Brief regering : Onderzoeksrapport 'Insulinezaak' van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Nr. 367
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 februari 2019

Hierbij zend ik u het Onderzoeksrapport insulinezaak1 van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd dat vandaag is gepubliceerd. In het rapport
beschrijft de Inspectie de uitkomsten van het onderzoek naar een uitzonderlijke reeks
van incidenten waarbij een zorgverlener moedwillig insuline zonder medische noodzaak
heeft toegediend aan cliënten. Daarbij zijn helaas slachtoffers gevallen en is er
onrust en onzekerheid ontstaan bij zorgmedewerkers en burgers. Ik betreur dat zeer.
De Inspectie heeft op 4 februari voor nabestaanden/familieleden een informatiebijeenkomst
georganiseerd, waarbij zij zijn geïnformeerd over de uitkomsten van het onderzoek.
De strafrechtelijke procedure tegen de verdachte zorgverlener loopt nog.

De Inspectie geeft aan dat bij kwaadwillendheid incidenten nooit geheel zijn uit te
sluiten. Tegelijkertijd geeft de Inspectie aan dat er organisatorische omstandigheden
zijn die drempelverhogend of drempelverlagend werken bij het uitvoeren van dergelijke
praktijken en de snelheid beïnvloeden waarmee deze praktijken worden gesignaleerd.
Deze omstandigheden liggen in de sfeer van het personeelsbeleid (onder meer aannamebeleid,
deskundigheid medewerkers en samenwerkingsafspraken met uitzendbureaus en opleidingsinstituten)
en het medicatiebeleid (onder meer naleving medicatiebeleid, dubbel aftekenen en het
voorraadbeheer). De betrokken instellingen hebben inmiddels de nodige verbetermaatregelen
getroffen. De Inspectie houdt de vinger aan de pols bij de nog te implementeren verbetermaatregelen.

Hoewel het in dit geval gaat om een buitengewone situatie, kunnen ook andere zorgaanbieders
leren van de uitkomsten van dit onderzoek. Ik zal met de brancheorganisaties bespreken
op welke wijze kan worden bevorderd dat zorgaanbieders binnen hun eigen organisatie
nagaan of zij voldoen aan de randvoorwaarden voor veilige en goede zorg en zo nodig
verbetermaatregelen nemen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge