Brief regering : Rapport van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) over verkeersongeval in oefengebied Bergen-Hohne

Nr. 56 BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 5 februari 2020

Hierbij bieden wij u het inspectierapport1 aan van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) over een zwaar verkeersongeval in
het oefengebied Bergen-Hohne dat op 19 november 2018 heeft plaatsgevonden.

De IVD is opgericht als interne toezichthouder voor de fysieke en sociale veiligheid
binnen Defensie. Systeemonderzoek, thematisch onderzoek en voorvallenonderzoek zijn
instrumenten van toezicht die de IVD toepast. Dit rapport van de IVD is onderdeel
van het werkprogramma 2019 van de IVD (Kamerstuk 35 000 X, nr. 84). In haar inspectierapport is de IVD aan de hand van een verklarend onderzoek nagegaan
wat de directe oorzaak van het ongeval was en wat de bijdragende factoren waren die
aanleiding gaven tot het ongeval. In deze brief gaan wij op hoofdlijnen in op de conclusies
en aanbevelingen uit het onderzoeksrapport.

Dit inspectierapport is het tweede uitgebrachte inspectierapport van de IVD, waarbij
het nu voor het eerst een onderzoek naar een voorval betreft. Het ongeval betrof een
aanrijding van een pantservoertuig van het Commando Landstrijdkrachten (CLAS) met
een vrachtwagen van de Duitse Bundeswehr in het Duitse oefengebied Bergen-Hohne. Bij
de botsing raakten alle zes inzittenden gewond, waarvan de chauffeurs van de voertuigen
ernstig. Wij betreuren dit zeer. Wij hebben groot respect voor de positieve manier
waarop de betrokken medewerkers de draad ook tijdens het re-integratie en revalidatieproces
zelf en samen met hun eenheid weer hebben opgepakt.

Conclusies en aanbevelingen IVD

De IVD concludeert dat de bemanning van het Fennek voertuig onervaren was, en daarmee
onvoldoende voorbereid op haar taken tijdens de oefening. Ook concludeert zij dat
het opleidingsbeleid van het CLAS een nieuw risico introduceert. Vervolgens concludeert
zij dat commandanten onvoldoende zijn toegerust om dergelijke risico’s te kunnen identificeren
en beoordelen en vervolgens passende maatregelen te treffen.

De IVD beveelt aan te verifiëren of de uitvoering van het defensiebreed opleidingsbeleid
bij de andere operationele commando’s is beoordeeld op nadelige effecten en, wanneer
dit niet zo is, hiertoe opdracht te geven. Zij beveelt vervolgens aan maatregelen
te treffen om de risico’s beheersbaar te maken, als de beoordeling uitwijst dat er
nadelige effecten zijn. Voorts beveelt de IVD aan commandanten beter voor te bereiden
om de benodigde afweging te maken tussen de veiligheid van het personeel en het belang
van de oefening.

Wij nemen de aanbevelingen van de IVD over en zullen deze betrekken in de lopende
doorontwikkeling van het plan van aanpak veiligheid, in de zogenoemde agenda voor
veiligheid. Daarbij is het doel de grondoorzaken van onveiligheid aan te pakken.

Opleidingsbeleid

De IVD wijst ons op de risico’s van de uitvoering van het opleidingsbeleid. Het opleidingsbeleid
is erop gericht om meer ruimte te geven aan de integratie met de eenheid en gerichte
ervaringsopbouw in de beroepspraktijk. Een bijkomend effect van het beleid is dat
schaarse capaciteit efficiënt kan worden ingezet. Er zijn derhalve goede redenen voor
het vigerende opleidingsbeleid. Desondanks zullen wij beoordelen of het opleidingsbeleid
nadelige effecten heeft. Indien nodig zullen vervolgens aanpassingen worden doorgevoerd
in het beleid of de uitvoering daarvan.

Om beter inzicht te genereren in vaardigheden en ervaring van personeel, loopt het
project Kwaliteit in Beeld; dit project bevindt zich in de implementatiefase die ongeveer
twee jaar zal duren. Het project heeft tot doel centraal overzicht te geven in de
benodigde kwaliteiten per functie, gekwalificeerd en beschikbaar personeel snel te
kunnen vinden in de organisatie en mogelijke tekorten aan personeel te duiden.

Voor de kortere termijn voeren wij de volgende activiteiten uit:

Sturen op balans tussen opdrachten en middelen

Belangrijk is het beter in balans brengen van de opdracht en de voor deze opdracht
beschikbare personele en materiële middelen. Daarom wordt de jaarlijkse uitvoeringsopdracht
bezien op balans en de haalbaarheid van de opdrachten. Wij moeten commandanten daarbij
leren, als zij toch te maken krijgen met een onbalans tussen opdracht en middelen,
de risico’s op basis van risicoanalyses te accepteren, mitigeren of escaleren. Dat
betekent ook dat commandanten in voorkomende bepaalde gevallen de keuzes zullen moeten
maken opdrachten niet of in beperkte mate uit te voeren en dat terug te koppelen,
bijvoorbeeld omdat er onvoldoende personeel beschikbaar is.

Risicomanagement verbeteren: inzicht in risico’s

Voor het identificeren van risico’s maken commandanten in verschillende lagen van
de organisatie gebruik van de risico-inventarisatie en -evaluatie, de risico analyse
operationeel of last minute risk assessment. Van oudsher werden commandanten daarbij ondersteund door de veiligheidsorganisatie;
deze wordt stapsgewijs gerepareerd en verder geprofessionaliseerd, ook in 2020 en
verder. De commandant wordt op kortere termijn hulp geboden bij het bewuster en alerter
omgaan met risico’s door middel van begeleiding binnen de operationele commando’s,
zoals veiligheidsdagen en sessies met en door commandanten op verschillende niveaus.
Defensiebreed wordt stapsgewijs een periodieke rapportagesystematiek geïmplementeerd,
waarin de kritieke prestatie-indicatoren «beschikbaarheid van personeel» en «opleidingspercentage»
zijn opgenomen.

Maatregelen binnen CLAS

Na het ongeval op het oefenterrein Bergen-Hohne is de basisopleiding voor het Fennek
voertuig aangepast door het CLAS. De lesvoertuigen zijn aangepast en er is extra aandacht
voor het rijden met nachtzichtapparatuur, met name op onverharde wegen.

Ook is door Commandant Landstrijdkrachten uitleg gegeven aan zijn ondercommandanten
over de uitvoerbaarheid van opdrachten. Voortaan zal bovendien niet eenmaal, maar
twee maal per jaar de uitvoeringsopdracht integraal worden beoordeeld op basis van
wenselijkheid, haalbaarheid en een goede risico-afweging.

Tot slot

Wij danken de IVD voor het heldere rapport, dat ons helpt bij het leren van voorvallen.
De bevindingen van de IVD laten zien dat er nog een weg te gaan is, maar sterken ons
tevens en bieden ons handvatten in het voortzetten van de verbetering van de veiligheid
binnen Defensie.

Over de uitvoering van de aanbevelingen zal uiterlijk over zes maanden worden gerapporteerd.
Gelet op de omvang van de opgave, zowel op het gebied van opleidingen als op het gebied
van risicomanagement, zal de uitvoering van de aanbevelingen in die termijn naar verwachting
nog niet zijn voltooid of geheel zijn vertaald in maatregelen.

De Minister van Defensie,
A.Th.B. Bijleveld-Schouten

De Staatssecretaris van Defensie,
B. Visser