Brief regering : Hervorming van de beschikbaarheidbijdrage academische zorg (BBAZ) vanaf 2020

Nr. 6 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Ontvangen ter Griffie op 29 april 2019.

Het besluit tot het doen van een aanwijzing kan niet eerder worden genomen dan op
29 mei 2019.

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 29 april 2019

Met deze brief informeer ik u over de hervorming van de beschikbaarheidbijdrage academische
zorg (BBAZ) vanaf 2020. Deze brief bevat tevens de zakelijke inhoud van de aanwijzing
die ik van plan ben op grond van artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg) aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) te geven in verband met deze hervorming.
Met die aanwijzing wordt de NZa opgedragen beleidsregel(s) op te stellen voor de herziening
van de BBAZ.

Wat was de aanleiding voor de hervorming van de BBAZ?

In 2012 is een interdepartementaal beleidsonderzoek (IBO) ingesteld om te onderzoeken
of de huidige manier van financiering van de universitaire medische centra (umc’s)
nog doelmatig en wenselijk is. Het IBO concludeerde dat transparantie en verantwoording
van de BBAZ onvoldoende is. Naar aanleiding van deze conclusie zijn de toenmalige
rechthebbenden op de BBAZ, de NZa en het Ministerie van VWS gezamenlijk het ROBIJN
traject gestart.

Het ROBIJN traject had als oorspronkelijk doel het scherper definiëren en het transparant
maken van de kosten en de opbrengsten van de topreferente functie in de umc’s en het
Antoni van Leeuwenhoek. Gaandeweg het traject is deze doelstelling doorvertaald in
de concrete opdracht: Het ontwikkelen van een objectief en transparant model voor
de toelating tot, verdeling en verantwoording van de BBAZ. De definitie van de topreferente
functie is nader uitgewerkt in de positioneringsnota umc’s1 en is ook beschreven in onderstaand kader.

Uw Kamer is eerder over ROBIJN en de hervorming van de BBAZ geïnformeerd via het Bestuurlijk
Akkoord Plan van Aanpak ROBIJN2. Hierin werden de hoofdlijnen van een nieuwe manier van verlenen, verdelen en verantwoorden
van de BBAZ geschetst. De hoofdlijnen zijn nu verder uitgewerkt. In deze brief worden
de zes onderwerpen beschreven waarover verdere besluitvorming heeft plaatsgevonden
waardoor de hervorming van de BBAZ vanaf 2020 ingevoerd kan worden. Bij de hervorming
wordt uitgegaan van het niveau van de huidige beschikbare middelen.

Definitie topreferente functie

De topreferente functie betreft de behandeling van patiënten die zeer specialistische
zorg nodig hebben waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is («last resort»). Het
gaat om patiënten met een zeldzame aandoening, een complexe aandoening of behandeling,
een eenvoudige aandoening die complex wordt door combinaties van (chronische) ziekten
of met een uitzonderlijk beloop van een veelvoorkomende aandoening. Deze zorg moet
nog ontwikkeld worden, is multidisciplinair, hangt nauw samen met fundamenteel en
translationeel wetenschappelijk onderzoek en vereist een bijzondere en complexe infrastructuur.
Het is dus meer dan alleen superspecialistische patiëntenzorg. Er is een infrastructuur
voor nodig waarin verschillende disciplines op hoog niveau samenwerken. Patiënten
die deze zorg krijgen, maken gebruik van het allernieuwste medisch kennen en kunnen.
Voor deze patiëntengroepen is geen standaardbehandeling mogelijk. De behandelend artsen
moeten op grond van actuele (inter)nationale kennis een optimale aanpak zoeken. Onderdeel
van de topreferente functie is dat de zorgaanbieders deze zeer specialistische zorg
voor patiënten garanderen. Patiënten hoeven hiervoor niet uit te wijken naar het buitenland.
Zij kunnen altijd bij tenminste één zorgaanbieder in Nederland terecht.

De topreferente functie heeft dus de volgende kenmerken:

– Kennisinfrastructuur: topreferente zorg vraagt om een multidisciplinaire infrastructuur,
waarin fundamenteel, translationeel en toegepast medisch wetenschappelijk onderzoek
gecombineerd wordt met specialistische patiëntenzorg.

– Vernieuwend: de intensieve samenwerking binnen de topreferente functie zorgt voor
zinvolle kruisbestuiving tussen patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek. Zo ontstaat
een innovatieve aanpak van aandoeningen waarbij men nu nog met lege handen staat.

– Multidisciplinair: binnen de topreferente functie werken vaak meerdere disciplines
samen, ook bij de aanpak van complicaties.

– Continuïteit: de topreferente functie vereist continuïteit van zorg, ook als een medewerker
die in deze functie gespecialiseerd is, de organisatie verlaat.

1. Wat zijn de kenmerken van een topreferente patiënt?

De BBAZ is bedoeld om de topreferente functie en de ontwikkeling van nieuwe vormen
van diagnostiek en behandeling beschikbaar te houden. Hiervoor is een beschikbaarheidbijdrage
mogelijk via welke topreferente patiëntenzorg en de bijbehorende infrastructuur, de
kenniscomponent, en de ontwikkeling & innovatie die nodig is voor het behandelen van
deze topreferente patiënten bekostigd kan worden. Om hier een objectief en transparant
beeld over te ontwikkelen was het nodig om het begrip «topreferente patiënt» te definiëren.
Hiervoor is de zogeheten labelsystematiek ontwikkeld. De specifieke kenmerken van
patiëntenpopulaties in umc’s zijn vergeleken met die in niet-umc’s. Vervolgens zijn
de onderstaande acht labels gedefinieerd. Een patiënt wordt als topreferente patiënt
geclassificeerd als zijn of haar patiëntkenmerken minimaal met één van de labels overeenkomt.

De labels van de ROBIJN labelsystematiek:

1. Patiënten met een hoge behandelintensiteit; het betreft patiënten in een fase in het ziekteproces die vereist dat veel intensiever
dan gebruikelijk moet worden behandeld.

2. Patiënten voor wie de zorg nauw verweven is met het wetenschappelijk onderzoek en de ontwikkeling van zorginnovaties bij de betreffende zorgaanbieder.

3. Patiënten die een uniek zorgaanbod nodig hebben vanwege de complexiteit van de zorgvraag of de benodigde infrastructuur.

4. Patiënten die multispecialistische zorg nodig hebben, gedefinieerd als zorg waarvoor tenminste drie poortspecialismen nauw
met elkaar moeten samenwerken.

5. Patiënten die een complexe ingreep nodig hebben; operaties die gemiddeld op jaarbasis voor minder dan 1 op 100.000 patiënten
worden gedaan.

6. Patiënten met een zeldzame diagnose die gemiddeld op jaarbasis bij minder dan 1 op de 100.000 mensen wordt gesteld.

7. Patiënten die door medisch specialisten worden doorverwezen (tertiaire verwijzing). Patiënten die zorg nodig hebben die in een algemeen ziekenhuis niet wordt aangeboden
kunnen altijd worden doorverwezen naar een gespecialiseerde zorgaanbieder.

8. Multimorbide patiënten, jonger dan 50 jaar, die meer dan drie aandoeningen tegelijkertijd hebben.
Bij de verschillende behandelingen moet steeds rekening worden gehouden met de effecten
op de andere aandoeningen. Dat maakt de behandeling soms zeer complex.

2. Welke zorgaanbieders komen in aanmerking voor de BBAZ?

De BBAZ is bedoeld voor het uitvoeren van de topreferente functie. Alleen zorgaanbieders
die zich in hoge mate toeleggen op het uitvoeren van de topreferente functie en daarvoor
de benodigde voorzieningen in stand moeten houden kunnen in aanmerking komen voor
de BBAZ. Om te kunnen bepalen welke zorgaanbieders hieraan voldoen zijn de hieronder
beschreven toegangscriteria voor de BBAZ ontwikkeld. Om in aanmerking te komen voor
de BBAZ moet aan alle drie de toegangscriteria worden voldaan:.

De toegangscriteria:

1) Van het totaal aantal patiënten van een Nederlandse zorgaanbieder is op jaarbasis
minimaal 35% een topreferente patiënt, waarbij een topreferente patiënt voldoet aan
de labelsystematiek die is ontwikkeld in het ROBIJN traject én

2) er is sprake van een bestuurlijk formeel samenwerkingsverband met een Nederlands Instituut
voor fundamenteel wetenschappelijk onderzoek of een Nederlandse geneeskunde faculteit.
Dit samenwerkingsverband wordt ook aanwezig geacht indien beide functies in één organisatie
zijn ondergebracht én

3) zorgaanbieders moeten voldoen aan de kenmerken uit de huidige definitie van de topreferente
functie waarbij het verrichten van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek een belangrijk
element is.

3. Hoe wordt een BBAZ opgebouwd voor rechthebbenden?

Een BBAZ bestaat uit twee (samenhangende) delen: het (variabele) gedeelte voor topreferente
patiëntenzorg en het (vaste) gedeelte voor ontwikkeling en innovatie (O&I). Het O&I-deel
is bedoeld voor het bekostigen en beschikbaar houden van de infrastructuur voor het
uitvoeren van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek, het bedenken, uittesten en
verspreiden van nieuwe behandelingen en diagnostiek en de ontwikkeling & innovatie
die nodig is voor het behandelen van topreferente patiënten.

Voor de periode tot en met 2022 wordt op basis van ervaring bij de verlening uitgegaan
van de volgende verdeling: 70% van de huidige totale BBAZ voor het bekostigen van
de topreferente patiëntenzorg en 30% van de huidige totale BBAZ voor het bekostigen
van het O&I-deel. Omdat de verhouding tussen deze twee delen per zorgaanbieder en
per jaar kan verschillen is een zekere mate van substitutie tussen deze twee delen
acceptabel indien de zorgaanbieder dit aantoonbaar kan verantwoorden. De NZa zal hiervoor
een verantwoordingsregel uitwerken. De komende jaren zal, mede op basis van de ingediende
verantwoordingen, bepaald worden of de verhouding tussen het topreferente zorg deel
en het O&I deel bijgesteld moet worden.

Uitgaande van de nieuwe opbouw van de totale BBAZ vindt nieuwe verlening plaats aan
rechthebbenden. Voor beide delen wordt een eigen verdelingssystematiek gebruikt. Het
topreferente zorg deel wordt vanaf 2020 verdeeld over de rechthebbenden op basis van
het aantal topreferente patiënten per zorgaanbieder volgens de labelsystematiek. Het
O&I deel wordt in 2020 verdeeld over de rechthebbenden op basis van de academische
zorgomzet3 aangezien de kennisinfrastructuur een relatie heeft met de totale omvang van een
zorgaanbieder. Vervolgens muteert het topreferente deel jaarlijks mee op geleide van
het aantal topreferente patiënten en muteert het O&I deel jaarlijks mee op geleide
van de academische zorgomzet.

4. Hoe wordt de BBAZ verleend, vastgesteld en verantwoord?

De BBAZ wordt verleend voorafgaande aan het jaar waarvoor de BBAZ bedoeld is. In het
najaar volgend op het jaar waarvoor de BBAZ bedoeld is wordt de BBAZ vastgesteld.
Het verlenen en vaststellen gebeurt voor het topreferente patiëntenzorg deel op basis
van de aantallen gelabelde patiënten en voor het O&I deel op basis van de gerealiseerde
academische zorgomzet. Gedurende de transitieperiode wordt dit in de jaren 2020 en
2021 nog gebaseerd op het voortschrijdende gemiddelde van drie meest recente, opeenvolgende
jaren waarvan de relevante data beschikbaar zijn. Vanaf 2022 wordt dit gebaseerd op
het meest recente en volledige jaar waarvan de data beschikbaar zijn.

Om dit jaarlijkse proces goed te laten verlopen is een goede verantwoording noodzakelijk.
Ook voor het bepalen van de juiste verhouding tussen het topreferente patiëntenzorg
deel en het O&I-deel is dit van belang. Zorgaanbieders aan wie een BBAZ is verleend
voor topreferente patiëntenzorg zullen vanaf 2020 de bijdrage verantwoorden op basis
van het aantal topreferente patiënten volgens de labelsystematiek en de daarmee samenhangende
meerkosten ten opzichte van andere zorgaanbieders. De bijdrage voor het O&I gedeelte
wordt verantwoord aan de hand van onderstaande acht kostencategorieën. Hierbij is
van belang dat de verantwoording geen betrekking mag hebben op activiteiten die al
op een andere wijze bekostigd worden.

1. innovatie, onder andere gekoppeld aan de innovatiekalender van VWS (sustainable health);

2. ongedekte investeringen ten bate van innovatieve apparatuur en IT;

3. (nog) niet vergoede zorg (nog geen DBC);

4. randvoorwaardelijke voorzieningen in verband met klinisch onderzoek (niet elders of
anders vergoed);

5. beschikbaarheid kennis en voorzieningen bij rampen, infecties en epidemieën;

6. kennisdeling en consultatie (regio, 1e en 2e lijn, public health);

7. ontwikkeling kwaliteitsbeleid, richtlijnen en normeringen;

8. databankfunctie en big data ontwikkeling.

Als een individuele zorgaanbieder minder verantwoordt dan het bedrag op basis van
de toekenningsmethodiek onder de rechthebbenden dan zal de BBAZ lager vastgesteld
worden.

5. Wat zijn de overeenkomsten en verschillen tussen de rechthebbenden op de BBAZ?

Als zorgaanbieders aan de toegangscriteria voor de BBAZ voldoen volgen zij allen in
beginsel dezelfde BBAZ systematiek zoals beschreven in deze brief. Echter, deze zorgaanbieders
kunnen van elkaar verschillen in de manier waarop ze georganiseerd zijn en/of in hoeverre
de topreferente zorg die zij leveren uit prestaties en tarieven bekostigd kan worden.
Daarom worden er binnen de BBAZ drie compartimenten onderscheiden.

Eén compartiment is bedoeld voor academische ziekenhuizen4 waarbij de topreferente zorg niet volledig wordt bekostigd via prestaties en tarieven.
Alle zorgaanbieders in dit compartiment hebben voor de periode tot en met 2022 onderling
bestuurlijke afspraken gemaakt met elkaar waarbij er sprake is van een ingroei of
afbouwtraject om de herverdelingseffecten geleidelijk op te kunnen vangen. In 2023
wordt voor alle zorgaanbieders in dit compartiment de situatie bereikt zoals bepaald
op basis van de ROBIJN systematiek.

Eén compartiment is bedoeld voor zorgaanbieders, niet zijnde academische ziekenhuizen,
waarbij de topreferente zorg niet volledig wordt bekostigd via prestaties en tarieven.

Eén compartiment is bedoeld voor zorgaanbieders waarbij de topreferente zorg volledig
wordt bekostigd via prestaties en tarieven. De BBAZ wordt hier gebruikt voor het financieren
van de infrastructuur, kennisontwikkeling en innovatie die nodig is voor zorggerelateerde
research in het kader van de topreferente functie.

6. Welke vervolgstappen worden er genomen?

Tot en met 2019 wordt geoefend met de nieuwe systematiek van verlenen, vaststellen
en verantwoorden. Hierbij maakt de NZa jaarlijks aan de individuele rechthebbenden
inzichtelijk wat de gevolgen van de nieuwe BBAZ systematiek zouden zijn geweest zonder
dat dit financiële gevolgen heeft. De rechthebbenden zullen zich moeten verantwoorden
over de bedragen die ze zouden hebben ontvangen in het nieuwe systeem als ware het
systeem van kracht. De ervaringen die we in deze periode opdoen worden gebruikt om
het systeem van verlenen, verantwoorden en vaststellen te verfijnen. Hierbij wordt
onderzocht hoe onder andere kwantitatieve en op kostengegevens gebaseerde elementen
aan de verantwoording kunnen worden toegevoegd en de labelsystematiek kan worden doorontwikkeld.

In het najaar van 2019 zal de NZa voor de eerste keer verleningsbeschikkingen voor
2020 afgeven op basis van de nieuwe systematiek. In 2020 zal voor de eerste keer volgens
de nieuwe systematiek gewerkt worden en ondervinden de huidige rechthebbenden hiervan
de (financiële) gevolgen. De verantwoordingen van de rechthebbenden zullen dan meegenomen
worden door de NZa bij de vaststellingen in 2021.

Voorhang zakelijke inhoud aanwijzing aan NZa

Deze paragraaf bevat de zakelijke inhoud van de aanwijzing die ik op grond van artikel
7 van de Wmg aan de NZa van plan ben te geven over de beschikbaarheidbijdrage academische
zorg. Met de aanwijzing geef ik de NZa de opdracht de beschikbaarheidbijdrage voor
academische zorg vast te stellen conform de ROBIJN systematiek. Daarbij hanteert de
NZa een variabele component voor topreferente zorg en een vaste component voor ontwikkeling
en innovatie.

Overeenkomstig artikel 8 van de Wmg ga ik tot het geven van de aanwijzing niet eerder
over dan nadat dertig dagen zijn verstreken na verzending van deze brief. Van de vaststelling
van de aanwijzing wordt mededeling gedaan in de Staatscourant.

De Minister voor Medische Zorg, B.J. Bruins