeskundigen.
Transgender jongeren zijn extra kwetsbaar voor psychische problematiek en kampen 4
tot 5 keer vaker met suïcidaliteit dan andere leeftijdsgenoten. Het suïciderisico
en gedachten aan suïcide worden verminderd door een goede toegang tot zorg en medische
transitie. Een steunende omgeving kan suïcidaliteit verminderen. Daarbij is te denken
aan de inzet van opgeleide ervaringsdeskundigen die de weg kunnen wijzen, en de jongeren
kunnen ondersteunen bij herstel, identiteitsonderzoek, en bijstaan bij de keuzen gedurende
het traject. Transvisie en TNN stellen inmiddels in opdracht van het Ministerie van
VWS een verkenning op met het oog op het inzetten van ervaringsdeskundigen voor dit
doel.

Wat de financiering van deze organisaties betreft merk ik graag het volgende op.

Transvisie ontvangt als patiëntenorganisatie, op basis van het beleidskader subsidiëring
pg-organisaties,8 een instellingssubsidie van het Ministerie van VWS. TNN ontvangt een vijfjarige instellingssubsidie
van het Ministerie van OCW. Daarnaast ontvangen beide organisaties projectsubsidies
van de overheid (onder meer voor de verkenning m.b.t. het inzetten van ervaringsdeskundigen).
De overheid kan overwegen om zo’n projectsubsidie te verlenen als sprake is van projecten
met een duidelijk begin- en eindpunt, die passen bij het gevoerde overheidsbeleid.
Ook kunnen concrete verzoeken voor projectsubsidies worden ingediend bij ZonMw-programma’s,
zoals het programma «Voor Elkaar».9

Indien organisaties de wens hebben om te fuseren en daar begeleiding bij zoeken, dan
kunnen zij daarvoor ondersteuning vragen bij PGO-support.

Indien in de toekomst wordt gesproken over extra taken voor Transvisie en TNN (al
dan niet gefuseerd), dient op dat moment door de betrokken partijen te worden bekeken
welke partijen dit mogelijk kunnen financieren. Ik ga ervan uit dat als patiëntenorganisaties
werkzaamheden verrichten, zij daar ook een financiële vergoeding voor ontvangen. In
dat kader benadruk ik graag dat de financiering van de gezondheidszorg in Nederland
primair gebeurt door de zorgverzekeraars en gemeenten.

Vervolg

Deze Toekomstvisie geeft alle partijen die betrokken zijn bij de transgenderzorg richting
om binnen de eigen rol en verantwoordelijkheid de ontwikkeling van de transgenderzorg
vorm te geven. In dat kader heeft de kwartiermaker partijen opgeroepen om in reactie
op de Toekomstvisie hun eigen visie te formuleren. Het doel daarvan is om te komen
tot een verdere concretisering van de belangrijkste punten in deze toekomstvisie.
Vragen die in dat kader centraal staan zijn onder meer:

– Hoe gaan zorgaanbieders zelf de beweging naar gedeelde besluitvorming vormgeven in
de praktijk?

– Hoeveel zorg zijn de zorgverzekeraars van plan extra in te kopen de komende jaren?

– Hoe gaan de vertegenwoordigende organisaties van transgenders in de zorg hun belangrijker
wordende rol duurzaam invullen?

Zoals de kwartiermaker aangeeft in zijn voortgangsbrief zal hij de reacties van partijen
op de Toekomstvisie na ontvangst publiceren op zijn website.10 Deze reacties zullen inzicht geven in de richting waarin alle partijen zich zullen
ontwikkelen in de komende jaren. De verschillen in het beleid van zorginstellingen
en zorgverzekeraars kunnen bijvoorbeeld transgender personen helpen bij het maken
van de keuzes waar zij voor staan.

De kwartiermaker heeft de NZa betrokken bij de totstandkoming van de Toekomstvisie
Transgenderzorg. De NZa verwacht dat alle partijen zich inzetten om de toegankelijkheid
van transgenderzorg aanzienlijk te verbeteren. Als toezichthouder op de zorgplicht,
verwacht de NZa dit in het bijzonder van zorgverzekeraars. De NZa zal dan ook nagaan
in hoeverre zorgverzekeraars daadwerkelijk gevolg geven aan de voornemens uit hun
schriftelijke reacties, of zij daarmee voldoen aan hun wettelijke zorgplichten, en
zo nodig de zorgverzekeraars hierop aanspreken. In het bijzonder zal de NZa ook nauwgezet
volgen of de zorgverzekeraars de juiste stappen zetten om de wachttijden zo snel als
mogelijk (verder) te laten dalen (zie boven).

We staan voor de belangrijke opgave om toekomstbestendige transgenderzorg te realiseren,
waarbij kwalitatief goede zorg tijdig wordt geleverd. De transgenderzorg heeft behoefte
aan focus en helderheid. Ik hoop dat deze Toekomstvisie een bijdrage levert aan toekomstige
transgenderzorg.

Ik zal daar uiteraard ook zelf, primair via de kwartiermaker en de NZa, mijn bijdrage
aan blijven leveren.

Zoals u weet hebben Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en ik de opdracht aan de kwartiermaker
transgenderzorg verlengd (tot eind eerste kwartaal 2021 in plaats van medio 2021,
zoals ik in mijn brief van november (Kamerstuk 31 016, nr. 257) meldde). De kwartiermaker zal de komende tijd onder meer:

– blijven werken aan het verlagen van de wachttijd tot zorg voor transgenders (zie boven);

– ondersteuning en bemiddeling bieden bij het bouwen en verstevigen van netwerksamenwerking
tussen aanbieders van transgenderzorg;

– ondersteunen bij de implementatie van de zorgstandaard voor somatische transgenderzorg;
en

– ervoor zorgdragen dat het veld ook na beëindiging van de opdracht aan de kwartiermaker
de noodzakelijke stappen blijft zetten (o.a. monitoring van vraag en aanbod).

Daarnaast zal ik, zoals ik reeds aan uw Kamer heb gemeld (Aanhangsel Handelingen II
2019/20, nr. 1313), in 2021 opdracht geven voor een nieuw onderzoek naar de behoeften en ervaringen
van transgender personen in de zorg.

Tot slot

Namens Staatssecretaris Blokhuis breng ik u op de hoogte van de stand van zaken van
de uitvoering van de motie van het lid Van Kooten Arissen c.s. over het actief attenderen
van mensen die een geslachtsverandering hebben ondergaan over de gevolgen die dit
heeft voor uitnodigingen voor bevolkingsonderzoek (Kamerstuk 35 300 XVI, nr. 84) en de toezegging om terug te komen op uitkomsten van gesprekken met betrokken klinieken
over dit onderwerp. Beide onderwerpen zijn opgepakt maar nog niet afgerond. Ik verwacht
u in mijn brief aan uw Kamer naar aanleiding van de volgende voortgangsbrief van de
kwartiermaker transgenderzorg te kunnen informeren over de resultaten.

De Minister voor Medische Zorg, M.J. van Rijn