Brief regering : Afronding incident Listeria in vleesproducten

Nr. 562
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 5 december 2019

Op 4 oktober jongstleden heb ik u geïnformeerd over het voedselveiligheids- incident
waarbij Listeria is aangetroffen bij een vleeswarensnijderij1. Hierna heb ik tijdens de beantwoording van de mondelinge vraag op 8 oktober 2019
toegezegd Uw Kamer te informeren over de afwikkeling van deze zaak, nadat de volledige
terughaalactie is afgerond (Handelingen II 2019/20, nr. 10, item 4). Hieronder informeer ik u hierover. Allereerst ga ik in op de nieuwe techniek Whole
Genome Sequencing (WGS) waarmee dit incident aan licht kwam.

Whole Genome Sequencing

Met WGS is het mogelijk bacteriën te identificeren door het gehele DNA-patroon in
kaart te brengen. Deze techniek wordt gebruikt om bij ziektegevallen en in besmette
levensmiddelen vast te stellen welke specifieke bacterie de oorzaak van de infectie
en de besmetting is. Deze techniek maakt het mogelijk een onomstotelijk verband te
leggen tussen het levensmiddel en de consument die er ziek van geworden is. Het leggen
van een direct oorzakelijk verband is niet alleen mogelijk voor Listeria, maar zal
ook voor andere ziektekiemen mogelijk zijn. Dit betekent niet dat er meer voedselinfecties
zijn, maar het gebruik van deze analysetechniek betekent wel dat in de toekomst vaker
de oorzaken van voedselinfecties aan het licht kunnen komen. Dit biedt perspectief
voor de beheersing van de voedselveiligheid door de bedrijven. Nu vaker dan voorheen
de bron wordt gevonden, kunnen bedrijven maatregelen nemen om herhaling van een besmetting
te voorkomen.

Afwikkeling Listeria-incident

De terughaalactie vanaf het vleesproductenbedrijf is nu voltooid. De NVWA heeft gecontroleerd
of deze actie correct is uitgevoerd. De vleeswarensnijderij mag pas weer vleesproducten
op de markt brengen nadat de NVWA heeft vastgesteld dat het bedrijf alle maatregelen
heeft genomen om herhaling te voorkomen.

De NVWA-IOD is, in opdracht van het Openbaar Ministerie, een strafrechtelijk onderzoek
gestart inzake het Listeria incident bij de vleeswarensnijderij. Het onderzoek is
erop gericht om te onderzoeken of er sprake is van verwijtbaar gedrag, welke strafrechtelijk
opgevolgd zou moeten worden.

Hieronder treft u het volledige overzicht aan van de acties in dit incident en door
de NVWA genomen maatregelen.

Terughaalactie

Op 3 oktober heeft de NVWA bij de betrokken vleeswarensnijderij een aantal zeer stringente
maatregelen opgelegd, onder meer diende de gehele productie van alle vleeswaren waarin Listeria monocytogenes zich kan vermenigvuldigen te stoppen en partijen waarin de bacterie in voor kon komen
uit de markt te worden teruggehaald. Dit betrof circa 400 verschillende vleeswarenproducten
met een totale omvang van meer dan 300.000 kilogram. De tracering was omvangrijk,
meer dan 10.000 bedrijven waren hierbij betrokken. Er waren ook partijen geleverd
aan andere EU-landen (België, Duitsland, Spanje, Verenigd Koningrijk en Luxemburg)
en Aruba, Suriname, Sint-Maarten en Curaçao.

Gedurende de tracering hield de NVWA toezicht op de opvolging van de terughaalactie
door de bedrijven bij hun afnemers en de publiekswaarschuwingen. Op grond van de wetgeving
waren bedrijven ook verplicht de terughaalactie te melden bij de NVWA. Bij negen bedrijven
zijn maatregelen opgelegd (schriftelijke waarschuwingen) voor het niet melden. Binnen
een week werd alsnog voldaan aan deze verplichting.

Ook is door de NVWA steekproefsgewijs met fysieke inspecties en telefonische controles
nagegaan of de afnemers vanaf het vleeswarenbedrijf waren geïnformeerd over de mogelijk
besmette partijen en de benodigde terughaalactie.

In totaal zijn op deze wijze 297 inspecties uitgevoerd bij supermarkten, horeca, groothandels,
zorginstellingen, kinderdagverblijven en tankstations. Zodra er producten werden aangetroffen
die afkomstig waren van de vleeswarensnijderij werd opdracht gegeven om de mogelijk
schadelijke partijen levensmiddelen te vernietigen en er zijn 37 rapporten van bevindingen
opgemaakt. Het merendeel van deze maatregelen werd opgelegd bij de zorginstellingen.

Acties vleeswarensnijderij

Op 3 oktober 2019 heeft de vleeswarensnijderij met onmiddellijke ingang een terughaalactie
ingezet voor alle producten waarin Listeria kan groeien en heeft het bedrijf haar
afnemers en de consument geïnformeerd. Gelijktijdig werd de gehele productie van alle
vleesproducten op beide locaties in Aalsmeer gestopt. De productie in Nederland is
verplaatst naar drie andere locaties. De betreffende Nederlandse locaties zijn door
de NVWA geïnspecteerd om na te gaan of de voedselveiligheid voldoende wordt beheerst.
Op de locaties zijn geen bijzonderheden waargenomen.

Via het toezicht door de NVWA bleek dat één van de afnemers door de vleeswarensnijderij
niet tijdig was geïnformeerd over de terughaalactie. Hiertegen heeft de NVWA handhavend
opgetreden.

Tot op dit moment wordt niet geproduceerd op de locaties in Aalsmeer. Het bedrijf
is nog bezig met onderzoek naar de oorzaak van de besmetting en het nemen van maatregelen
om een dergelijke besmetting in de toekomst te voorkomen.

Eventuele bronnen waar Listeria zich kan ophopen zoals luchtbehandelings-kanalen,
putten en goten worden vervangen. Besmettingsroutes (machines en personeel) worden
geminimaliseerd door onderhoud, zorgvuldige reiniging en desinfectie voor in gebruik
name. Persoonlijke hygiëne wordt aangescherpt, onder andere door het inrichten van
high care unit, met sluizen en extra handenwas- en desinfectiegelegenheid. Een uitgebreid
onderhouds-, monitorings- en verificatieprogramma moet ervoor zorgen dat de productie
van gesneden vleesproducten afdoende geborgd is.

Voordat de productie opnieuw gestart kan worden, zal de NVWA verifiëren of genomen
maatregelen afdoende zijn. De vleeswarensnijderij is afgelopen week begonnen met proefproducties.
De NVWA controleert de uitslagen van genomen monsters. Op basis van de resultaten
van de proefproductie wordt besloten of het bedrijf weer in productie kan.

Communicatie naar afnemers, publiek en autoriteiten

Op 3 oktober 2019 gaf de vleeswarensnijderij een persverklaring af waarin zij aankondigt
dat in haar productielocatie Aalsmeer gesneden en verpakte vleesproducten teruggeroepen
worden in verband met mogelijke aanwezigheid van Listeria. Dit bericht is op de website
van het bedrijf geplaatst en verstuurd aan alle afnemers. De NVWA heeft de publiekswaarschuwing
overgenomen op haar website, facebook en Twitter.

De NVWA heeft diezelfde dag de betrokken sectorpartijen Centraal Bureau

Levensmiddelenhandel (CBL), het Centraal Orgaan Vleeswarenindustrie (COV) en de Vereniging
Nederlandse Vleeswarenindustrie (VNV) geïnformeerd.

Later die avond en volgende dagen volgt een aantal publiekswaarschuwingen van supermarkten
en andere bedrijven voor vleesproducten. De betreffende vleesproducten zijn uit de
winkelschappen gehaald. Consumenten die deze producten in huis hebben is aangeraden
deze producten terug te brengen en niet te consumeren.

Naar aanleiding van de zorgelijke resultaten van steekproef controle bij zorginstellingen
zijn de overkoepelende organisaties geïnformeerd over de bevindingen en de sector
aangespoord om vooral gezien de kwetsbare doelgroep hun verantwoordelijkheid te nemen.

Op 4 oktober 2019 heeft de NVWA de Europese autoriteiten via het Europese meldingssysteem
Rapid Alert System on Feed and Food (RASFF) geïnformeerd over de Listeria uitbraak
ten gevolge van de consumptie van vleesproducten, waarbij onder meer distributie heeft
plaats gevonden naar meerdere lidstaten, overzeese gebiedsdelen en derde landen. Ook
in Brussel is in het overleg met de Europese Commissie en de andere lidstaten gesproken
over de afhandeling van dit incident. Hierbij is geconstateerd dat de informatie-uitwisseling
tussen de lidstaten in dit incident goed is verlopen.

Tenslotte

Met behulp van de WGS-techniek was het bij deze voedselinfectie mogelijk de bron in
beeld te brengen, een gerichte terughaalactie uit te voeren en ervoor te zorgen dat
het betrokken bedrijf maatregelen neemt om besmettingen in de toekomst te voorkomen.
Door het gebruik van deze techniek kunnen voedselinfecties in de toekomst vaker worden
opgelost. Dit biedt dus een aanvullend instrument voor de beheersing van de voedselveiligheid.

De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins