Brief regering : Integrale veiligheidsanalyse en evaluatie van de implementatie van de OVV-aanbevelingen

Nr. 384
BRIEF VAN DE MINISTER VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 30 maart 2020

De veiligheid in de Nederlandse luchtvaart is gewaarborgd door het systeem van (internationale)
wet- en regelgeving, de verantwoordelijkheid van de sectorpartijen voor de operationele
veiligheid en het toezicht daarop. De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) heeft in
2017 in het rapport Veiligheid Vliegverkeer Schiphol een aantal aanbevelingen gedaan om de veiligheid op Schiphol verder te verbeteren.
Daarmee zijn alle partijen aan de slag gegaan.

Op dit moment worden vanwege het coronavirus steeds verdergaande reisbeperkingen van
kracht. Duidelijk is dat de luchtvaartsector hierdoor thans in volle omvang wordt
geraakt. De vragen en opgaven die hier voor de toekomst achter schuil gaan kunnen
op dit moment nog niet ten volle worden overzien. Desalniettemin hecht ik eraan om
uw Kamer te informeren over een tweetal onderzoeken over de vraag of groei op Schiphol
vanuit het oogpunt van veiligheid verantwoord is, omdat deze onderzoeken recent zijn
afgerond.

In een eerder stadium heb ik u geïnformeerd1 over het voornemen dat de sector stapsgewijs groei kan verdienen door aantoonbare
reductie van de hinder waarbij de te verdienen groeiruimte de eerstkomende jaren binnen
een bandbreedte van 500.000 en 540.000 vliegtuigbewegingen ligt. Hiervoor wordt een
tweede wijziging van het Luchthavenverkeersbesluit (hierna: LVB-2) voorbereid. Het
aantal van 540.000 is het aantal vliegtuigbewegingen waarvan de luchtverkeersleidingsorganisatie
(LVNL) eerder heeft aangegeven dat dit binnen de huidige luchtruimstructuur, het huidige
afhandelingsconcept en met de huidige piekuurcapaciteit door LVNL kan worden ondersteund2. Dit betekent niet automatisch dat Schiphol tot 540.000 bewegingen kan gaan groeien.
Elke groeistap zal verdiend moeten worden. Een absolute voorwaarde daarbij is dat
deze ontwikkeling veilig kan. Daarom heb ik toegezegd uw Kamer een drietal onderzoeken
te zullen sturen die naast een nog uit te voeren MER kunnen worden betrokken bij de
besluitvorming over LVB-23:

1. Een onafhankelijke evaluatie van de opvolging van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid (OVV);

2. Een integrale veiligheidsanalyse (IVA): onderzocht is of de uitgevoerde en geplande
maatregelen op Schiphol voldoende zijn om de voorgenomen ontwikkeling veilig uit te
kunnen voeren;

3. In samenhang hiermee een onderzoek naar de risico’s van baancombinatiewisselingen.

Met deze brief worden de eerste twee onderzoeken aan uw Kamer aangeboden, het onderzoek
naar de baancombinatiewisselingen is reeds aangeboden bij de voortgangsrapportage4. Onderstaand wordt nader ingegaan op de resultaten van de twee bijgevoegde onderzoeken5.

Integrale veiligheidsanalyse

Het Koninklijk Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR) heeft onderzocht of Schiphol
qua vliegoperatie aantoonbaar veilig kan groeien. Dat is gedaan door een actualisatie
van de eerder door het NLR uitgevoerde integrale veiligheidsanalyse (IVA)6. Hierbij is concreet gekeken of de reeds getroffen en voorgenomen maatregelen uit
de roadmap safety improvement
7 tijdig effect sorteren om groeistappen tot 540.000 bewegingen in 2024 veilig te kunnen
nemen. Het groeipad dat hierbij is aangenomen is een inschatting, omdat nog niet bekend
is of en wanneer de sector groeistappen zal verdienen. Het jaar 2024 is gekozen, omdat
het met de IVA mogelijk is om een aantal jaren vooruit te kijken naar geplande maatregelen.
Met het uitvoeren van de IVA als instrument om de veiligheid te kunnen beoordelen
geef ik invulling aan de aanbeveling van de OVV om integraal onderzoek te doen naar
de effecten van groei van Schiphol op de veiligheid (aanbeveling 3) én laat ik zien
hoe ik het belang van veiligheid betrek bij cruciale besluiten (aanbeveling 7c).

Het NLR heeft net als in de eerste IVA gekeken naar de zesendertig door ICAO gedefinieerde
ongevalscategorieën. In deze tweede IVA is bevestigd dat voor negen van deze ongevalscategorieën
geldt dat groei op Schiphol van invloed is op de ongevalskans. In de overige zevenentwintig
categorieën is de kans op een ongeval niet afhankelijk van het aantal vliegtuigbewegingen.
Voor ieder van de negen ongevalscategorieën waar dit wel het geval is, is specifiek
gekeken of de door de sector genomen en geplande maatregelen in combinatie met de
autonome veiligheidsverbetering in de luchtvaart voldoende zijn om een groeistap veilig
te kunnen nemen. Mijn uitgangspunt is dat groei van het aantal bewegingen op Schiphol
in geen geval mag leiden tot een toename van de kans op een ongeval in één van de
categorieën.

Op basis van de onderzochte gegevens concludeert het NLR het volgende: «Vanwege de hoeveelheid maatregelen met een verwacht positief effect en de autonome
veiligheidsverbetering die percentueel groter is dan verkeersgroei, kan gesteld worden
dat Schiphol veilig kan groeien tot 540.000 vliegtuigbewegingen over de periode 2020–2024.» Net als bij de in 2018 uitgevoerde IVA heeft een externe review van de analyse plaatsgevonden
door twee luchtvaartexperts, prof. dr. ir. J.M. Hoekstra en prof. dr. P.T.W. Hudson.
De reviews zijn opgenomen in appendix D in het rapport. De experts zijn zowel vooraf
bij het bepalen van de methodiek als achteraf bij de resultaten gevraagd om hun reactie
te geven. Zij geven aan geen onjuistheden in de studie te zien. Daarnaast geven zij
nog een aantal suggesties mee voor de te hanteren methodiek bij toekomstige analyses.

Evaluatie van de implementatie van de OVV-aanbevelingen

In 2017 heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) het rapport Veiligheid vliegverkeer Schiphol
8 gepubliceerd. Als eindverantwoordelijke voor de veiligheid van Schiphol ben ik na
publicatie aan de slag gegaan met de aanbevelingen die de OVV aan het ministerie (beleid
en toezicht) heeft gericht. Ook de betrokken sectorpartijen werken aan de opvolging
van de aanbevelingen die aan hen zijn gericht. Sindsdien is uw Kamer periodiek, onder
andere in de halfjaarlijkse voortgangsrapportages geïnformeerd over de voortgang van
de opvolging van de aanbevelingen, zo ook zeer recent nog9.

Afgelopen zomer heb ik de bureaus KWINK groep en To70 gezamenlijk de opdracht gegeven
om de opvolging van de OVV aanbevelingen onafhankelijk te onderzoeken. De onderzoekers
hebben hierbij een methodiek gebruikt die is ontwikkeld door het NLR. Conform deze
methodiek hebben KWINK groep en To70 beoordeeld of met de maatregelen die door zowel
het ministerie als de sector getroffen of gepland zijn, de «achterliggende zorg» van
de OVV wordt weggenomen. De beoordelingsclassificaties die hierbij zijn gehanteerd
(«adequate», «partially adequate» en «not adequate») zijn afgeleid van de Europese
richtlijn zoals die door ENCASIA10 is afgegeven. Dit is een door het Europese Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart
(EASA) geaccepteerde taxonomie voor de toepassing bij veiligheidsaanbevelingen. In
het algemeen laat de evaluatie zien dat het leeuwendeel van de aanbevelingen is opgevolgd
of naar verwachting in de komende tijd opgevolgd gaat worden. De onderzoekers concluderen
dat het belangrijke signaal van de OVV bij alle geadresseerden is aangekomen en dat
dit heeft geleid tot een intensivering van inspanningen en het treffen van additionele
maatregelen. Hierbij is een letterlijke opvolging van de aanbevelingen door het treffen
van andere maatregelen volgens de onderzoekers niet altijd nodig gebleken om de achterliggende
zorg weg te nemen. Alle aanbevelingen zijn beoordeeld als «partially adequate» of
«adequate». De score «adequate», die in de meeste gevallen is toegekend, betekent
dat geschikte maatregelen zijn getroffen of gepland en dat de achterliggende zorg
van de OVV effectief is weggenomen.

In zes van de vierentwintig (deel)aanbevelingen is de score «partially adequate» toegekend.
In deze gevallen zijn wel maatregelen getroffen of gepland die effectief zijn, maar
op het meetmoment (najaar 2019) was nog onzeker of deze maatregelen de achterliggende
zorg blijvend (zullen) wegnemen. Het gaat voor de sectorpartijen specifiek om de aanbevelingen
ten aanzien van het reduceren van de complexiteit van de infrastructuur op de luchthaven
en het verminderen van runway incursions. De sectorpartijen werken continu verder
aan het verbeteren van de veiligheid en de invulling van de aanbevelingen van de OVV.
Een voorbeeld hiervan is de voltooiing van het dubbele taxibanenstelsel dat in 2021
gedeeltelijk wordt opgeleverd en in 2023 zal worden afgerond. Hiermee wordt de operationele
voorspelbaarheid verbeterd, wat de kans op veiligheidsincidenten op de grond vermindert.
Daarnaast wordt ook gewerkt aan het verminderen van runway incursions. De onderzoekers
concluderen dat het proces dat de sectorpartijen hiervoor hebben opgezet het vertrouwen
geeft dat op een later moment kan worden vastgesteld dat de gesignaleerde dalende
trend in het aantal en de ernst van runway incursions structureel is. Met de informatie
die de ILT publiceert in de Staat van Schiphol kan worden gemonitord of de dalende
trend inderdaad structureel doorzet. De ILT beoordeelt de voorgenomen maatregelen
van de sector en of deze daadwerkelijk tijdig worden uitgevoerd. De opvolging van
de aanbevelingen van de OVV in het algemeen is bovendien een terugkerend agendapunt
in de managers- en directieoverleggen die het ministerie met de sector voert.

Voor het ministerie gaat het om de aanbevelingen over het invullen van de eindverantwoordelijkheid,
het stellen van handhaafbare normen en doelen, het actief monitoren en analyseren
van veiligheidsaspecten en het vergroten van de effectiviteit van het toezicht. De
onderzoekers concluderen dat veel van de maatregelen die invulling geven aan deze
aanbevelingen wel in ontwikkeling zijn, maar nog geïmplementeerd moeten worden. In
het rapport erkennen de onderzoekers dat een zorgvuldige invoering in een complexe
context tijd vraagt. Om voor deze aanbevelingen eveneens de beoordeling «adequate»
te krijgen zet ik de ontwikkeling van een aantal belangrijke instrumenten onverminderd
voort. Zo wordt later dit jaar voor de eerste keer de systeemmonitor luchtvaartveiligheid
gepubliceerd. Hiermee wordt vanuit de eindverantwoordelijkheid van het ministerie
jaarlijks inzicht gegeven in het functioneren van het veiligheidssysteem. Dit inzicht
zal ook aanknopingspunten bieden in welke punten verbetering behoeven en waar eventueel
aanvullende normen en doelen gesteld zouden kunnen worden. Tevens is het Analysebureau
Luchtvaartvoorvallen (ABL) versterkt en wordt het verder doorontwikkeld. Het ABL brengt
periodiek trendanalyses van de voorvallencategorieën met de grootste risico’s uit
en breidt de publiek beschikbare informatie hierover uit. De onderzoekers concluderen
dat de ILT in de startblokken staat om de effectiviteit van het toezicht op Schiphol
te vergroten. Het vergroten van de effectiviteit van het toezicht is een doorgaand
proces met structurele intensivering in zowel middelen voor het toezicht als investeringen
in de kwaliteit daarvan. De Staat van Schiphol wordt steeds uitgebreider met meer
cijfers en vooral ook met een weging en een oordeel over de veiligheidscijfers. Op
deze manier wordt de positie van het toezicht verstevigd. Recent is de tweede Staat
van Schiphol naar uw Kamer gestuurd, samen met de derde voortgangsrapportage11. Begin volgend jaar volgt de derde Staat van Schiphol. De nu uitgevoerde evaluatie
is een momentopname van de opvolging van de aanbevelingen van eind 2019. Ik zal medio
2021 een onafhankelijke partij vragen een vervolgonderzoek uit te voeren om de opvolging
van alle OVV-aanbevelingen opnieuw te beoordelen en uw Kamer hierover te informeren.

Tot slot

Met de uitkomsten van deze onderzoeken kan het proces rondom LVB-2 in beginsel worden
vervolgd, vanuit de voorwaarde dat Schiphol alleen kan groeien als dit aantoonbaar
veilig kan. Dit in de wetenschap dat de IVA onderschrijft dat een ontwikkeling van
Schiphol naar maximaal 540.000 vliegtuigbewegingen operationeel veilig uitgevoerd
kan worden. Elk jaar zal de ILT met de Staat van Schiphol inzage bieden in de actuele
stand van zaken van de veiligheid en zich daarover uitspreken. Uiteraard blijf ik
de komende tijd via de halfjaarlijkse voortgangsrapportages aandacht besteden aan
de opvolging van de aanbevelingen van de OVV. Zoals in eerder correspondentie met
uw Kamer aangegeven zal ik uw Kamer binnen afzienbare tijd informeren over de voortgang
van het LVB-2.

De Minister van Infrastructuur en Waterstaat,
C. van Nieuwenhuizen Wijbenga