Brief regering : Reactie op verzoek commissie inzake brandbrief m.b.t. structurele weigering vergoeding behandeling medisch specialistische revalidatie door zorgverzekeraar Zilveren Kruis

Nr. 1021 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 augustus 2019

Bij brief van 26 juni 2019 heeft de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport mij gevraagd te reageren op het aan de commissie gestuurde bericht over de
brandbrief en het krantenbericht uit de Telegraaf die naar de Minister van VWS zijn
gezonden in verband met het feit dat Zilveren Kruis medische specialistische revalidatie
bij aspecifieke chronische pijn (hierna: MSR) strenger dan voorheen zou controleren
en vaker de vergoeding daarvan zou afwijzen. Uit het krantenbericht volgt dat Zilveren
Kruis deze behandeling in veel gevallen niet meer zou vergoeden, terwijl andere verzekeraars
de behandeling in vergelijkbare gevallen nog wel zouden vergoeden. Daarnaast zou MSR
wel door Zilveren Kruis vergoed worden als de behandeling bij een gecontracteerde
aanbieder plaatsvindt. Over deze situatie is navraag verricht bij het Zorginstituut
Nederland (hierna: Zorginstituut) en Zilveren Kruis. Naar aanleiding daarvan kan ik
u als volgt berichten.

Traject Zorginstituut

Van het Zorginstituut heb ik begrepen dat ook zij signalen uit de praktijk hebben
ontvangen dat er op dit moment voor sommige patiëntengroepen onduidelijkheid bestaat
wanneer een patiënt redelijkerwijs is aangewezen op een MSR-behandeling bij chronische
pijn. Het Zorginstituut heeft over MSR in den brede in 2015 een standpunt uitgebracht,
maar dit biedt nog niet afdoende duidelijkheid voor de praktijk. Om die reden is het
Zorginstituut gestart met een traject om dit standpunt te actualiseren, waarbij alle
partijen (ook patiënten) worden betrokken. Doel van deze actualisering is om meer
duidelijkheid te verschaffen over de reikwijdte van MSR. Om dit te bereiken heeft
het Zorginstituut een plan van aanpak opgesteld, met vier deelprojecten. Deze projecten
moeten samen leiden tot betere mogelijkheden om te beoordelen wanneer een patiënt
redelijkerwijs is aangewezen op MSR. Het plan van aanpak richt zicht met name op de
volgende vragen:

1. Wanneer is sprake van een medisch-specialistische revalidatiebehandelindicatie?

2. Wanneer is MSR aangewezen, gelet op de samenhangende en complexe problematiek die
de patiënt ondervindt en gelet op het zorgtraject dat de patiënt al heeft doorlopen?

Op basis van de uitkomsten van de vier deelprojecten zal het Zorginstituut naar verwachting
eind 2020 het standpunt uit 2015 actualiseren. De beroepsgroep kan de uitkomsten meenemen
in een actualisering van de nota «Indicatiestelling medisch-specialistische revalidatie1, die de beroepsgroep zelf heeft opgesteld. Daarnaast kunnen de beroepsgroep en de
zorgverzekeraars op basis van de resultaten een leidraad opstellen voor passende zorg
voor mensen met een revalidatiebehoefte. Meer informatie over het traject kunt u vinden
op: https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/overige-onderwerpen/st….

Zilveren Kruis

Het krantenbericht geeft daarnaast aan dat Zilveren Kruis als enige verzekeraar MSR
niet zou vergoeden en dat zij de behandeling wel bij gecontracteerde aanbieders vergoeden,
maar niet bij niet gecontracteerde aanbieders.

Over deze twee punten is navraag verricht bij Zilveren Kruis. Van Zilveren Kruis is
vernomen dat zij een machtigen procedure heeft voor MSR. Hierin wordt niet de indicatie
van MSR wordt getoetst, maar de vraag of navolgbaar is dat er sprake was van stepped
care alvorens aan MSR begonnen wordt. Zilveren Kruis zegt dus niet dat MSR niet effectief
is, maar geeft aan, dat het op basis van de huidige wetenschappelijke literatuur niet
aantoonbaar effectiever is dan een behandeling in de eerste lijn. Zilveren Kruis toetst
dus of er een voortraject is geweest in de eerste lijn (stepped care) en of er redenen
zijn waarom dit traject overgeslagen zou moeten worden (matched care). Aan de hand
van dit kader vindt dan ook beoordeling plaats. Een groot deel van de aanvragen wordt
toegewezen, maar de verhouding tussen toewijzing en afwijzing kan per zorgaanbieder
verschillen.

Wat betreft het niet vergoeden bij niet-gecontracteerde instellingen en wel vergoeden
bij gecontracteerde instellingen heeft Zilveren Kruis bericht dat dit niet juist is.
Zilveren Kruis toetst zowel bij gecontracteerde instellingen als niet-gecontracteerde
instellingen aan bovenstaand kader. Alleen het moment waarop getoetst wordt is anders.
Bij niet gecontracteerde instellingen gebeurt dit vooraf, omdat er geen contractafspraken
zijn. Bij gecontracteerde zorgaanbieders worden contractafspraken gemaakt over de
criteria waar de zorg aan moet voldoen om voor vergoeding in aanmerking te komen (volgens
datzelfde kader) en wordt achteraf gecontroleerd of hieraan is voldaan. Om die reden
lijkt het voor de verzekerde mogelijk dat het bij de gecontracteerde instelling de
behandeling wel wordt vergoed en bij de niet-gecontracteerde niet. Indien de verzekerde
het niet eens is met de beslissing van zijn zorgverzekeraar om MSR af te wijzen, kan
hij in eerste instantie vragen om een herbeoordeling bij zijn verzekeraar. Daarnaast
heeft hij ook de mogelijkheid om zijn klacht bij de SKGZ (www.skgz.nl) in te dienen, die eventueel kan bemiddelen tussen de verzekerde en de verzekeraar
of een bindend advies kan afgeven. Tot slot, Zilveren Kruis en ik betreuren dat er
in de praktijk kennelijk onduidelijkheid bestaat over de behandeling van MSR, maar
ik zie dat deze signalen hierover reeds zijn opgepakt en dat er een plan van aanpak
ligt om in de nabije toekomst voor meer duidelijkheid te zorgen.

De Minister voor Medische Zorg, B.J. Bruins