Brief regering : Voortgang en afronding overheveling geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen naar de Zvw

Nr. 80
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 29 mei 2020

In de brief van mijn voorganger van 28 mei 20191 is aangegeven op welke wijze de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen
(GZSP) wordt overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). In voorgaande brief is
ingegaan op de toepassing van het eigen risico en de voorwaarden waaronder deze zorg
deel gaat uitmaken van het basispakket in de Zvw. Ook is aangegeven dat de overheveling
van deze zorg vanuit de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling (Tijdelijke
subsidieregeling) naar de Zvw gefaseerd zal plaatsvinden. Sinds 1 januari 2020 is
de zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde (SO) en arts voor verstandelijk
gehandicapten (AVG) al onderdeel van de Zvw.

In de jaarlijkse pakketbrief aan de Tweede Kamer ga ik in op alle wijzigingen voor
het volgende jaar, hierin wordt ook de GZSP meegenomen. Met deze huidige brief informeer
ik over de voortgang en afronding van de overheveling van de GZSP. Hiermee doe ik
de toezegging, die in de brief van 28 mei 2019 is gedaan, af. Daarnaast ga ik nader
in op de resterende zorg die per 2021 overgaat naar de Zvw en op de inhoud van de
aanwijzing die ik hiervoor aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zal geven.

Tot slot ga ik in op de stand van zaken betreffende de zorg geleverd door de SO en
AVG. De NZa heeft een quickscan uitgevoerd over de per 2020 overgehevelde geneeskundige
zorg voor specifieke patiëntgroepen. Deze quickscan is opgenomen als bijlage bij deze
brief2.

1. Overheveling per 2021 afgerond

Per 1 januari 2021 gaat de overige geneeskundige zorg uit de Tijdelijke subsidieregeling
over naar de Zvw. Het gaat om de zorg geleverd door de gedragswetenschapper, de dagbehandelingen
voor verschillende patiëntgroepen, de paramedische zorg en de zorg aan volwassenen
met sterk gestoord gedrag en een licht verstandelijke beperking (sglvg). Met deze
overheveling vervalt de Tijdelijke subsidieregeling per 2021.

Sinds 2020 kunnen de SO en AVG al zelfstandig declareren onder de Zvw. Met de komst
van deze twee professionals in de eerste lijn is hun specifieke geneeskundige expertise
beschikbaar voor kwetsbare mensen met een complexe zorgvraag in de thuissituatie.
Hiermee is invulling gegeven aan afspraken uit het programma Langer thuis en verschillende
hoofdlijnakkoorden. Deze nieuwe situatie brengt met zich mee dat de inkoop door zorgverzekeraars
wordt gedaan, waar de Tweede Kamer onder andere eind 2019 zowel mondeling als schriftelijk
vragen over heeft gesteld. Op de voortgang van de zorg geleverd door deze twee professionals
zal ik later in deze brief terugkomen.

Zorg zoals gedragswetenschappers bieden

De zorg die de gedragswetenschapper levert aan de patiëntgroepen binnen de GZSP, valt
onder het professionele arsenaal van de klinisch psycholoog. Dit kan bijvoorbeeld
worden geleverd door een gespecialiseerde psycholoog of orthopedagoog-generalist,
beiden volgens artikel 3 van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)
gereguleerde beroepen. De zorg geleverd door de GZ-psycholoog valt onder het professionele
arsenaal van de klinisch psycholoog. Voor de orthopedagoog-generalist geldt dit alleen als zij bevoegd en bekwaam zijn om deze zorg te leveren.
De inzet van de orthopedagoog-generalist onder de Zvw kan daarom alleen plaatsvinden
als dit overeenkomt met de inzet van de GZ-psycholoog en deze zorg deel uitmaakt van
de integrale zorg voor de beschreven patiëntengroepen.

Dit betekent dat de gedragswetenschapper in termen van het Besluit Zorgverzekeringen
(Bzv) «zorg levert zoals klinisch psychologen die plegen te bieden». Voor deze zorg
zal de NZa een prestatiebeschrijving en maximumtarief vaststellen. Met de komst van
deze expertise in de eerste lijn is het makkelijker voor de huisarts, SO en de AVG
om deze specifieke kennis in te zetten bij de diagnostiek, beeldvorming en behandeling
van kwetsbare mensen in de thuissituatie. Dit was voorheen al mogelijk via onderlinge
dienstverlening, maar de gedragswetenschapper wordt met de overheveling in staat gesteld
om de door hem geleverde zorg zelfstandig te declareren. De gedragswetenschapper wordt
ingezet nadat de patiënt de huisarts, SO of AVG heeft geconsulteerd.

Zorg in een groep

Met de overheveling van zorg in een groep (onder de Tijdelijke subsidieregeling «dagbehandeling»
genoemd) wordt het mogelijk om specifieke, kwetsbare patiëntgroepen een integraal
programma aan te bieden in een groep. Hiervoor zullen prestaties door de NZa worden
vastgesteld met een maximumtarief, namelijk zorg in een groep aan:

• Kwetsbare patiënten: ouderen met multiproblematiek, mensen met Parkinson, Korsakov
en MS en mensen met een verstandelijke beperking;

• lichamelijk gehandicapten of mensen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH);

• patiënten met de ziekte van Huntington.

Binnen deze zorgvorm staat het vaktherapeutisch klimaat voorop, waardoor deze zorg
is geduid als zorg zoals klinisch psychologen plegen te bieden. Groepsbehandelingen
kunnen worden ingezet door de regiebehandelaar als onderdeel van het individuele behandelplan
van de patiënt. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het opstellen van dit
behandelplan, waarin ook de te leveren zorg door andere betrokken zorgverleners is
beschreven. De regiebehandelaar voert de regie over de uitvoering en stelt waar nodig
dit plan bij. De rol van regiebehandelaar wordt in de praktijk vaak vervuld door een
SO of AVG. Als het gedragsaspect voorliggend is, kan de regierol ook belegd worden
bij een gedragswetenschapper.

Paramedische zorg

Alle individuele paramedische zorg uit de Tijdelijke subsidieregeling valt binnen
de Zvw onder de aanspraak «zorg zoals paramedici plegen te bieden». Daarom zullen
er – zoals in de eerder genoemde brief aangegeven – geen aparte prestaties worden
opgenomen voor GZSP.3

De paramedische zorg in het kader van GZSP is onderdeel van het behandelplan. In de
praktijk wordt deze zorg vaak geleverd door Wlz-instellingen en in sommige gevallen ggz-instellingen. Echter, is het op dit moment niet
mogelijk, voor deze instellingen, om te kunnen declareren onder de prestaties voor
fysio- en oefentherapie in de eerste lijn. De reikwijdte van de aanwijzing voor fysio-
en oefentherapie is hiervoor beperkt tot een aantal categorieën van instellingen in
de zin van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Om het mogelijk te maken dat
deze aanbieders na de overheveling per 2021 de paramedische zorg voor GZSP kunnen
continueren en declareren, heeft VWS de NZa verzocht om in kaart te brengen wat de
markteffecten zijn wanneer deze beperking wordt opgeheven en wat dit betekent voor
zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten. De analyse van de NZa is als bijlage
bij deze brief te vinden4.

Uit de analyse van de NZa blijkt dat het niet te voorspellen (en te kwantificeren)
is wat de gevolgen zullen zijn van het mogelijk maken van het declareren door onder
andere Wlz-instellingen. De overheveling zal zorgen voor een stijging van het macrokader
paramedische zorg, maar de verwachting is dat de stijging niet fors zal zijn. Dit
komt omdat het vermoeden bestaat dat momenteel ook al paramedische zorg vanuit de
eerste lijn wordt geleverd aan patiënten die nu nog onder de Tijdelijke subsidieregeling
zorg ontvangen. De NZa noemt een drietal mogelijke gevolgen voor het macrokader:

– Verschuiving van de zorglevering van de eerstelijns paramedische praktijk naar de
instelling. Bij een vergelijkbare vraag zal dit in principe niet leiden tot een stijging.

– Ontwikkeling van de vraag naar paramedische zorg. Mogelijkheid bestaat dat een andere
bekostiging/ander regime tot een grotere omvang van zorglevering door meer vraag vanuit
patiënten en/of meer/ander aanbod vanuit zorgaanbieders. Een dergelijke (rechtmatige)
stijging valt vooraf niet te voorspellen.

– Toename van zorglevering binnen de eerstelijns fysio- en oefentherapie als gevolg
van onrechtmatig gebruik. De NZa geeft aan een potentieel risico te zien dat instellingen
ten onrechte eerstelijns prestaties in rekening brengen voor specifieke paramedische
zorg en/of paramedische zorg in de ggz.

De NZa geeft aan dat het ten aanzien van de twee eerstgenoemde risico’s niet nodig
of mogelijk is om stijging van het macrokader te beperken. Wat betreft het derde gevolg
geeft de NZa aan dat dat natuurlijk onwenselijk is. Dit kan mogelijk beperkt worden
door de materiele controle van de zorgverzekeraar, ook kan de NZa de kostenontwikkeling
monitoren naar aanleiding van deze wijziging. Tot slot hebben partijen die betrokken
waren bij de vormgeving van de paramedische zorg in het kader van de GZSP aangegeven
geen bezwaar te hebben tegen het schrappen van de beperking.

Daartoe kom ik tot de overweging dat het belang dat deze kwetsbare patiëntengroepen
paramedisch zorg kunnen blijven ontvangen bij hun gebruikelijke zorgaanbieder, zwaarder
weegt dan de door de NZa gesignaleerde risico’s. Vandaar dat ik de NZa de opdracht
zal geven om de bekostiging voor fysio- en oefentherapie toegankelijk te maken voor
elke zorgaanbieder en de beperkingen op te heffen.

Zorg aan volwassenen met sterk gestoord gedrag en een licht verstandelijke beperking
(sglvg)

De sglvg is, na overleg met zowel het Zorginstituut als de NZa, te duiden als geneeskundige
zorg in de zin van de Zvw. In navolging van deze conclusie heeft VWS de NZa verzocht
om met partijen in gesprek te gaan welke bekostiging het meest passend is binnen de
bekostigingsregels van de GZSP en hiervoor op de korte termijn zoveel mogelijk aan
te sluiten bij de bekostiging onder de Tijdelijke subsidieregeling. In gezamenlijkheid
met de betrokken partijen is de NZa gekomen tot het voorstel waarbij de twee prestaties
voor de zorg aan sglvg uit de Tijdelijke subsidieregeling zijn samengevoegd tot één
prestatie met een uurtarief en als tariefsoort een maximumtarief.

Zittend ziekenvervoer

In de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling was ook het vervoer van
en naar de dagbehandeling declarabel. Met de overheveling van de GZSP naar de Zvw
komt de Tijdelijke subsidieregeling per 1 januari 2021 te vervallen. Om het vervoer
voor patiënten die onder deze groep vallen te waarborgen, wordt er een extra categorie
toegevoegd aan de regeling Zittend ziekenvervoer in het Besluit Zvw. In de pakketbrief
van dit jaar, waarmee ik de Tweede Kamer informeer over het beoogde pakket van de
Zorgverzekeringswet in het jaar 2021, informeer ik uw Kamer nader over deze extra
toegevoegde categorie.

Continuïteit zorg na overheveling

Voor de zorg in een groep worden nu meerjarige indicaties afgegeven door het CIZ.
Met de overheveling naar de Zvw komt van rechtswege de afgegeven indicatie te vervallen,
waarmee ook de looptijd van de geïndiceerde zorg vervalt. Voor de patiënten die al
zorg in een groep ontvangen onder de Tijdelijke subsidieregeling heeft dit zorginhoudelijk
geen gevolgen, zij kunnen hun behandeling continueren. Samen met hun regiebehandelaar
zal worden besproken hoe lang dit nodig is.

Voor de patiënten die hun indicatie aan het einde van het jaar ontvangen en nog niet
zijn begonnen met hun behandeling ligt dit, vanwege het ontbreken van een regiebehandelaar,
anders. Om ervoor te zorgen dat ook zij tijdig met hun behandeling kunnen beginnen
heb ik met zorgverzekeraars en zorgaanbieders afgesproken dat deze patiënten nog in
het eerste kwartaal van 2021 met hun CIZ-indicatie aan de zorg in een groep kunnen
beginnen. Na aanvang van de behandeling bepaalt de regiebehandelaar, zoals gebruikelijk
voor alle patiënten binnen de GZSP, hoe lang en welke zorg nodig is.

2. Bekostiging en macro budgettaire beheersing

De uitgaven aan zorgactiviteiten voor de GZSP komen ten laste van het gezamenlijk
kader voor geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf (van ruim € 1 miljard).
Voor de overheveling van de SO en AVG is begin dit jaar al € 15 miljoen aan dit kader
toegevoegd. Met de overige geneeskundige zorg die per 2021 overgaat, zal aanvullend
nog eens € 63,8 miljoen worden toegevoegd. Voor dit gezamenlijke kader geldt een generiek
macrobeheersinstrument (mbi) als ultimum remedium. Daarnaast is het eigen risico van
toepassing op de GZSP.

Zakelijke inhoud aanwijzingen

Ten behoeve van de overheveling van het resterende gedeelte van de GZSP uit de Tijdelijke
subsidieregeling onder de Wlz naar de Zvw per 2021, zal ik de NZa op grond van artikel
7 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) een aanwijzing geven om beleidsregels en
nadere regels vast te stellen voor de GZSP. De NZa zal prestaties en maximumtarieven
vaststellen voor diverse groepsbehandelingen, de individuele zorg aan sglvg en de
zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden in het kader van de GZSP. Daarnaast
geef ik – zoals ik uw Kamer reeds heb geïnformeerd – de NZa opdracht om de reikwijdten
van het experiment «maatwerk voor koplopers» en het experiment «proeftuin kortdurende
zorg», waarmee zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen afwijken van de reguliere
prestaties voor GZSP, uit te breiden tot de gehele GZSP.5 Het experiment maatwerk voor koplopers heeft tot doel om ondersteuning te bieden
aan de doorontwikkeling van een multidisciplinaire, integrale vorm van bekostiging.
Het experiment proeftuin kortdurende zorg ziet op de doorontwikkeling van samenhangende
zorginhoud van en tussen eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg en de GZSP.
Daarnaast zal de prestatie onderlinge dienstverlening, waarvoor een vrij tarief geldt,
en de prestatie reiskosten van de zorgaanbieder, waarvoor een maximumtarief geldt,
worden uitgebreid tot de gehele GZSP.

Tot slot zal ik aan de NZa de opdracht geven om de reikwijdte van de beleidsregel
voor fysio- en oefentherapie te verbreden, door de beperkingen voor instellingen die
nu nog gelden, op te heffen. Dit betekent dat instellingen niet meer onder een bepaalde
categorie van instellingen in de zin van de WTZi hoeven te vallen om fysio- of oefentherapie
te kunnen declareren in de eerste lijn.

In overeenstemming met artikel 8 van de Wmg ga ik tot het geven van de aanwijzing
niet eerder over dan nadat dertig dagen zijn verstreken na verzending van deze brief.

3. Voortgang zorg geleverd door de SO en AVG

Op 25 oktober 2019 heeft de NZa de opdracht gekregen een quickscan uit te voeren,
om het inkoop- en contracteerproces in kaart te brengen en zorgverzekeraars en aanbieders
te kunnen ondersteunen bij het maken van afspraken voor 2021. In de meegestuurde quickscan
gaat het om een kwalitatieve uiteenzetting en geen cijfermatige, zoals eerder aan
de Tweede Kamer gecommuniceerd is in de antwoorden op de Kamervragen van de heer Slootweg
en de heer Renkema6
7.

Samenvatting quickscan

Voor de totstandkoming van de quickscan heeft de NZa samen met partijen enquêtes opgesteld
en deze uitgezet onder verzekeraars en aanbieders die betrokken waren bij de contractering
van deze zorg. Daarnaast heeft de NZa interviews gehouden met de betrokken koepels
voor verdere duiding van de antwoorden uit de enquête. Uit de quickscan volgt dat
van de negen verzekeraars, in totaal zes zowel SO als AVG contracteren, één contracteert
alleen de SO en drie verzekeraars (onder één zorginkooporganisatie) contracteren niet.
Dat wil zeggen dat twee verzekeraars het in rekening gebrachte tarief voor GZSP vergoeden,
de andere zorgverzekeraars geeft aan een zuivere restitutiepolis te hebben en daarom
geen zorg hoeft in te kopen. Alle contracterende verzekeraars hebben zoveel mogelijk
bestaande instellingen gecontracteerd, dat wil zeggen de instellingen die in de subsidieregeling
al deze zorg verleenden. Contracten met samenwerkingsverbanden, individuele aanbieders
en nieuwe aanbieders waren bij een aantal zorgverzekeraars ook mogelijk, maar dan
alleen als zij voldeden aan de gestelde eisen8. Een betrouwbaar totaalbeeld van de contracteergraad is er nog niet, omdat de declaratiedata
over 2020 nog niet beschikbaar is en zorgverzekeraars aangaven komend jaar bij te
contracteren indien nodig. Zorgaanbieders hebben aangegeven dat het lastig was om
aan de gestelde eisen door de zorgverzekeraar te voldoen en dat de wens bestaat om
hier meer afstemming over te hebben. Contracten zijn eenjarig afgesloten met vaak
plafondafspraken. Gedurende het jaar monitoren verzekeraars op volume en de noodzaak
aanvullende afspraken te maken. In de toekomst willen verzekeraars meer met meerjarencontracten
gaan werken. Zowel zorgaanbieders als verzekeraars gaven een voldoende voor het contracteerproces,
maar zien een aantal verbeterpunten voor zich. In het geval van de verzekeraar gaat
het om tijdigheid rondom onder andere regelgeving van de NZa en informatievoorziening
vanuit zorgaanbieders. Zorgaanbieders geven aan dat verbeteringen mogelijk zijn op
het vlak van de duur van de contracten en de onderhandelingen over de contracten zelf.

Duidelijk wordt dat aan de verzekeraarskant in 2020 vooral de focus lag op de overheveling
van deze zorg en de continuering van de zorg zoals deze geleverd werd onder de Tijdelijke
subsidieregeling. Als de volledige subsidieregeling overgeheveld is, zien verzekeraars
de mogelijkheid een visie verder te ontwikkelen op de zorg die geleverd wordt door
SO en AVG en de doorontwikkeling daarvan. Ook is er meer bekendheid nodig over de
rol van de SO en de AVG in de eerste lijn. Deze zorg in samenwerking met de huisarts
moet op de meeste plaatsen nog vorm krijgen op organisatorisch en soms ook op inhoudelijk
vlak, maar wordt wel als zeer waardevol gezien. Verzekeraars hebben ook aangegeven
risico’s te zien ten aanzien van hun zorgplicht door de schaarste aan professionals.

Ten slotte doet de NZa een aantal aanbevelingen voor zowel zorgaanbieders als verzekeraars
om gezamenlijk te werken aan meer ruimte voor contractering van andere type aanbieders
dan instellingen, de totstandkoming van contracten, elkaars verbetersuggesties te
verwerken in de komende contracteerronde en met elkaar mogelijkheden te verkennen
voor structurele oplossingen of strategieën om met arbeidstekorten om te gaan.

Reactie

Ik ga met de betrokken partijen het gesprek aan over de uitkomsten en aanbevelingen
van de quickscan. Het blijft van belang om de voortgang op deze zorg goed te blijven
volgen en meer inzicht te krijgen in de ervaring van patiënten en bijbehorende cijfers.
Om die reden heb ik de NZa gevraagd ook een quickscan te doen naar de gehele GZSP
voor het jaar 2021. Voor de zorg die per 2021 overgaat zal ook naar de contractering
worden gekeken, maar daar zullen dezelfde restricties gelden als bij de quickscan
over 2020. Wederom zal worden gekeken naar de contractering van de SO en AVG en daarin
kan dan ook inzichtelijk worden gemaakt wat partijen hebben gedaan met de aanbevelingen
uit de eerdere quickscan. Voor dit deel van de quickscan is het ook mogelijk om het
patiëntenperspectief mee te nemen en naar de Vektiscijfers van 2020 te kijken.

Tot slot

Met deze overheveling krijgt de Tijdelijke subsidieregeling een plek in de Zvw en
is het eenvoudiger om extra ondersteuning voor kwetsbare mensen thuis in te zetten.
Hiermee is de overheveling formeel afgerond. De komende maanden zal ik samen met alle
betrokken partijen de laatste voorbereidingen treffen om de overheveling ook goed
te laten landen in de zorg en om samen ervoor te zorgen dat patiënten en zorgverleners
goed geïnformeerd zijn over de aanstaande wijzigingen. Ik zal dit de komende tijd
blijven faciliteren, volgen en waar nodig zal ik dit continueren in 2021. Daarnaast
is voor de (zorginhoudelijke doorontwikkeling) van de GZSP het programma Beter thuis
van ZonMw. Ik zal de Tweede Kamer voor de zomer van 2021 informeren over de voortgang
van de gehele GZSP, en ook de quickscan GZSP van de NZa toesturen.

De Minister voor Medische Zorg,
M.J. van Rijn