Brief regering : Reactie op het rapport “Evaluatie Zvw-pgb 2017, doeltreffendheid en effecten van de wet in de praktijk”

Nr. 301
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 16 november 2018

Hierbij stuur ik uw Kamer mijn reactie op het rapport de «Evaluatie Zvw-pgb 2017,
doeltreffendheid en effecten van de wet in de praktijk», die op 1 oktober jl. door
mij is verzonden1.

Kort samengevat zijn de belangrijkste bevindingen uit het rapport:

• Het jaar 2017 vertoonde, financieel en kwantitatief gezien, een stabiel beeld.

• Het Zvw-pgb biedt de mogelijkheid voor de budgethouder om zelf regie te voeren door
zelf te kunnen kiezen wie de zorg verleent, op momenten dat de budgethouder dat wil.
Budgethouders kunnen hierdoor hun leven inrichten op de door hen gewenste manier en
het stelt hen beter in staat om maatschappelijk te participeren (voor een deel van
hen bijvoorbeeld in de vorm van betaald werk. Wat betreft de implementatie van de
bestuurlijke afspraken in de praktijk zijn op elk van de belangrijkste afspraken goede
stappen gezet. Drie van de zes afspraken zijn volledig in de praktijk gebracht, waarvan
de belangrijkste het loslaten van de inhoudelijke criteria was. De drie afspraken
waar goede stappen zijn gezet, maar nog niet volledig zijn afgerond, betreffen: het
ontwikkelen van handvatten indicatiestelling, inbouwen van cyclisch proces van indiceren
en evalueren en de instelling van een onafhankelijke adviescommissie. Deze afspraken
hebben tot doel bij te dragen aan verbetering op het gebied van de indicatiestelling
en zicht op kwaliteit van zorg. Met name op het gebied van de indicatiestelling en
zicht op kwaliteit van zorg worden nog knelpunten ervaren en zijn effecten nog beperkt
merkbaar in de praktijk.

• Er is geen eenduidige conclusie te trekken over de algemene doeltreffendheid van het
Zvw-pgb.

Inleiding

Verzekerden kunnen er voor kiezen wijkverpleging thuis in natura te ontvangen of zelf
met een pgb in te kopen. Vanaf 1 januari 2015 is een pgb in de Zorgverzekeringswet
mogelijk voor verpleging en verzorging thuis (Zvw).

Eerst alleen op basis van bestuurlijke afspraken tussen VWS, Zorgverzekeraars Nederland
en Per Saldo, en vanaf 1 januari 2017 op basis van art. 13a in de Zorgverzekeringswet,
uitgewerkt in een AMvB (Besluit Zorgverzekering), een regeling (Regeling Zorgverzekering)
en bestuurlijke afspraken. Het Zvw-pgb is op verzoek van uw Kamer wettelijk verankerd
in de Zorgverzekeringswet.

In aanvulling hierop hebben VWS, ZN en Per Saldo voor 2017–2018 bestuurlijke afspraken
gemaakt om het Zvw-pgb volwaardig en goed ten uitvoer te brengen in de praktijk. Deze
bestuurlijke afspraken geven een nadere duiding aan de wet- en regelgeving van het
Zvw-pgb. Hierdoor is een grote mate van uniformiteit voor de uitvoering bereikt. Deze
afspraken gelden tot 2019 en vormen tezamen met de wet- en regelgeving en de reglementen
van de zorgverzekeraars, het kader voor de uitvoering.

Zowel de wettelijke verankering als de bestuurlijke afspraken van het Zvw-pgb voorzien
in een evaluatie. Bij de wettelijke verankering is bepaald dat de Minister van VWS
vóór 1 januari 2019 aan de Tweede Kamer een verslag zendt over de doeltreffendheid
en de effecten van de wet in de praktijk. In de bestuurlijke afspraken is overeengekomen
dat wordt bezien of deze in de praktijk werken zoals beoogd. Vanwege de sterke onderlinge
samenhang zijn beide evaluaties gecombineerd tot één evaluatie.

Eerder ontving uw Kamer monitorrapporten over de uitvoering van het Zvw-pgb in 2015
en 20162.

Reeds tijdens het onderzoek zijn door VWS, naar aanleiding van deze evaluatie, gesprekken
gevoerd over het functioneren van en het komen tot verbeteringen voor de uitvoering
van het Zvw-pgb. Dit heeft geleid tot nieuwe bestuurlijke afspraken.

Pilot Lerend evalueren

Op 14 september 2017 stuurde mijn voorganger uw Kamer de brief over de pilot beleidsevaluaties
VWS/Lerend evalueren3. Deze pilot heeft als doel om door middel van onafhankelijk onderzoek het inzicht
in de doeltreffendheid en doelmatigheid van het beleid en het effect van beleid op
de samenleving te verbeteren. Bijgesloten evaluatie is een van de evaluaties die deel
uitmaken van de pilot.

De onafhankelijkheid van het onderzoek is geborgd doordat het onderzoek is uitgevoerd
door een extern onderzoeksbureau. De bijeenkomsten van de begeleidingscommissie werden
voorgezeten door een onafhankelijke voorzitter.

Een belangrijk onderdeel van de evaluatie was het koppelen van de leefwereld aan de
systeemwereld. Dit is gerealiseerd door alle betrokken veldpartijen van meet af aan
te betrekken. Zo zijn diepte-interviews gehouden met budgethouders, zorgverzekeraars,
wijkverpleegkundigen en beroeps-, branche- en belangenorganisaties. Ook is kwantitatief
en financieel onderzoek gedaan op basis van gegevens van alle zorgverzekeraars, Vektis
en de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) over het jaar 2017.

In de evaluatie is de doeltreffendheid van het Zvw-pgb onderzocht. Voor een bepaald
deel van de budgethouders(chronisch zieken met een complexe en stabiele zorgbehoefte)
is het Zvw-pgb doeltreffend gebleken, voor een ander deel van de groep budgethouders
(die met een meer eenvoudige en/of instabiele zorgvraag) kon hier geen eenduidig beeld
over worden gegeven. Hieronder wordt hier verder op ingegaan.

Met de uitkomsten van de evaluatie is VWS direct met partijen om de tafel gegaan om
tot nieuwe bestuurlijke afspraken te komen. Deze afspraken zijn inmiddels gemaakt
en zijn geland in de zorgverzekeringspolissen van 2019. Hierdoor zijn de uitkomsten
en de aanbevelingen van de evaluatie snel opgepakt en in de praktijk verder gebracht.

Bevindingen

Kwantitatief en financieel

Het Zvw-pgb vertoonde in het jaar 2017 een stabiel beeld. Het aantal budgethouders
is in dat jaar licht gestegen van 16.847 tot 18.437. Het gemiddeld gedeclareerde bedrag
nam met 4% toe ten opzichte van 2016. In totaal werd € 329 miljoen uitgegeven aan
het Zvw-pgb. Dat is bijna 10% van de totale uitgaven aan wijkverpleging (natura en
pgb samen). Bijna driekwart van de Zvw-pgb-zorg wordt geleverd door informele zorgverleners.

Doeltreffendheid en doelmatigheid Zvw-pgb

Over doeltreffendheid en doelmatigheid van het Zvw-pgb in het algemeen hebben onderzoekers
het volgende geconcludeerd:

– Het pgb biedt de mogelijkheid om zelf regie te voeren. Eigen regie zorgt voor waardigheid
bij budgethouders en heeft ook maatschappelijk meerwaarde. Wel wordt door budgethouders
soms ervaren dat de eigen regie onder druk staat door verschillen in de mate waarin
zorgverzekeraars bestedingsvrijheid bieden.

– Volgens de wet is het Zvw-pgb een gelijkwaardig alternatief voor zorg in natura, maar
dit wordt niet altijd als vanzelfsprekend ervaren door betrokken partijen. Zo maken
verzekerden niet altijd bewust, goed geïnformeerd en op het juiste moment een keuze
tussen beide leveringsvormen. Ook is het aanbod zorg in natura soms ontoereikend.
Volgens zorgverzekeraars is er vanuit hen gezien geen sprake van gelijkwaardigheid
tussen zorg in natura en pgb vanwege de beperkte grip die zij hebben op de kwaliteit
en de doelmatigheid van het pgb ten opzichte van zorg in natura.

– Het behalen van gezondheidsdoelen en het verbeteren van de zelfredzaamheid is voor
verzekeraars en wijkverpleegkundigen een belangrijk thema. Maar dit staat niet altijd
centraal in de belevingswereld van budgethouders. Voor hen is eigen regie met de bijbehorende
mogelijkheden en waardigheid die dat voor hen oplevert («mijn leven kunnen leven zoals
ik dat wil») belangrijker. Zorgverzekeraars en wijkverpleegkundigen hebben hier soms
zorgen over.

– De ervaren doeltreffendheid van het pgb is volgens partijen verschillend voor de diverse
groepen budgethouders. Partijen zijn het er over eens dat het pgb doeltreffend is
voor chronisch zieken met een complexe en stabiele zorgbehoefte. Voor de groep met
een meer eenvoudige en/of instabiele zorgvraag verschillen de meningen over de mate
van doeltreffendheid.

Door bovenstaande verschillende perspectieven van betrokken partijen is het lastig
om een eenduidige conclusie te trekken over de algemene doeltreffendheid van het Zvw-pgb.

Doeltreffendheid bestuurlijke afspraken

De bestuurlijke afspraken hadden als doel de kwaliteit en doelmatigheid van de ingezette
zorg te verbeteren en een betere positie te borgen van de verzekerde die wil kiezen
voor een Zvw-pgb. Op bestuurlijk niveau hadden en hebben partijen de intentie (de
uitvoering van) het Zvw-pgb verder te verbeteren. Met de bestuurlijke afspraken is
geprobeerd dergelijke verbeteringen instrumenteel te maken. Over het instrument van
de bestuurlijke afspraken concluderen de onderzoekers dat geen eenduidige uitspraken
kunnen worden gedaan over de mate waarin deze hebben bijgedragen aan het vergroten
van de doeltreffendheid van het Zvw-pgb. In de eerste plaats omdat dit moeilijk meetbaar
is, doordat ook andere factoren een rol spelen. Daarnaast is ook niet te zeggen wat
het effect zou zijn geweest als voor een andere vorm was gekozen om verbeteringen
te realiseren.

Wat betreft de implementatie van de bestuurlijke afspraken in de praktijk zijn op
elk van de belangrijkste afspraken goede stappen gezet. Drie van de zes afspraken
zijn volledig in de praktijk gebracht: het loslaten van de inhoudelijke criteria,
aanbieden van zorg in natura bij gecontracteerde aanbieders en onafhankelijke indicatiestelling.
Op de andere drie maatregelen zijn stappen gezet: ontwikkelen van handvatten indicatiestelling, inbouwen van
cyclisch proces van indiceren en evalueren en de instelling van een onafhankelijke
adviescommissie. Deze drie maatregelen hadden tot doel bij te dragen aan verbetering
op het gebied van de indicatiestelling en zicht op kwaliteit van zorg. Hier worden
nog knelpunten ervaren en de effecten van de maatregelen zijn nog te beperkt merkbaar
in de praktijk.

Indicatiestelling

– De kwaliteit van de indicatiestelling door de indicerend wijkverpleegkundige wordt
als wisselend ervaren en dit heeft invloed op de hoogte van de indicatie.

– Wijkverpleegkundigen ervaren soms druk om hogere indicaties af te geven vanuit de
(familie van) de budgethouder.

– De zorgverzekeraars stellen het aantal uren zorg, meestal na overleg met de wijkverpleegkundigen,
vaak naar beneden bij. Bijvoorbeeld omdat de indicatie ook zorg betreft waarop geen
aanspraak op grond van de Zvw bestaat.

– Het cyclisch proces van indiceren en evalueren in het Zvw-pgb, zoals overeengekomen
in de bestuurlijke afspraken, is nog niet van de grond gekomen omdat de haalbaarheid
eerst moest worden onderzocht.

– De toolbox indicatieproces wijkverpleging van V&VN moet nog verder geïmplementeerd
worden.

– Het praktijkteam indicatiestelling voorziet op dit moment nog niet in de behoefte
van zorgverzekeraars en wijkverpleegkundigen aan een onafhankelijke commissie voor
het toetsen van individuele casuïstiek.

Zicht op kwaliteit en doelmatigheid van zorg

– Zorgverzekeraars en wijkverpleegkundigen hebben behoefte aan meer zicht op de kwaliteit
en doelmatigheid van zorg. Indicerend wijkverpleegkundigen ervaren een wisseldende
kwaliteit van voornamelijk informele zorg. Voor de budgethouders is de kwaliteit van
zorg geen urgent thema. Budgethouders geven aan het belangrijker te vinden dat sprake
is van een goede bejegening, vaste zorgverleners en voldoende beschikbare tijd op
flexibele momenten die voor hen uitkomen.

– Zorgverzekeraars en wijkverpleegkundigen hebben zorgen over de doelmatigheid van het
Zvw-pgb: het sturen op gezondheidsdoelen en het verbeteren van zelfredzaamheid. Voor
budgethouders is vooral belangrijk of zij zelf tevreden zijn en hun leven zoveel mogelijk
kunnen leiden zoals zij dat willen, ondanks dat zij een zorgvraag hebben.

Overige bevindingen

– Een deel van de budgethouders ervaart dat de informatievoorziening door zorgverzekeraars
beter kan, voornamelijk bij de eerste aanvraag.

– Budgethouders en wijkverpleegkundigen benoemen dat vereenvoudiging en meer uniformering
en digitalisering van de aanvraag en de declaratie de administratieve belasting zou
verlichten.

– De toets op de vereiste pgb-vaardigheid is volgens zorgverzekeraars lastig toe te
passen.

– Oneigenlijk gebruik en fraude komen in toenemende mate voor, maar fraude is voor zorgverzekeraars
soms lastig aan te tonen en het onderscheid te maken tussen fraude, oneigenlijk gebruik
en «onwetendheid». Een voorbeeld dat is gegeven door verzekeraars en wijkverpleegkundigen
van oneigenlijk gebruik is «shopgedrag» bij indicatiestellingen. De budgethouder laat
dan meerdere indicaties stellen en dient de hoogste in bij de aanvraag. Zorgverzekeraars
hebben sinds 2017 een clausule in de voorwaarden ingebouwd om dit tegen te gaan. Ook
hebben verzekeraars methoden om fraude in kaart te brengen en daar op te kunnen acteren.
Een voorbeeld hiervan is uitwisseling van signalen tussen verzekeraars of een samenwerking
met zorgkantoor. De bestuurlijke afspraken bevatten instrumenten die de zorgverzekeraars
kunnen inzetten om de fraudebestendigheid van het pgb te vergroten.

– Er is over het algemeen tevredenheid onder budgethouders over de toereikendheid van
de pgb-tarieven.

Aanbevelingen

Op basis van de bevindingen uit de evaluatie komen de onderzoekers met de volgende
aanbevelingen, die gericht zijn op het vergroten van de doeltreffendheid en effecten
van het pgb en het verbeteren van het pgb-proces:

– Werk aan een lerend systeem door het gesprek tussen zorgverzekeraars en wijkverpleegkundigen
te stimuleren, de informatievoorziening richting potentiële budgethouders te verbeteren,
het praktijkteam te doorontwikkelen en goede voorbeelden te delen.

– Verbeter de indicatiestelling door wijkverpleegkundigen te professionaliseren

– Vereenvoudig het aanvraag- en declaratieproces

– Schenk in vervolg op de bestuurlijke afspraken expliciet aandacht aan het onderkennen
van verschillende perspectieven en de implementatie van de afspraken in de praktijk.

Vervolg

Vanaf 2015 is een pgb mogelijk voor wijkverpleging in de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Het Zvw-pgb is vanaf 2017, op verzoek van uw Kamer, wettelijk verankerd in de Zorgverzekeringswet.

De bij de evaluatie betrokken partijen (VWS, ZN, Per Saldo, V&VN, SKGZ en de SVB)
onderschrijven de conclusies van de onderzoekers. Het is door de verschillende perspectieven
van betrokken partijen bij het Zvw-pgb lastig een eenduidig beeld te geven van de
doeltreffendheid van het pgb. Dat is inherent aan de verschillende rollen die de betrokken
partijen in de huidige situatie hebben. De zorgverzekeraars kwalificeren het pgb op
onderdelen bijvoorbeeld anders dan de budgethouders. Partijen beschouwen dit als gegeven. In de bestuurlijke afspraken zijn wij daarom overeengekomen om
halfjaarlijks met elkaar om de tafel te gaan om de uitwerking van de afspraken in
de praktijk nauwlettend te volgen. Daarbij is expliciet aandacht voor de verschillende
perspectieven van de betrokken partijen.

Desondanks geeft de evaluatie geen aanleiding om anders naar de wenselijkheid voor
een wettelijk verankerd Zvw-pgb te kijken.

Mede door de tussen partijen gemaakte bestuurlijke afspraken heeft het Zvw-pgb sinds
de start in 2015 een goede ontwikkeling doorgemaakt.

De evaluatie vormt geen aanleiding om de Zvw in formele zin te wijzigen, aangezien
de bevindingen en aanbevelingen geen betrekking hebben op hetgeen daarin ten aanzien
van het pgb is geregeld. Zij maakt duidelijk dat het Zvw-pgb op onderdelen verder
kan worden verbeterd. De uitkomsten van de evaluatie zijn de basis geweest voor het
maken van nieuwe bestuurlijke afspraken per 2019, en zijn daar dan ook in opgenomen.

Bij de nieuwe bestuurlijke afspraken zijn onder andere afspraken gemaakt over de volgende
aspecten:

– Het verbeteren van de informatieverstrekking richting budgethouders.

– De mogelijkheden om meer grip te krijgen op de kwaliteit en de doelmatigheid van pgb-zorg.
Zo kan de verzekeraar bij bepaalde hoogte van indicaties, waarbij informele zorgverleners
zijn betrokken, verlangen dat een deel van de zorg door een formele zorgverlener wordt
geleverd.

– Het verbeteren van de kwaliteit van de indicatiestelling en het terugdringen van niet
te rechtvaardigen praktijkvariatie daarbij. Zo wordt voor verzekeraars raadpleegbaar
gemaakt welke indicerend verpleegkundigen aan deskundigheidsbevordering doen. Daarnaast
worden de uitkomsten van het praktijkteam Zvw-pgb gevolgd en mogelijke aanbevelingen
zullen worden opgepakt. En daarnaast nemen verzekeraars in het aanvraagformulier de
vraag op of, en zo ja wanneer, het zinvol is de zorg te evalueren, om zo het cyclische
proces van indiceren en evalueren te bevorderen.

– Het vereenvoudigen van het declaratie- en aanvraagproces. Dit doen partijen onder
andere door de ontwikkeling van het pgb 2.0-portaal nauwlettend te volgen en te bezien
wanneer het Zvw-pgb hierop kan worden aangesloten. Daarnaast blijven de bestaande
«checks and balances» in het systeem gehandhaafd.

Tevens is van belang dat de nieuwe bestuurlijke afspraken niet op zichzelf staan.
Zij sluiten aan bij andere initiatieven ter verbetering van de wijkverpleegkundige
zorg, de indicatiestelling en het pgb in alle domeinen. Relevant zijn het Hoofdlijnenakkoord
Wijkverpleging 2019–2022, het programmaplan rechtmatige zorg en de actieagenda pgb
die momenteel wordt opgesteld. Zo bevatten het Hoofdlijnenakkoord Wijkverpleging en
de nieuwe bestuurlijke afspraken, onder andere acties om de professionaliteit en de
kwaliteit van de indicatiestelling verder te verbeteren. Dit ondermeer naar aanleiding
van de bevinding dat die kwaliteit wisselend is, wijkverpleegkundigen zich bij het
stellen van de indicatie soms onder druk gezet voelen en er behoefte bestaat aan een
proces van cyclisch indiceren en evalueren. Het programmaplan rechtmatige zorg bevat
acties om de fraude met het pgb tegen te gaan.

Onderzoekers hebben geen eenduidige uitspraken kunnen doen over de effectiviteit van
de bestuurlijke afspraken. Dit komt onder andere doordat er geen vergelijking kan
worden gemaakt met de situatie zonder bestuurlijke afspraken. Wel is duidelijk dat
er door de bestuurlijke afspraken een grote uniformiteit in de uitvoering van het
Zvw-pgb is ontstaan. Ook is in de praktijk gebleken dat bestuurlijke afspraken bij
uitstek geschikt zijn om, samen met de praktijk, bij nieuwe inzichten snel aanpassingen
te kunnen doen. Zo hebben partijen snel de bevindingen van de evaluatie kunnen vertalen
naar nieuwe afspraken en beleid voor 2019 en verder. Daarmee is het instrument van
bestuurlijke afspraken voor het Zvw-pgb heel waardevol gebleken.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge