Brief regering : Avond-, nacht en weekenddiensten ggz

Nr. 489 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 21 november 2019

Op 4 juni 2019 heeft de Tweede Kamer mij in een motie (Kamerstuk 25 424, nr. 466) gevraagd om in overleg met alle betrokken partijen voor 1 januari 2020 een uitgewerkt
wettelijk kader voor te bereiden, waarin de mogelijkheid wordt gecreëerd dat alle
psychiaters gaan meedraaien in de avond-, nacht en weekend (ANW-) diensten in de ggz.
Hierbij bericht ik u over de voortgang.

Ik heb destijds aangegeven dat ik de invulling van de avond-, nacht- en weekenddiensten
van groot belang acht. Tegelijkertijd wil ik goed uitzoeken wat er precies speelt
en waar de knelpunten zitten. Bij de ggz-instellingen waar ik kom vraag ik standaard
naar de invulling van de ANW-diensten. Het veld is hierin niet eenduidig maar toch
klinkt vanuit een deel van het veld wel degelijk de roep om ervoor te zorgen dat de
ANW-diensten gemakkelijker kunnen worden ingevuld. Een deel van de aanbieders geeft
aan dat het moeilijk is om psychiaters te vinden voor de invulling van de ANW-diensten
en dat (te) hoge tarieven worden gevraagd.

Reden dus om hier serieus naar te kijken. Ik doe dit, zoals de motie ook verzoekt,
graag samen met de sector.

Tijdens het AO van 24 april 2019 heb ik uw Kamer gemeld dat ik in het kader van de
ANW- en de crisisdiensten in overleg ben met de partijen die het hoofdlijnenakkoord
ggz hebben getekend (Kamerstuk 25 424, nr. 470). Mede in het licht van de motie heb ik dit overleg voortgezet. Tegelijkertijd ben
ik nagegaan wat de wettelijke mogelijkheden zijn om psychiaters te verplichten ANW-diensten
te draaien, zoals voorgesteld in de motie. Ik wil daarbij nogmaals benadrukken dat
het mijn sterke voorkeur heeft dat de sector zelf met een oplossing komt.

Huidige situatie

Om de aanpak ten behoeve van de ANW-diensten vorm te geven hebben de Nederlandse vereniging
voor psychiatrie (NVvP) en GGZ Nederland gezamenlijk besloten hun achterbannen te
raadplegen. Zoals gezegd, ben ik ervan overtuigd dat een oplossing voor de ANW-problematiek
de meeste kans van slagen heeft als deze vanuit de veldpartijen komt. Een gedragen
oplossing uit het veld is krachtiger dan een van bovenaf opgelegde wettelijke verplichting.
Ik juich het toe dat de partijen in het veld elkaar hebben gevonden in het vormgeven
van gezamenlijke acties die de problematiek in kaart moeten brengen en tot oplossingen
moeten leiden. De NVvP en GGZ Nederland hebben daartoe enquêtes bij hun achterban
gehouden over het thema. Doel daarbij was om inzicht te krijgen in de wijze waarop
in de ggz wordt omgegaan met de beschikbaarheid van psychiaters voor crisis- en ANW-diensten.

In eerste instantie is naar mijn mening onvoldoende tempo gemaakt om deze problematiek
aan te pakken. Maar ik ben wel te spreken over de concrete stappen die de NVvP en
GGZ Nederland op dit moment zetten. Ik vind het belangrijk dat zij deze stappen verder
kunnen uitbouwen en dat we op basis hiervan de problematiek structureel aanpakken.
Hieronder ga ik nader in op de acties waar de NVvP en GGZ Nederland mee aan de slag
gaan.

Acties veldpartijen

Naar aanleiding van de resultaten van de enquêtes hebben de NVvP en GGZ Nederland
een drietal stappen geformuleerd. Stap 1 betreft het organiseren van regiobijeenkomsten,
stap 2 het vergroten van inspraak van psychiaters via bijvoorbeeld medische staven
en stap 3 betreft monitoring en bijsturen.

1. Regiobijeenkomsten

De NVvP en GGZ Nederland organiseren dit najaar in vijf regio’s bijeenkomsten. In
Friesland zijn goede ervaringen opgedaan rondom het aangaan van het directe gesprek
met zoveel mogelijk psychiaters in de regio, inclusief de vrijgevestigden. Deze gesprekken
zullen nu breder in het land worden gevoerd, om het met psychiaters te hebben over
de invulling van de crisis- en ANW-diensten in hun regio.

Op korte termijn (nog voor het einde van het jaar) worden regiobijeenkomsten georganiseerd
in de regio’s Oost, Flevoland, Den Bosch, Zuid-Holland Noord en Midden, en Noord-Holland.

De veldpartijen hebben bij mij in het Bestuurlijk Overleg op 24 september 2019 aangegeven
dat de knelpunten in elke regio anders zijn. Daarom vind ik het belangrijk dat we
begin 2020 gezamenlijk bekijken wat er uit de regiobijeenkomsten komt.

2. Inspraak psychiaters

In het hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat goed werkgeverschap in elk geval bestaat
uit inspraak van de professional via bijvoorbeeld medische staven en andere professionele
adviesraden. Een medische staf zorgt voor meer inspraak en meer betrokkenheid bij
het instellingsbeleid. Dit is belangrijk om psychiaters in loondienst te houden, zo
bleek uit het onderzoek dat de NVvP en de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband
(LAD) hebben gedaan. In het onlangs bereikte cao-akkoord is afgesproken dat elke ggz-instelling
met specialistische ggz een «georganiseerde vorm van inspraak» voor psychiaters regelt.
Partijen trekken samen op om de medische staven invulling te geven.

3. Monitoren en bijsturen

GGZ Nederland en de NVvP hebben aangegeven dat zij gezamenlijk gaan monitoren en bezien
waar, naast de regiobijeenkomsten, aanvullende maatregelen nodig zijn. Ook zullen
zij de invulling en werking van de «medische staven» gaan monitoren. Ze willen beoordelen
of deze bijdragen aan het behoud van psychiaters in loondienst. Tot slot gaan zij
zich gezamenlijk inzetten op andere maatregelen die kunnen helpen om psychiaters te
behouden voor instellingen. Hierbij denken zij onder andere aan het verminderen van
regeldruk.

Acties VWS

Vanuit de zijde van VWS zet ik mij ervoor in om tot een structurele oplossing voor
ANW-diensten te komen. Dat betekent dat ik actie onderneem op verschillende terreinen.

(Ont)Regel de zorg

Uit de enquêtes van partijen blijkt dat psychiaters nog steeds veel administratieve
last ervaren. Dit heeft ontegenzeglijk invloed op de beleving van het beroep van psychiater
en het werkplezier. Met het programma (Ont)Regel de zorg wordt actie ondernomen om
de regeldruk te verlagen en zo het beroep van zorgverlener/ psychiater in de ggz aantrekkelijker
te maken. Dit draagt ook bij aan het oplossen van de huidige problematiek. Met de
brief «Voortgang programma (Ont)Regel de zorg» (Kamerstuk 29 515, nr. 441) bent u op 4 oktober 2019 bericht over de voortgang daarvan.

Contractering

Ik ga het gesprek aan met verzekeraars en aanbieders over hoe zij de invulling van
ANW-diensten kunnen meenemen in de contractering, net zoals dat met het thema wachttijden
gebeurt. Voordat ik samen met deze partijen bekijk hoe dit een plek kan krijgen in
de contractering, moet echter scherp zijn waar het probleem precies zit. Ik bezoek
regelmatig zelf ggz-instellingen en vraag dan ook naar de invulling van de ANW-diensten.
Dan wordt vaak niet duidelijk of er een probleem is en als dat er wel is, waar dat
dan precies in zit. Dat maakt een gedegen analyse des te belangrijker: wat is de omvang
van het probleem, waar manifesteert het zich en wat is de precieze oorzaak? Daar wil
ik begin 2020 via de regiobijeenkomsten eerst antwoorden op krijgen vanuit de sector.

Wettelijk kader

Naar aanleiding van de motie (Kamerstuk 25 424, nr. 466) heb ik een verkenning gedaan naar de mogelijkheden van een wettelijk kader om te
bewerkstelligen dat alle psychiaters deelnemen aan ANW-diensten.

Bij een effectief wettelijk kader zal de regelgeving moeten voorzien in:

a) Een verplichting voor psychiaters om te participeren in ANW-diensten;

b) Een aanwijzing aan aanbieders, waar ANW-diensten deel uitmaken van de bedrijfsvoering,
dat zij niet alleen ANW-diensten verzorgen, maar ook verplicht zijn psychiaters toe
te laten tot de ANW-diensten;

c) Een normstelling over de omvang van de participatie in de ANW-diensten;

d) Een sanctiestelsel, het toezicht op en de handhaving van de naleving van de wettelijke
verplichting.

Meer concreet betekent dit dat onderstaande punten in ieder geval verder zouden moeten
worden uitgewerkt:

Ad a Psychiaters zullen verplicht moeten worden te participeren in een ANW-dienst.
Het beroep van arts is gereguleerd in de Wet BIG. Het beroep van psychiater, dat een
specialisme is van het beroep van arts, is dat echter niet. De regulering van de specialismen
gebeurt door de beroepsverenigingen op basis van door de Minister MZS goedgekeurde,
privaatrechtelijke reglementen. Een psychiater moet daardoor niet alleen als arts
in het BIG-register zijn geregistreerd, maar ook als psychiater in het register van
zijn beroepsvereniging. De Minister MZS erkent de titel, waardoor deze beschermd wordt.
Om verplichtingen aan psychiaters op te leggen, zou de wet meer zeggenschap moeten
krijgen over het verenigingsregister van de psychiaters. Voor psychiaters zou in dat
geval een ander regime gaan gelden van voor de andere erkende specialismen.

Ad b Om aan de wettelijke voorwaarden te voldoen, zullen de ANW-diensten gespecificeerd
en geformaliseerd moeten worden. Zonder een formalisering in de wet, is het niet mogelijk
rechten en plichten aan een dergelijke dienst op te leggen. Dit is bijvoorbeeld belangrijk
om te kunnen beschrijven in welke gevallen een aanbieder verplicht is om psychiaters
in de organisatie te laten te participeren. Die verplichting is van cruciaal belang
omdat een psychiater slechts aan een participatieverplichting kan voldoen als een
aanbieder hem daartoe in de gelegenheid stelt.

Ad c Ook zullen er voorwaarden moeten worden gesteld die op de participatie van toepassing
zijn, zoals voorwaarden over de beschikbaarheid en de vergoedingen daarvoor.

Ad d Er moeten sancties kunnen worden opgelegd aan psychiaters die in strijd met de
wettelijke verplichtingen niet participeren in ANW-diensten (daarbij bijvoorbeeld
ook rekening houdende met de gevallen dat er niet voldoende aanbod van ANW-werk is
om aan de normen te voldoen). Deze sancties zullen moeten worden bepaald.

Er moet een organisatie worden belast met het toezicht op de naleving van de participatienormen.

Noch de Wet BIG, noch andere wetgeving biedt op dit moment een wettelijke grondslag
om zowel ten aanzien van psychiaters, als ten aanzien van aanbieders van ANW-diensten,
bij lagere regelgeving regels te stellen die enerzijds kunnen afdwingen dat psychiaters
deelnemen aan het verrichten van ANW-diensten en anderzijds kunnen afdwingen dat organisaties
van ANW-diensten gedwongen kunnen worden psychiaters in die diensten te laten participeren.
Daarvoor zou eerst nieuwe, formele wetgeving tot stand gebracht moeten worden.

Hoewel de Minister voor Medische Zorg in het kader van bestaande wetgeving de deelname aan ANW-diensten niet kan opleggen, is het onder omstandigheden
wel mogelijk om op basis van die regelgeving de naleving van verenigingsnormen te
ondersteunen. Een voorbeeld is het draaien van de ANW-diensten in de huisartsenzorg.
Zo geldt voor huisartsen dat zij verplicht in voldoende mate ANW-diensten moeten verrichten,
willen zij zich laten herregistreren in het register van de beroepsvereniging. Deze
eis heeft de beroepsvereniging zelf opgesteld en daarop heeft VWS geen directe sturingsmogelijkheden.
Uit de beroepsnormen van de huisartsen vloeit voort dat huisartsenzorg 24-uurszorg
is. Om aan die norm te kunnen te voldoen, sluiten huisartsen met collega-huisartsen
waarneemovereenkomsten of sluiten zij zich aan bij een huisartsenpost, zodat hun patiënten
ervan verzekerd zijn dat zij ook buiten de praktijkuren niet uitstelbare zorg kunnen
krijgen. Huisartsen die niet aan de beroepsnormen voldoen kunnen bij de tuchtrechter
ter verantwoording worden geroepen of de Minister kan een aanwijzing geven en een
termijn stellen waarbinnen alsnog een behoorlijke waarneemregeling moet worden getroffen.
Dit is eventueel te handhaven door middel van een dwangsom.

Om te bezien of op basis van bestaande wetgeving op verglijkbare weg tot een oplossing
voor de ANW-diensten in de psychiatrie kan worden gekomen, is het noodzakelijk dat
ik eerst de uitkomsten van de regiobijeenkomsten ken en daarover in overleg treed
met de veldpartijen. Als blijkt dat het mogelijk is en er bereidheid bestaat om normen
te ontwikkelen die binnen de bestaande wetgeving zijn in te passen heeft dat de voorkeur,
omdat dat opgelegde regelgeving kan voorkomen en tot meer draagvlak zal leiden.

De stappen bestaan nu dus op korte termijn uit het volgen van de regiobijeenkomsten
en het creëren van meer inspraak voor psychiaters binnen instellingen. Naar aanleiding
daarvan volgen eventueel aanvullende maatregelen. Daarnaast gaat VWS verder met het
traject (Ont)regel de zorg en vindt het gesprek plaats over hoe de ANW-diensten een
plek krijgen in de contractering.

Mocht dat niet voldoende opleveren, dan zijn er nog veel vragen te beantwoorden voordat
een wettelijke regeling in werking zou kunnen treden. Daarbij gaat het niet alleen
om de hierboven concreet beschreven thema’s (zoals de verplichtingen om aan ANW-diensten
deel te nemen of om een psychiater tot de diensten toe te laten, de normen over de
omvang van de verplichtingen, de vergoedingen, sancties en toezicht), maar ook om
vragen die nog verdere uitwerking behoeven. Te denken valt onder meer aan de rol van
kwaliteitsstandaarden, de CAO, de afbakening van diensten en de positie van crisisdiensten
in het geheel.

Hoewel er dus juridische mogelijkheden lijken te bestaan, ben ik ervan overtuigd dat
het de voorkeur verdient om de bemensing van de ANW-diensten via een afsprakenstelsel
te regelen, net zoals dat bij de huisartsen gebeurt. De bezwaren die hierboven naar
voren komen steunen mij in die overtuiging. Daarnaast zie ik ook meer in een gedragen
oplossing vanuit de aanbieders en de zorgverleners die het werk moeten doen, de psychiaters,
dan in een van bovenaf opgelegde verplichting. Een wettelijke verplichting waar psychiaters
niet om hebben gevraagd zal het vak niet aantrekkelijker maken. Daarnaast zullen ook
de aanbieders via wettelijke regulering een verplichting krijgen opgelegd die hen
minder flexibiliteit in de bedrijfsvoering biedt. Ik blijf dan ook eerst met de partijen
verder werken aan de vraagstukken die nu voorliggen en zal uw Kamer in het voorjaar
van 2020 op de hoogte stellen van de voortgang van het traject.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, P. Blokhuis