Brief regering : Bevindingen intern onderzoek IGJ bij het AMC

Nr. 432 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 30 november 2018

Hierbij stuur ik u, mede namens de Minister voor Rechtsbescherming, de bevindingen
van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op het interne onderzoek dat het Academisch
Centrum Amsterdam (AMC) heeft verricht naar aanleiding van het steekincident in een
metro in Amsterdam. De dader, de heer O, was gedwongen opgenomen in de psychiatrische
kliniek AMC en heeft tijdens zijn verlof op donderdag 27 juli 2017 iemand aangevallen
in een metro. Het slachtoffer is aan de gevolgen van de steekwonden overleden.

Wij hechten er aan stil te staan bij het onvoorstelbare leed dat de nabestaanden van
het slachtoffer is aangedaan. Wij leven intens met hen mee.

Op verzoek van de IGJ heeft het AMC een calamiteitenonderzoek laten uitvoeren onder
leiding van een onafhankelijk voorzitter. Uit dit onderzoek heeft de inspectie geconcludeerd
dat sprake was van ernstige knelpunten in de verleende zorg aan de cliënt. Bijgevoegd
treft u de geanonimiseerde afsluitbrief van de IGJ over deze casus aan, die zij op
14 juni 2018 aan het AMC heeft gestuurd1. Deze afsluitbrief bevat het oordeel van de inspectie over het calamiteitenonderzoek
van het AMC en de voorgenomen verbetermaatregelen van het AMC om soortgelijke incidenten
in de toekomst te voorkomen. De IGJ heeft het AMC gevraagd deze maatregelen verder
uit te werken in een verbeterplan. De inspectie blijft de komende tijd toezien op
het uitwerken en uitvoeren van de vereiste verbetermaatregelen. Indien relevant zal
ik uw Kamer hierover nader informeren.

De Inspectie van Justitie en Veiligheid (IJenV) heeft na een oriënterend onderzoek
aanleiding gezien een verdiepend onderzoek in te stellen naar het verloop van het
justitieel traject van veroordeelde voorafgaand aan het incident op 27 juli 2017.
Dit onderzoek is in gang gezet en IJenV heeft laten weten dat er naar gestreefd wordt
het rapport in het tweede kwartaal van 2019 gereed te hebben.

Wij zullen u, nadat het rapport van de IJenV is afgerond, een inhoudelijke reactie
doen toekomen waarin zal worden ingegaan op de relevante aspecten uit zowel het zorg-
als veiligheidsdomein.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis