Brief regering : Reactie op verzoek commissie over het bericht dat er een dode en gewonden zijn gevallen bij een begeleid woonvorm in Wageningen

29 628 Politie

Nr. 533 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT EN DE MINISTER
VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 12 juni 2020

In uw brief van 21 februari 2020 heeft de vaste commissie van VWS aan de Minister
van VWS en de Minister voor MZS gevraagd om hen te informeren over de berichtgeving
dat er een dode en gewonden zijn gevallen bij een begeleide woonvorm in Wageningen.
De commissie vraagt wat precies is gebeurd, hoe het incident heeft kunnen gebeuren,
hoe de gemeente heeft gehandeld en of de inzet van hulpdiensten snel en effectief
is geweest. Omdat de vragen van de commissie het beleidsterrein betreffen waarvoor
ik binnen VWS verantwoordelijk ben, voldoe ik mede namens de Minister van JenV met
deze brief aan uw verzoek.

Allereerst willen wij steun en medeleven betuigen aan de nabestaanden van de cliënt
van de zorginstelling en aan de cliënten en medewerkers van deze zorginstelling. Daarnaast
denken we aan de gewonden ten gevolge van dit drama. Wij zijn geschrokken van deze
heftige gebeurtenis.

In deze brief beschrijven wij welke onderzoeken naar aanleiding van dit incident zijn
gestart en wat de status van deze onderzoeken is. Op dit moment kan nog niet worden
aangeven wat precies is gebeurd op de locatie, omdat de onderzoeken hiernaar lopen.
Wel kan worden ingegaan op de afhandeling door de politie van de 112-melding(en) door
de zorginstelling.

De onderzoeken

Naar aanleiding van het incident zijn vier onderzoeken gestart:

1. Een oriënterend feitenonderzoek naar het handelen van de politie met betrekking tot
de afhandeling van de 112-melding(en) door de zorginstelling over het incident. Dit
onderzoek wordt uitgevoerd door de afdeling Veiligheid, Integriteit en Klachten (VIK)
van de politie. Dit onderzoek is inmiddels afgerond.

2. Een onderzoek naar de toedracht van het incident, de doodsoorzaak en of hier strafbare
feiten zijn gepleegd. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de districtsrecherche.

3. Een onderzoek naar het handelen van de politie ter plaatse. Dit onderzoek wordt uitgevoerd
door de Rijksrecherche.

4. Een onderzoek naar de geleverde hulp en ondersteuning door het RIBW AVV (regionale
instelling beschermd wonen Arnhem & Veluwe Vallei) binnen de Wet maatschappelijke
ondersteuning (Wmo). Ook wordt onderzoek gedaan naar de ambulante zorgverlening (GGZ)
in deze casus door Pro Persona. De gemeente Wageningen en Pro Persona hebben beide
het Instituut voor Veiligheids- en crisismanagement (COT) de opdracht gegeven om het
onderzoek uit te voeren. De lokale Wmo-toezichthouder, de Veiligheids- en Gezondheidsregio
Gelderland-Midden (VGGM), beoordeelt vervolgens het onderzoek dat zich richt op de
zorg die door RIBW AVV is verleend vanuit het perspectief van de Wmo. De uitkomsten
van het onderzoek over de zorg die niet vanuit de Wmo is verleend worden door Pro
Persona gedeeld met de IGJ die deze vervolgens beoordeelt. Er is goed contact tussen
beide toezichthouders, zij zullen in gezamenlijke afstemming tot een oordeel komen
over de onderzoeken.

Onderzoek naar afhandeling melding zorginstelling

In de aanloop naar dit incident vertoonde de cliënt van het RIBW vanaf het begin van
de avond agressief gedrag. Omdat dit zich in eerste instantie leek te beperken tot
de kamer waarin hij verbleef, schatte de centralist in dat op dat moment geen direct
gevaar was en het de taak van de medewerkers van de instelling was om de rust te herstellen.
Uit de teruggeluisterde gesprekken blijkt echter dat er wel aanwijzingen waren waaruit
kon worden opgemaakt dat politie-ondersteuning direct gewenst was. Gebleken is dat
het sturen van een politie-eenheid ook is toegezegd, maar dat hier in eerste instantie
geen opvolging aan is gegeven.

Uiteindelijk wordt na 32 minuten, nadat in de tussentijd ook twee omwonenden een melding
bij 112 hebben gedaan en vanuit het RIBW voor de derde keer wordt gebeld, prioriteit
1 gegeven aan de melding en wordt een eenheid naar het incident gestuurd. Er is op
dat moment duidelijk sprake van een onhoudbare situatie. Binnen vijf minuten daarna
is de politie ter plaatse.

Uit het onderzoek naar de afhandeling door de politie van de 112-melding(en) blijkt
dat niet goed is gereageerd op de 112-meldingen. Uit het onderzoek volgt onder meer
dat de eerste melding vanuit de instelling dermate dringend was, dat dit had moeten
leiden tot het aansturen van politie-eenheden.

De politie is dit onderzoek ook gestart om er lessen uit te trekken. Op basis van
de geconstateerde feiten uit het oriënterend feitenonderzoek is een interne evaluatie
gehouden. Deze interne evaluatie heeft tot verschillende aanbevelingen geleid waar
het operationeel centrum als geheel van kan leren en die een bijdrage kunnen leveren
aan het verbeteren van de dienstverlening aan burgers en partners. Deze aanbevelingen
worden actief door de politie opgepakt om in de toekomst dergelijke incidenten te
kunnen voorkomen. Zo worden werkprotocollen aangepast waarbij nadrukkelijk aandacht
is voor hoe te handelen bij meldingen uit ggz-instellingen. Ook wordt een bijeenkomst
belegd met medewerkers van de operationele centra over dit onderwerp, waar onder andere
aandacht wordt besteed aan onbevooroordeeld luisteren naar de melder en zorg dragen
voor een volledig beeld van de situatie door uitgebreide vastlegging van de belangrijkste
zaken.

Voor een volledige omschrijving van het feitenrelaas, de conclusies en aanbevelingen
verwijzen wij naar het rapport van de interne evaluatie dat openbaar is gemaakt op
de website van de politie1.

Hoe heeft de gemeente gehandeld?

De gemeente is na het incident direct in overleg getreden met alle betrokken partijen
(Openbaar Ministerie, RIBW AVV, politie). De avond na het incident heeft de gemeente
samen met de politie en RIBW AVV een bijeenkomst voor de direct omwonenden georganiseerd.
Een aantal dagen na het incident is een brief gestuurd naar alle omwonenden met de
tot op dat moment bekende informatie. Er is nog steeds nauw contact met genoemde organisaties
en de gemeente heeft naast de zorg voor omwonenden ook zorg en aandacht voor de directbetrokkenen
en overige bewoners van de begeleid wonen instelling.

Tot slot

De andere onderzoeken lopen op dit moment nog en zijn naar verwachting over enkele
maanden afgerond. Vanwege de samenhang tussen deze onderzoeken informeren wij uw Kamer
zo spoedig mogelijk nadat al deze onderzoeken afgerond zijn.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis

De Minister van Justitie en Veiligheid,
F.B.J. Grapperhaus