Brief regering : Beantwoording vragen commissie over uitzending van het tv-programma Haagse lobby d.d. 1 november 2019 in relatie tot het Wetsvoorstel Financiële toetsing voorgedragen kwaliteitsstandaarden

Nr. 7 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 20 december 2019

Vragen D66-fractie

De leden van de D66-fractie verzoeken om feitenrelaas over dit alles.

Dit feitenrelaas zou onder andere in moeten gaan op wie wanneer wist van welke (financiële)
gevolgen, wanneer de Kamer allemaal geïnformeerd is en wanneer juridische bijstand
(Landsadvocaat) is ingeschakeld.

Antwoord op vragen van de leden van de D66-fractie:

Voor het feitenrelaas dat de leden van de D66-fractie verzoeken, verwijs ik naar mijn
onderstaande antwoorden op de vragen 3 tot en met 8 van de leden van de PVV-fractie.

Opmerkingen en vragen PVV- fractie

1.

De voormalig Staatssecretaris van VWS (Van Rijn, PvdA) wilde niet reageren in de uitzending
van Haagse Lobby omdat hij u niet voor de voeten wil lopen. Wat bedoelt hij hier precies
mee? Zijn er dingen gebeurd rondom dit proces die wij, de Kamer, niet weten?

2.

De leden van de PVV-fractie vragen of de strekking van de lezing van het programma
Haagse Lobby klopt over hoe de extra middelen voor de verpleeghuizen precies tot stand
gekomen zijn? Klopt de hele uitzending? Zo nee, hoe is het wel gegaan? Welke delen
kloppen wel en welke niet?

Antwoorden op vraag 1 en 2:

De voormalig Staatssecretaris van VWS heeft de Tweede Kamer via zijn brief van 31 mei
2017 (Kamerstuk 31 765, nr. 273) en de beantwoording van schriftelijke vragen daarover (Kamerstuk 31 765, nr. 281) geïnformeerd over het proces van de totstandkoming van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg
en de daarmee samenhangende extra middelen. Aan deze informatie heb ik niets toe te
voegen. Ik heb met het aantreden van het huidige kabinet de verantwoordelijkheid overgenomen
voor de implementatie van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg.

3.

Kunt u middels een tijdspad precies aangegeven op welke manier dit extra geld voor
de verpleeghuizen tot stand gekomen is en wie daarvan op de hoogte waren?

4.

Tevens vragen de leden van de PVV-fractie of het klopt dat ambtenaren van VWS de opdracht
hadden gekregen om een regeling te bedenken waardoor er meer geld naar de ouderenzorg
zou kunnen gaan? Wat is er toen allemaal uitgezet/ besproken met de voormalig Staatssecretaris
van VWS?

Antwoord op vraag 3 en 4:

Het tijdspad van de totstandkoming van de extra middelen en hetgeen is besproken met
de voormalig Staatssecretaris van VWS is geschetst in diverse Kamerstukken. Hieronder
geef ik dit nogmaals weer.

Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg is tot stand gekomen onder jarenlange grote politieke
en maatschappelijke aandacht. Reeds in 2014 heeft de IGZ een zeer kritisch rapport
geschreven over de kwaliteit van de verpleeghuiszorg. De IGZ stelde daarin dat na
jarenlang rapporteren («pyjamadagen») en acties (o.a. medicatieveiligheid en hygiëne)
de kwaliteit onder de maat bleef.

VWS is destijds gestart met het plan «Waardigheid en trots, liefdevolle zorg voor
onze ouderen» om de kwaliteit van de verpleegzorg structureel te verbeteren. Naar
aanleiding van haar rapport uit 2014 hield de IGZ vanaf 2015 extra toezicht op 150
verpleegzorginstellingen.

De aangenomen motie van het lid Leijten (Kamerstuk 31 765, nr. 109) verzocht de regering op 18 november 2014 om «een bezettingsnorm uit te laten werken
door de beroepsverenigingen, deze op te laten nemen in de beroepsrichtlijnen en deze
mede de basis te laten zijn waarop de zorg wordt ingekocht».

In het plan van aanpak «Waardigheid en Trots: liefdevolle zorg voor onze ouderen»
(februari 2015) is vervolgens als activiteit het ontwikkelen van een kwaliteitskader
voor verpleeghuizen opgenomen. Onder de paraplu van het programma, maar onder verantwoordelijkheid
van de sector is een werkgroep gestart om tot dit kader te komen. Op grond van dit
voornemen heeft het Zorginstituut dit kwaliteitskader in april 2015 op haar meerjarenprogramma
geplaatst, waarmee het mogelijk werd om doorzettingsmacht in te zetten, mochten de
aanbieders, zorgkantoren en vertegenwoordigers van patiënten en cliënten voor 1 oktober
2016 geen overeenstemming over het kader bereiken. De Tweede Kamer is in de verschillende
voortgangsrapportages geïnformeerd over de voortgang.

Via de motie van de leden Otwin van Dijk en Potters (Kamerstuk 31 765, nr. 176) is de regering op 9 december 2015 verzocht «nader te concretiseren hoe de goede
voorbeelden de norm worden en wat dit concreet betekent voor de overhead van zorgaanbieders,
de organisatie van de zorg, de tijd die medewerkers kwijt zijn aan administratie en
de visie van zorgaanbieders op zorgverlening aan cliënten, en de Kamer hierover in
het voorjaar van 2016 te informeren».

Op 3 oktober 2016 is VWS door het Zorginstituut Nederland (Zorginstituut) geïnformeerd
over het feit dat de genoemde partijen geen kwaliteitskader hadden ingediend en het
Zorginstituut vanaf dat moment de regie overnam. VWS heeft de Tweede Kamer hierover
op 5 oktober 2016 geïnformeerd.

Dit heeft ertoe geleid dat het Zorginstituut op basis van zijn doorzettingsmacht het
kwaliteitskader verpleeghuiszorg, inclusief minimale normen voor personeelsbezetting
op advies van de Adviescommissie Kwaliteit (de Kwaliteitsraad) heeft vastgesteld.
Voor het opstellen heeft de Kwaliteitsraad overleg gevoerd met de relevante organisaties
van cliënten, zorgaanbieders en zorgkantoren. Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg,
dat het Zorginstituut heeft vastgesteld en in het openbaar register heeft ingeschreven,
is sinds 13 januari 2017 van kracht. Het laten opstellen van, het vaststellen en het
inschrijven in het openbaar register van kwaliteitsstandaarden behoort tot de taken
en zelfstandige bevoegdheid van het Zorginstituut. Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg
heeft door de inschrijving door het Zorginstituut in het openbaar register de status
van kwaliteitsstandaard gekregen en is daarmee juridisch geborgd en bindend. Het maakt
namelijk onderdeel uit van de goede zorg die de zorgaanbieder op grond van de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)1 moet leveren. Dit is conform hetgeen de voormalige Staatssecretaris van VWS eerder
heeft aangekondigd in zijn brieven van 16 november 2016 (Kamerstuk 31 765, nr. 251) en 13 januari 2017 (Kamerstuk 31 765, nr. 261).

Op 8 december 2016 is – tijdens het VAO kwaliteit van de verpleeghuiszorg (Handelingen
II 2016/17, nr. 33, item 7) – door de Kamer het manifest van Hugo Borst en Carin Gaemers «Scherp op Ouderenzorg»
omarmd, waar de personeelsnorm een belangrijk onderdeel van was.

Bij de inwerkingtreding van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg op 13 januari 2017
waren de financiële consequenties nog niet doorgerekend. Wel is in de AO’s van 17 november
2016 (Kamerstuk 31 765, nr. 252), het VAO van 8 december 2016 en het AO van 8 februari 2017 (Kamerstuk 31 765, nr. 265) in reactie op vragen van onder meer CDA, VVD, D66 en CU reeds gesproken over de
gevolgen van de juridische bindende kwaliteitsnormen voor de tarieven.

De NZa heeft op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) als wettelijke
taak om tarieven vast te stellen die dekking bieden voor de redelijkerwijs te maken
kosten voor de verlening van zorg op grond van de Wlz. De kosten in verband met het
voldoen aan het kwaliteitskader verpleeghuiszorg behoren tot de redelijkerwijs te
maken kosten voor de zorgverlening.

Naar aanleiding van een toezegging aan mevrouw Bergkamp heeft de voormalige Staatssecretaris
van VWS de NZa verzocht versneld een impactanalyse op te stellen, vooruitlopend op
het bredere kostprijsonderzoek dat eind 2017 gereed zou zijn en waarin het kwaliteitskader
mee zou lopen. De NZa heeft haar rapport van de impactanalyse op 21 maart 2017 naar
VWS verstuurd. Conform planning is vervolgens het rapport inclusief beleidsreactie
met instemming van de ministerraad op vrijdag 31 maart 2017 naar de Tweede Kamer verzonden
(Kamerstuk 31 765, nr. 266). Zoals gebruikelijk is bij vergelijkbare onderwerpen is over de gevolgen van het
kwaliteitskader verpleeghuiszorg intensief overleg gevoerd tussen verschillende betrokken
ministeries. Via het versturen van deze informatie naar de Tweede Kamer werden de
door de NZa geraamde kosten van het kwaliteitskader openbaar. De NZa heeft het rapport
daarna op haar website gepubliceerd. In de Kamerbrief van 31 mei 2017 is de impactanalyse
aangevuld met de CPB-methode (Kamerstuk 31 765, nr. 273). Daarmee is toegelicht dat er bij scenario 3 van de NZa op grond van een integrale
ramingsmethodologie, de bestaande inzichten en de bestaande wettelijke kaders sprake
is van meerkosten die oplopen tot structureel € 2,1 miljard.

5.

Waren de ambtenaren van VWS en de voormalig Staatssecretaris van VWS op de hoogte
van het feit dat het met het inschakelen van het Zorginstituut voor het opstellen
en registeren van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg het daarbij behorende geld
ook juridisch verplicht werd?

Antwoord op vraag 5:

De zorgaanbieder moet op grond van de Wkkgz goede zorg leveren. Onderdeel van goede
zorg zijn de professionele standaard en de kwaliteitsstandaarden. Indien de veldpartijen
voor 1 oktober 2016 zelf overeenstemming hadden bereikt (en het Zorginstituut geen
gebruik had gemaakt van zijn doorzettingsmacht) zou de inhoud van het kwaliteitskader
verpleeghuiszorg via de professionele standaard onderdeel hebben uitgemaakt van de
door de zorgaanbieders te leveren goede zorg.

Omdat de veldpartijen er niet tijdig eruit kwamen heeft het Zorginstituut zijn doorzettingsmacht
gebruikt. Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg maakte vervolgens na het inschrijven
in het openbaar register door het Zorginstituut als kwaliteitsstandaard onderdeel
van de te leveren goede zorg.

De NZa heeft op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) als wettelijke
taak om tarieven vast te stellen die dekking bieden voor de redelijkerwijs te maken
kosten voor de verlening van zorg op grond van de Wlz. De kosten in verband met het
leveren van de vereiste goede zorg behoren tot de redelijkerwijs te maken kosten voor
de zorgverlening. En daarmee zijn de extra middelen om te kunnen voldoen aan het kwaliteitskader
juridisch verplicht. Het voorgaande zou evenzeer gelden indien de veldpartijen zelf
overeenstemming hadden bereikt over het kwaliteitskader en deze hadden voorgedragen
ter registratie in het openbaar register aan het Zorginstituut hadden voorgedragen.
De Staatssecretaris en de ambtenaren waren hiervan op de hoogte.

Aangezien de discussie over meer kwaliteit vooral ging en gaat over extra personeel
was iedereen zich ervan bewust dat het kwaliteitskader verpleeghuiszorg tot meerkosten
voor de verpleeghuissector kon leiden. Ook in de Kamer was er sprake van een breed
gedeelde wens tot kwaliteitsverbetering. De motie van het lid Klever van de PVV-fractie
(Kamerstuk 31 765, nr. 254), waarin de regering werd verzocht om hogere kwaliteitseisen aan verpleeghuiszorg
te stellen en (veel) meer personeel aan te stellen, is Kamerbreed gesteund. De invulling
van de motie en de gevolgen voor de tarieven in de verpleegzorg zijn uitgebreid besproken
in het AO van 8 februari 2017. Ook in het AO van 17 november 2016 is over deze consequenties
gesproken. Voor een kwantitatieve duiding was nader onderzoek van de NZa nodig. Daarbij
heeft de voormalig Staatssecretaris van VWS aan het lid Bergkamp toegezegd om de Kamer
een voorlopige berekening te doen toekomen van de financiële impact van dit kwaliteitskader
(Kamerstuk 31 765, nr. 252, blz. 31). Hij heeft vervolgens in zijn brief van 7 december 2016 gemeld dat de NZa
begin 2017 met een financiële impactanalyse zou komen en daarbij aangegeven dat de
uitkomsten van die analyse kunnen afwijken van die van het uiteindelijke kostenonderzoek
(Kamerstuk 31 765, nr. 258). Kortom: de vraag was niet of het kwaliteitskader extra geld zou gaan kosten, maar
hoeveel.

6.

Klopt het dat de landsadvocaat ingeschakeld werd om te voorkomen dat de extra miljarden
die nodig waren om een minimum aan personeel in de verpleeghuizen te krijgen ook daadwerkelijk
daaraan uit te geven? Wat was hiervoor de reden? Wie nam hiertoe het besluit? Was
de voormalig Staatssecretaris van VWS hiervan op de hoogte? Was de voormalig Minister
van VWS hiervan op de hoogte? Wanneer speelde dit?

7.

Wanneer kwam de reactie van de landsadvocaat? Kan de kamer deze alstublieft ontvangen?
Wat was de dagtekening van dat stuk?

8.

Was de bedoeling van het inschakelen van de landsadvocaat om te proberen onder het
juridisch verplichte karakter van het kwaliteitskader uit te komen? Was het de bedoeling
om dit geld niet beschikbaar te stellen voor de verpleeghuizen?

Antwoord op vragen 6 tot en met 8

De Landsadvocaat is ingeschakeld om juridisch advies te verkrijgen over de juridische
bindendheid van de meerkosten van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Uiteraard
waren de voormalig Staatssecretaris van VWS en de voormalig Minister van VWS hiervan
op de hoogte. De Landsadvocaat heeft 26 april 2017 advies uitgebracht. Het staand
beleid is, dat een advies van de Landsadvocaat, zoals adviezen van advocaten in het
algemeen, vertrouwelijk zijn en daarom niet aan de Kamer worden verstrekt. Dit hebben
we ook eerder aan de Tweede Kamer gemeld (Aanhangsel Handelingen II 2018/19, nr. 59). Bewindspersonen leggen tegenover het parlement verantwoording af over de keuzes
die zij gemaakt hebben. De verantwoording aan uw Kamer is mede gebaseerd op de juridische
analyses die op het ministerie voorhanden waren. Het is daarbij staande praktijk dat
analyses die bestemd zijn voor intern gebruik, niet openbaar gemaakt worden. Het is
de verantwoordelijke bewindspersoon die uiteindelijk op basis van alle voorhanden
zijnde analyses, van juridische aard en anderszins, een eigenstandige afweging maakt
en de uitkomst daarvan aan de Kamer meedeelt.

9.

Was de voormalig Minister van VWS (Schippers, VVD) ook op de hoogte van het feit dat
er zo een groot bedrag nodig was om het kwaliteitskader voor de verpleeghuizen te
realiseren? Was de Minister-President (Rutte, VVD) ervan op de hoogte?

Antwoord op vraag 9:

Zoals hiervoor aangegeven en zoals gebruikelijk is bij vergelijkbare onderwerpen,
is over de gevolgen van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg intensief overleg gevoerd
tussen verschillende betrokken ministeries. Bij de voorbereiding van de ministerraadbesluitvorming
van 31 maart 2017 waren ook de voormalige Minister van VWS en de Minister-President
op de hoogte van de uitkomsten van de impactanalyse die op 21 maart 2017 door de NZa
was opgesteld.

10.

Vindt u het niet vreemd dat toen nog niemand wist (dus nog voor het publiceren van
het kwaliteitskader op 31 maart 2017 en voor de doorrekening van het CPB van de bezettingsnorm
op 16 februari 2017 en voor het publiek maken van het juridische karakter van het
kwaliteitskader door de voormalig Staatssecretaris van VWS tijdens het Algemeen Overleg
op 29 juni 2017) de VVD als enige partij het zeer hoge bedrag van 1,9 miljard euro
in de doorrekening van het CPB van de verkiezingsprogramma’s (Keuzes in Kaart 2018–2021,
16 februari 2017) had opgenomen? Steekt dat niet vreemd af tegen de 0,5 miljard euro
die de PvdA (de partij van de voormalig Staatssecretaris van VWS) in diezelfde doorrekening
had opgenomen? Als u dat ook vreemd vindt, deelt u dan de mening dat alle uitspraken
van de VVD en de Minister-President in verkiezingstijd over de twee miljard die zij
beschikbaar wilden stellen voor de verpleeghuizen, terwijl ze al wisten dat het juridisch
verplicht was en ze er dus niet onderuit konden, in een vreemd daglicht komen te staan?

11.

Als u denkt dat de lezing hierboven (vraag 10) niet klopt, kunt u dat dan met zekerheid
stellen? Zo ja, waar baseert u dat op? Zo nee, waarom niet?

Antwoord op vragen 10 en 11:

Vragen over de verkiezingscampagne van de VVD of de PvdA dienen te worden gericht
aan de desbetreffende partij.

12.

Deelt u de mening dat het vreemd is dat u in de uitzending van Haagse Lobby zei dat
u stond voor het extra geld voor de verpleeghuizen, maar dat u wegliet dat u de juridische
verplichting van het kwaliteitskader gaat terugdraaien middels een wetswijziging (Wijziging
van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg in verband met het creëren van een
bevoegdheid voor Onze Minister om een voorgedragen kwaliteitsstandaard vanwege financiële
gevolgen niet in het openbaar register op te nemen, Kamerstuk 35 124)?

Antwoord op vraag 12:

Deze mening deel ik niet. De juridische verplichting voor de extra middelen voor verpleeghuiszorg
wordt niet teruggedraaid met het wetsvoorstel «Financiële toetsing voorgedragen kwaliteitsstandaarden».
Deze wet verandert niets voor de bestaande kwaliteitskaders die zijn ingeschreven
in het register van het Zorginstituut. Het wetsvoorstel zorgt ervoor dat er door het
Zorginstituut geen nieuwe kwaliteitsstandaarden of wijziging van bestaande kwaliteitsstandaarden
met risico op substantiële financiële gevolgen kunnen worden opgenomen in het register
zonder voorafgaande toetsing door de Minister van VWS of de Minister voor Medische
Zorg en Sport. Het parlement controleert de Minister bij de uitoefening van deze bevoegdheid.

De regering onderstreept het belang dat veldpartijen zelf kwaliteitsstandaarden en
onderdelen van de professionele standaard kunnen blijven vaststellen. Het wetsvoorstel
brengt hierin geen verandering. Nieuw is alleen dat de Minister van VWS of de Minister
voor Medische Zorg en Sport al dan niet toestemming geeft over het opnemen van een
dergelijke kwaliteitsstandaard in het openbare register van het Zorginstituut. De
toetsing van de Minister is daarbij beperkt tot een financiële afweging. Op die wijze
kan de Minister verantwoordelijkheid nemen voor het Uitgavenplafond Zorg (collectieve
zorguitgaven).

13.

Waar staat u eigenlijk voor als het gaat om voldoende medewerkers in onze verpleeghuizen?
Staat u voor voldoende personeel conform het kwaliteitskader verpleeghuiszorg? Zo
ja, waarom vindt u het dan nodig om de juridische verplichting op te heffen?

14.

Deelt u mening dat de vraag of er wel of niet voldoende personeel op de werkvloer
in de verpleeghuizen staat, nooit meer afhankelijk zou moeten zijn van politieke schommelingen,
maar juist van een objectief kwaliteitskader? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom stuurt
u deze wetswijziging (Kamerstuk 35 124) dan naar de Kamer?

15.

Wat gaan de oma’s die over vijf, tien, vijftien of twintig jaar in onze verpleeghuizen
merken van deze wetswijziging (Kamerstuk 35 124)?

Antwoord op vragen 13 tot en met 15:

Zoals ik hiervoor heb aangegeven, heeft wetsvoorstel «Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden» geen gevolgen voor het bestaande kwaliteitskader verpleeghuiszorg.
Er is dus geen sprake van het opheffen van de juridische verplichtingen van het kwaliteitskader
verpleeghuiszorg en de oma’s in onze verpleeghuizen zullen hier niets van merken.

De personeelsnorm voor verpleeghuiszorg staat dus ook niet ter discussie met het voorliggende
wetsvoorstel. Het wetsvoorstel heeft geen gevolgen voor bestaande kwaliteitsstandaarden,
maar richt zich op het mogelijk maken van een financiële afweging door de Minister
van VWS of de Minister voor Medische Zorg en Sport voordat nieuwe kwaliteitsstandaarden
met substantiële financiële gevolgen kunnen worden ingeschreven in het Register van
het Zorginstituut. Daarmee draagt het wetsvoorstel bij aan de financiële beheersbaarheid
van de zorguitgaven.

In het programma Thuis in het Verpleeghuis heb ik duidelijk uiteengezet waar ik voor
sta als het gaat om voldoende medewerkers in de verpleeghuizen. Het is een gezamenlijke
meerjarige opdracht voor mij en de betrokken partijen om ervoor te zorgen dat er voldoende
tijd, aandacht en goede zorg is voor alle bewoners. Kernelementen uit het programma
zijn:

• Meer tijd en aandacht voor de bewoner, met meer zorgverleners en zicht op kwaliteit
per locatie.

• Voldoende zorgverleners die gemotiveerd en deskundig zijn.

• Leren, verbeteren en innoveren, door inzet van «Waardigheid en Trots op Locatie»,
door het investeren in meer kennis voor professionalisering van zorgverleners en door
ruim baan te bieden voor innovatie.

Gezamenlijk hebben wij hiermee de niet vrijblijvende beweging in gang gezet naar verdere
verbetering van de verpleeghuiszorg, volgens het kwaliteitskader, voor alle bewoners,
nu en in de toekomst. Via de voortgangsrapportages van het programma «Thuis in het
Verpleeghuis» informeer ik de Kamer periodiek over de voortgang en de resultaten.