Brief regering : Beleidsstandpunt COGEM-advies Beoordeling van risico's voor derden bij klinisch onderzoek met gentherapie

Nr. 366
BRIEF VAN DE MINISTER VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 13 maart 2020

Op 23 januari 2020 zond ik u als bijlage bij mijn antwoorden op schriftelijke vragen1, het advies van de Commissie Genetische Modificatie (COGEM) inzake de beoordeling
van risico’s voor derden bij klinisch onderzoek met gentherapie (CGM/200123–01). In
het antwoord op vraag 31 heb ik u toegezegd om mijn beleidsstandpunt over dit advies
zo spoedig mogelijk aan u te doen toekomen. Hierbij doe ik u het toegezegde beleidsstandpunt
toekomen, mede namens de Minister voor Medische Zorg en Sport (MZS).

Aanleiding

Ik heb de COGEM gevraagd om in samenwerking c.q. afstemming met de Centrale Commissie
Mensgebonden Onderzoek (CCMO), het Bureau Genetisch Gemodificeerde Organismen (Bureau
GGO) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en eventuele andere
relevante instanties, advies uit te brengen om te kunnen bepalen of te verduidelijken
welke mensgebonden risico’s van klinische studies met gentherapie, primair kunnen
of wellicht behoren te vallen binnen de beoordeling van volksgezondheidseffecten,
waaronder de patiëntveiligheid en de veiligheid van proefpersonen. Ik wil namelijk
voorkomen dat er overlap bestaat tussen de ggo-vergunningverlening en andere kaders
en tevens wil ik voorkomen dat mensgebonden risico’s onbedoeld buiten beschouwing
blijven.

Algemeen

Het advies dat de COGEM mij heeft doen toekomen, is bijzonder duidelijk en behulpzaam
voor het bepalen van mijn beleidsstandpunt. Om te beginnen maakt het advies duidelijk
dat klinisch onderzoek naar gentherapie niet in alle gevallen leidt tot verwaarloosbare
risico’s voor mens en milieu.

Onderscheid bestaande en nieuwe toepassingen

In het advies wordt een onderscheid gemaakt tussen replicatie-competente en replicatie-deficiënte
ggo’s die daarbij worden gebruikt.

Het advies legt de nadruk op de thans zeer in opkomst zijnde gentherapieën die gebruik
maken van adeno-geassocieerde virale vectoren (AAV) en ex vivo getransduceerde humane
cellen, vervaardigd met retrovirale of lentivirale vectoren (T-cellen). Hierbij wordt
uitdrukkelijk een onderscheid gemaakt tussen enerzijds de thans bekende en anderzijds
nieuwe, toekomstige en nog onbekende toepassingen.

Mensgebonden risico’s

In het advies wordt toegelicht dat klinisch onderzoek met gentherapie een beoordeling
vergt van zowel de risico’s voor de gezondheid van de mens (als proefpersoon, patiënt,
of als derde), als voor het milieu.

De beleidsvraag die mede aan mijn adviesverzoek ten grondslag lag, betrof de mate
waarin de veiligheidsbeoordeling ten aanzien van mensgebonden risico’s op grond van
de vigerende ggo-regelgeving overlapt met beoordelingen die reeds in andere kaders
worden uitgevoerd ter waarborging van de veiligheid voor mens en milieu, dan wel in
hoeverre mensgebonden risico’s onbedoeld buiten beschouwing blijven. Daarover biedt
hoofdstuk 4 van het COGEM-advies goed inzicht.

Bij klinische studies met gentherapeutica worden zowel de risico’s voor de patiënt
of proefpersoon als de risico’s voor mens en milieu beoordeeld. Op grond van het COGEM-advies
stel ik vast dat de mensgebonden risico’s van klinisch onderzoek met gentherapie voor
de patiënt of de proefpersoon op toereikende wijze worden gewaarborgd door de vigerende
regelgeving voor medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen en de regelgeving voor
(geavanceerde) geneesmiddelen. Er bestaat geen noodzaak om die risico’s in de ggo-vergunningverlening
te beoordelen of te adresseren.

Directe overdracht bij klinisch onderzoek met gentherapie (donatie van lichaamsmateriaal,
zwangerschap, borstvoeding en prikaccidenten)

Voor wat betreft mensgebonden risico’s van klinisch onderzoek met gentherapie die
betrekking hebben op de verspreiding van een ggo naar derden (dus andere personen
dan de proefpersoon of patiënt) en de mogelijke transmissieroutes die daarbij relevant
zijn, maakt het advies een onderscheid tussen enerzijds de directe overdracht naar
het lichaam van de ontvanger en anderzijds overige overdrachtsmechanismen.

Van directe overdracht is sprake bij donatie van lichaamsmateriaal (bloed, stamcellen,
weefsels en organen), zwangerschap en het geven van borstvoeding of het doneren van
moedermelk.

In het COGEM-advies wordt daarover geconcludeerd dat om onnodige overlap te voorkomen,
er – mede vanuit pragmatische overwegingen – geen noodzaak bestaat om in het kader
van de ggo-vergunningverlening de eventuele overdrachtsrisico’s van donatie van lichaamsmateriaal
te beoordelen en te adresseren.

Ik neem dat advies over en heb besloten om dat aspect niet meer in de ggo-vergunningverlening
te adresseren omdat het voorkómen van mensgebonden risico’s door donatie van lichaamsmateriaal
afdoende kan worden gewaarborgd door de instanties die op dat gebied verantwoordelijkheden
dragen en taken hebben, te weten:

– Bloeddonatie: Sanquin

– Orgaan- en weefseldonatie: Nederlandse Transplantatie Stichting

– Stamceldonatie: Matchis.

De beleidsverantwoordelijkheid voor veiligheidswaarborgen bij deze vormen van donatie
van lichaamsmateriaal berust bij de Minister voor MZS. De Minister voor MZS zal er
in samenwerking met de betrokken instanties op toezien dat de veiligheid voor de ontvangers
van gedoneerd lichaamsmateriaal van personen die een gentherapiebehandeling hebben
ondergaan, gewaarborgd is en blijft.

Tevens zal hij in overleg met de betrokken instanties bevorderen dat, waar nodig,
voorafgaand aan de donatie van cellen, weefsels en organen, gevraagd zal worden naar
eventuele gentherapiebehandelingen van donoren in het verleden.

Ook voor de mensgebonden risico’s van zwangerschap, borstvoeding, en moedermelkdonatie
heb ik besloten deze aspecten niet meer in de ggo-vergunningverlening te beoordelen
en te adresseren. Het COGEM-advies concludeert dat bij toepassing van gentherapie
het voor vrouwelijke patiënten of proefpersonen van belang is om hen of hun ouders/verzorgers
te informeren over de kans op overdracht van genetisch gemodificeerde T-cellen naar
het ongeboren kind, ook lange tijd na het ondergaan van de behandeling. Dit is, wanneer
dit in de toekomst relevant is of wordt, een aandachtspunt voor zorgverleners.

De Minister voor MZS is beleidsverantwoordelijk voor toereikende informatievoorziening
over de mensgebonden risico’s van en aandachtspunten bij toepassing van gentherapie
in relatie tot eventueel toekomstige zwangerschap, borstvoeding, en moedermelkdonatie.
Waar het gaat om klinisch onderzoek zal hij met de CCMO in overleg treden om, waar
nodig, verder te bevorderen dat toereikende informatievoorziening plaatsvindt richting
de patiënt. Voor patiënten die regulier behandeld worden met gentherapie, geldt dat
de betrokken beroepsbeoefenaren verantwoordelijk zijn voor het verstrekken van toereikende
informatie aan de patiënt. De Minister voor MZS zal het advies van de COGEM in ieder
geval onder de aandacht brengen bij de Nederlandse Vereniging voor Gen- en Celtherapie
en vertegenwoordigers van instanties in de geboortezorg. Deze partijen kunnen goed
beoordelen in hoeverre het advies nog gevolgen zou moeten hebben voor de huidige praktijk.
In dat verband zal hij ervoor zorgdragen dat toereikende informatievoorziening plaatsvindt.

Bij de toediening van gentherapeutica kunnen ggo’s door prikaccidenten worden overgedragen
naar medisch personeel. Als gevolg daarvan kan, afhankelijk van de aard van het ggo,
een schadelijk effect optreden voor dat personeel. Dergelijke risico’s voor personeel
in de zorg dat betrokken is bij toepassing van gentherapie (verpleegkundigen, artsen,
laboranten etc.), vallen in Nederland reeds onder de Arbeidsomstandighedenwet die
de gezondheid en veiligheid van werknemers beoogt te beschermen. Het COGEM advies
geeft mij geen aanleiding om ten aanzien van prikaccidenten de bestaande vergunningverleningspraktijk
of de ggo-regelgeving te wijzigen.

Overige overdrachtsmechanismen bij klinisch onderzoek met gentherapie

Voor de beoordeling van de risico’s van overdracht van ggo’s naar derden door personen
die deelnemen of hebben deelgenomen aan klinisch onderzoek met gentherapie, zijn volgens
de COGEM geen andere instanties verantwoordelijk dan de ggo-vergunningverlener. Die
risico’s kunnen ontstaan door uitscheiding van een ggo door een patiënt («shedding»)
naar één of meer ontvangende personen via uitwisseling van lichaamsvloeistoffen via
wondvocht, bloed, urine of feces of bij de uitwisseling van lichaamsvloeistoffen zoals
bij geslachtsgemeenschap.

Omdat uitscheiding van ggo’s buiten het ziekenhuis (o.a. in de thuissituatie) kan
optreden, wordt die risicobeoordeling vooralsnog in het kader van de vergunningverlening
voor doelbewuste introductie in het milieu uitgevoerd. Ik onderschrijf de conclusie
van de COGEM dat een risicobeoordeling over de verspreiding van ggo’s onder het Besluit
ggo in dit verband noodzakelijk blijft, mede gelet op de conclusie dat gentherapie
niet in alle gevallen leidt tot verwaarloosbare risico’s voor mens en milieu. Dit
aspect blijft daarmee een onderdeel van de milieuvergunningsverleningsprocedure.

Nader onderzoek

Tot slot constateert de COGEM in haar advies dat nader wetenschappelijk onderzoek
naar de risico’s voor het ongeboren kind van overdracht van genetisch gemodificeerde
T-cellen dringend gewenst is om meer duidelijkheid te verkrijgen over nadelige effecten
die kunnen optreden en de wijze waarop dergelijke effecten kunnen worden tegengegaan.
Dergelijk onderzoek kan ook bijdragen aan de kwaliteit en de bruikbaarheid van informatie
voor patiënten en proefpersonen. Ik zal dergelijk onderzoek niet zelf entameren. De
Minister voor MZS zal bij de COGEM nader informeren naar het soort onderzoek dat de
COGEM nodig en haalbaar acht en welke (nationale of internationale) instanties of
bedrijven de expertise en de mogelijkheden zouden hebben om dergelijk onderzoek te
entameren.

De Minister van Infrastructuur en Waterstaat,
C. van Nieuwenhuizen Wijbenga