Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op van het lid Bruyning over de Kamerbrief Inspectierapport incident pleegmeisje Vlaardingen

Antwoord van Staatssecretaris Struycken (Justitie en Veiligheid), mede namens de Staatssecretaris
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (ontvangen 4 maart 2025).

Vraag 1

Bent u van mening dat het voorval in Vlaardingen, zoals we kunnen constateren in de
kabinetsreactie over het Inspectierapport incident pleegmeisje Vlaardingen van 30 januari
2025, een incident is?1

Antwoord 1

Strikt genomen gaat het hier om een calamiteit. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
(IGJ) hanteert hiervoor de definitie van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen
zorg (Wkkgz): «Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op
de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk
gevolg voor een cliënt heeft geleid.»

De IGJ en de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJenV) hebben, na een verplichte calamiteitenmelding
te hebben ontvangen van Enver en William Schrikker Jeugdbescherming & Jeugdreclassering
(WSS), onderzoek verricht. Het rapport van de inspecties, «Zakelijke weergave Casusonderzoek
pleegzorg meisje Vlaardingen», is op 30 januari 2025 openbaar gemaakt. Met de beleidsreactie
van 30 januari 2025 is aan uw Kamer dit casusonderzoek aangeboden en heeft u onze
reactie op deze calamiteit en op de bevindingen en conclusies van de inspecties ontvangen.

Het is niet onze bedoeling geweest de calamiteit te presenteren als een incident dat
eenmalig en uitzonderlijk is. Het woord «incident» in de onderwerpaanduiding op de
eerste bladzijde van de brief is slechts bedoeld als alternatief voor de meer technische
term «calamiteit» en de term «casusonderzoek» zoals gebruikt in de titel van het rapport
van de IGJ en JenV. Uit het rapport blijkt dat een groot aantal tekortkomingen is
geconstateerd in het handelen van verschillende betrokken organisaties en professionals
over een langere periode. Deze tekortkomingen kunnen dus zeker niet als «incidenteel»
worden bestempeld. In de kabinetsreactie hebben we daarom, naast een weergave van
de conclusies van de inspecties, onze reactie daarop en de noodzakelijke maatregelen
die door de betrokken organisaties worden genomen, een eerste inzicht willen geven
in de maatregelen die we vanuit onze stelselverantwoordelijkheid nemen.

Vraag 2

Heeft u kennisgenomen van de eerdere «incidenten» zoals Savannah, Famke, Sharleyne,
Ruben & Julian? En kunt u vaststellen of er overlap is in hetgeen door de inspecties
in deze gevallen geconstateerd is en in hoeverre de aanbevelingen overeenkomen? Zo
ja, wat zijn de overeenkomsten?

Antwoord 2

Deze tragische zaken met fatale afloop zijn mij bekend. De aard van deze vreselijke
gebeurtenissen was divers en er speelden vele factoren een rol. Gezien uw verzoek
om deze vragen spoedig te beantwoorden heb ik nog geen grondige analyse op eventuele
overlap en overeenkomsten in knelpunten, conclusies en/of aanbevelingen kunnen uitvoeren.
In de verdere uitwerking van de verbetermaatregelen die we vanuit onze stelselverantwoordelijkheid
hebben benoemd in de beleidsreactie van 30 januari 2025, zullen we eventuele overlap
in knelpunten en aanbevelingen meenemen.

Vraag 3 en 4

Kunt u toelichten hoe de screening die de William Schrikker Stichting Jeugdbescherming
en Jeugdreclassering (WSS) heeft gedaan op alle 3.300 dossiers waar sprake is van
plaatsing in een pleeggezin of gezinshuis heeft plaatsgevonden?2 Wilt u de methode van deze screening met de Kamer delen? En op basis van welke criteria
trekken, de WSS en daarmee ook u, de conclusie dat er geen aanwijzingen naar voren
gekomen zijn dat het zicht op de veiligheid van de kinderen in het geding is?

Kunnen ouders en kinderen erop vertrouwen dat er met de jongeren die nu bij de WSS
onder toezicht staan geen vergelijkbare «incidenten» kunnen gebeuren?

Antwoord 3 en 4

WSS heeft op ons verzoek een toets uitgevoerd op de 3300 kind-dossiers binnen de WSS
waarin sprake is van plaatsing in een pleeggezin of gezinshuis. Hierbij is gekeken
naar de belangrijkste kritische indicatoren, met name of uit het dossier bleek dat
voldoende recent een gesprek met het kind alleen was gevoerd, dat voldoende recent
een veiligheidsbeoordeling was gemaakt, en dat voldoende recent een multidisciplinaire
casuïstiekbespreking had plaatsgevonden. Daar waar uit de toets op een dossier naar
voren kwam dat het zicht op de veiligheid onvoldoende navolgbaar was, in die zin dat
uit het betreffende dossier onvoldoende bleek of aan de genoemde voorwaarden was voldaan,
is door de betrokken gedragswetenschapper en de betrokken jeugdbeschermer een nieuwe
veiligheidsbeoordeling uitgevoerd. Hieruit kwamen 64 dossiers naar voren waarbij een
nieuwe veiligheidsbeoordeling uitgevoerd moest worden. WSS heeft ons laten weten dat
in al deze dossiers inmiddels een nieuwe veiligheidsbeoordeling heeft plaatsgevonden,
zodat er geen dossiers meer zijn waarin onvoldoende zicht bestaat op de veiligheid
van de betreffende kinderen. De oorzaken waardoor het zicht op veiligheid in de dossiers
aanvankelijk niet (voldoende) navolgbaar was, waren uiteenlopend, maar met name administratief
van aard, zo hebben wij begrepen van WSS. Hiermee is niet gezegd dat er helemaal geen
risico’s zijn voor de veiligheid van een kind, want naar de aard van de gevallen in
de jeugdbescherming is de veiligheid van het kind steeds mogelijkerwijs in het geding;
het gaat erom dat er in elk dossier op basis van de richtlijnen weer voldoende zicht
is op de (on)veiligheid van het betreffende kind.

Vraag 5

Heeft u ook andere gecertificeerde instellingen de opdracht gegeven om een toets te
doen of de kinderen veilig zijn? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 5

Wij hebben naar aanleiding van het rapport van de inspecties zelf niet rechtstreeks
contact gehad met de andere gecertificeerde instellingen (GI’s) en wij hebben ook
niet de wettelijke bevoegdheid hen de opdracht te geven om een toets te doen. Wel
hebben wij diverse keren gesproken met het bestuur van Jeugdzorg Nederland over wat
zij als sector gaan doen om binnen de pleegzorg en de jeugdbescherming het zicht op
de veiligheid van kinderen te versterken. Jeugdzorg Nederland heeft onder meer het
initiatief genomen om een analyse te maken van de samenwerking tussen pleegzorg en
GI’s, waaronder casuïstiek van situaties waarin sprake is van een verschil in visie
met betrekking tot de benodigde maatregelen in een concreet geval. De bestaande handreiking
met samenwerkingsafspraken wordt geëvalueerd en zo nodig herzien en geïmplementeerd.
Daarnaast wordt met alle GI’s gezamenlijk bekeken welke kwaliteitsverbeteringen mogelijk
zijn. Het verbeterplan van WSS is breed gedeeld met de andere GI’s. Op basis van dit
verbeterplan en de conclusies en aanbevelingen van het inspectierapport zullen GI’s
waar nodig hun interne auditprogramma aanscherpen.

Vraag 6

Bent u bekend met het artikel in het Dagblad van het Noorden van Erik Bloem en Bas
van Sluis 24 januari 2025 met als titel «Kinderen in Drenthe en Groningen krijgen
te laat jeugdbeschermer over de vloer»?3 Zo nee, kunt u dit artikel lezen?

Antwoord 6

Ja, ik heb kennisgenomen van dit artikel.

Vraag 7

Kunt u aangeven hoe Gecertificeerde Instellingen (GI’s) zicht kunnen hebben op de
veiligheid van jongeren als ze te maken hebben met structurele personeelstekorten
en er nog altijd veel jongeren geen (vaste) jeugdbeschermer hebben en er dus ook geen
toezicht is?

Antwoord 7

Voor alle kinderen die op de wachtlijst staan, geldt dat de GI zicht houdt op de veiligheid
van het kind. Hiertoe voeren de GI’s risico- en veiligheidstaxaties uit, handelen
direct wanneer dat nodig is en maken zij afspraken met het lokale veld en zorgaanbieders
over het inzetten en het continueren van jeugdhulp. Met de verbeterde landelijke tarieven
is de werkdruk bij de GI’s gedaald. De lagere workload biedt GI’s nu ook ruimte –
in samenwerking met de ketenpartners – om de wachtlijsten terug te dringen.4

Vraag 8

Kunt u aangeven welke stappen er gezet zijn naar aanleiding van het artikel in het
Dagblad van het Noorden van Erik Bloem? Indien er nog geen stappen gezet zijn, welke
stappen bent u voornemens te gaan zetten?

Antwoord 8

Op 16 december 2024 is door het Keurmerkinstituut (KMI) een tijdelijk overbruggingscertificaat5 afgegeven aan Jeugdbescherming Noord. De reden hiervoor is dat uit de resultaten
van een audit naar voren is gekomen dat Jeugdbescherming Noord op een aantal onderdelen
niet voldeed aan de gestelde eisen uit het Normenkader Jeugdbescherming- en Jeugdreclassering.
Een overbruggingscertificaat kan worden afgegeven als voldoende aannemelijk is dat
de veiligheid van jeugdigen niet in het geding is en er geen sprake is van fundamentele
tekortkomingen bij de GI. Een GI krijgt dan negen maanden de tijd de situatie zodanig
te verbeteren dat een regulier certificaat kan worden afgegeven. Het KMI houdt actief
toezicht door middel van tussentijdse toetsingen, die aanvullend plaatsvinden op de
reguliere audits. De eerste tussentijdse toetsing wordt uitgevoerd drie maanden na
het afgeven van een overbruggingscertificaat, om de voortgang van verbetermaatregelen
te beoordelen. Het is op dit moment aan Jeugdbescherming Noord om de benodigde verbetering
in de organisatie door te voeren. Conform artikel 2.4 en artikel 2.6 van de Jeugdwet
is de gemeente verantwoordelijk voor het borgen van een kwalitatief en toereikend
aanbod jeugdbescherming en jeugdreclassering. De betrokken gemeenten hebben goede
afspraken met Jeugdbescherming Noord gemaakt over de benodigde verbeteringen en hebben
er vertrouwen in dat Jeugdbescherming Noord, binnen de gestelde termijn, aan de gestelde
eisen kan voldoen.

Vraag 9

Heeft u kennisgenomen van de bijdrage van jeugdrecht advocaat Mieke Krol op Linkedin6 van 18 februari 2025 waarin zij het volgende citeert uit een beschikking «Het hof
is bovendien van oordeel dat de crisisplek waar (de minderjarige) nu verblijft evenmin
in zijn belang is. Deze schrijnende situatie dient zo snel mogelijk te worden doorbroken.
Hoewel het hof weet dat zich in de jeugdzorg door geldgebrek en onmacht om over de
gemeentegrenzen te kijken schrijnende situaties voordoen, is het pijnlijk om te zien
hoezeer een jong kind als (de minderjarige) daarvan de gevolgen draagt. Het hof kan
in deze situatie de machtiging uithuisplaatsing slechts bevestigen, terwijl het ziet
dat (de minderjarige) al jarenlang de dupe is door het tekortschieten van de overheid.»?
Zo nee, kunt u deze bijdrage alsnog lezen?

Antwoord 9

Ja, ik heb er kennis van genomen. De bijdrage signaleert dat in een concreet geval
sprake lijkt te zijn van financiële prikkels die ertoe leiden dat noch de betrokken
gecertificeerde instelling noch de betrokken gemeente als opdrachtgever en inkoper
van zorg voorziet in een passende oplossing in het betreffende geval. Dat gaat kennelijk
ten koste van een kind, wat schrijnend is. Zonder kennis van de omstandigheden en
de namen van de betreffende instanties kunnen wij moeilijk beoordelen of sprake is
van een misstand.

Vraag 10

Heeft u kennisgenomen van de opinie van columnist Krijn ten Hove op Linkedin7 waarin hij zijn visie geeft op de kamerbrief?8 Zo nee, kunt u alsnog deze post lezen? En deelt u zijn mening?

Antwoord 10

Ja, ik heb hiervan kennisgenomen. Verder verwijs ik naar de beantwoording van vraag
1.

Vraag 11, 12, 13 en 14

Bent u bekend met de uitspraak van de rechtbank Noord Nederland onder nummer ECLI:NL:RBNNE:2025:3609, waarin de rechter vaststelt dat er ernstige tekortkomingen zijn in de wijze en mate
waarin de GI en de Raad met de vereiste zorgvuldigheid onderzoek hebben gedaan en
maatregelen hebben verzocht, en dat die tekortkomingen van zowel procedurele als inhoudelijke
aard zijn? Zo nee, kunt u deze uitspraak alsnog lezen?

Bent u bekend met de uitspraak van rechtbank Gelderland onder nummer ECLI:NL:RBGEL:2024:969010, waarin de rechter vaststelt dat de GI handelingen heeft gedaan die tegen de wet
ingaan en dat de GI stelt dat dit in samenwerking met de moeder is gedaan, maar de
moeder zich onder druk gezet voelde? Zo nee, kunt u deze uitspraak alsnog lezen?

Bent u bekend met de uitspraak van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden onder nummer
ECLI:NL:GHARL:2024:565911 waarin de rechters vaststellen dat [de minderjarige] sinds 22 februari 2024 uit huis
is geplaatst en het op 5 september 2024 nog altijd niet goed met haar gaat? Zo nee,
kunt u deze uitspraak alsnog lezen?

Bent u bekend met de uitspraak van het gerechtshof Den Haag onder nummer ECLI:NL:GHDHA:2024:227212 waarin de rechters stellen dat de opgelegde hulp vanuit de gecertificeerde instelling
is tot op heden onvoldoende van de grond gekomen, omdat er – 7 maanden na de start
van de ondertoezichtstelling – nog geen vaste jeugdbeschermer is? Zo nee, kunt u deze
uitspraak alsnog lezen?

Antwoord 11, 12, 13 en 14

Deze uitspraken heb ik gelezen.

In de in vraag 11 vermelde uitspraak wijst de kinderrechter op tal van procedurele
en inhoudelijke tekortkomingen in het handelen van de betreffende gecertificeerde
instelling en de raad voor de kinderbescherming, maar de rechter spreekt niet een
zorg uit over de veiligheid van de betrokken persoon in de jeugdbescherming. Het betreft
een complex geval waarin sprake zou zijn van een risico van eerwraak maar waarin veel
informatie ontbreekt en de betrokkenen niet of onvoldoende zijn gehoord.

De in vraag 12 vermelde uitspraak betreft de vraag of vrijwillige uithuisplaatsing
gedurende een ondertoezichtstelling past binnen het stelsel van de wet. De uitspraak
vermeldt geen zorgen over onveiligheid als gevolg van falen van de jeugdbescherming.

De in vraag 13 vermelde uitspraak betreft een geval waarin de rechter overging tot
beëindiging van een uithuisplaatsing, op basis van de constatering dat de gecertificeerde
instelling er niet in was geslaagd een zorglocatie te vinden waarin het betrokken
kind beter af was dan het thuis bij de vader zou zijn. De uitspraak maakt duidelijk
dat het niet in alle gevallen lukt om passende zorg te vinden.

De in vraag 14 vermelde uitspraak betreft een geval waarin de rechter constateert
dat de gecertificeerde instelling in dat geval (uit oktober 2024) te maken heeft met
een tekort aan jeugdbeschermers en daardoor niet de benodigde hulp wordt geboden.

Vraag 15

Hoe duidt u deze uitspraken, die slechts een beperkte samenvatting zijn van hetgeen
rechters dagelijks voor zich krijgen in hun zittingszalen, waarin keer op keer rechters
hun zorgen uitspreken over de veiligheid van minderjarigen in de jeugdbescherming?

Antwoord 15

De uitspraken geven een beeld van de verschillende problemen die spelen in de jeugdhulp
en jeugdbescherming. Wij hebben, evenals onze ambtsvoorgangers, deze problemen de
afgelopen periode expliciet verwoord en geadresseerd in verschillende voortgangsbrieven
Jeugd en voortgangsbrieven over de jeugdbescherming. We werken onder meer via de Hervormingsagenda
Jeugd, het versterken van de rechtsbescherming in de jeugdbescherming en via het Toekomstscenario
kind- en gezinsbescherming aan een structurele aanpak van deze problemen.

Vraag 16

Hoe kan het zijn dat uit uw brief van 30 januari 2025 het beeld ontstaat dat de kinderen
op basis van veiligheidschecks veilig zijn terwijl in bovenstaande uitspraken een
duidelijk beeld naar voren komt dat rechters zich steeds vaker juist grote zorgen
maken om de veiligheid?13

Antwoord 16

Zie het antwoord op de vragen 3 en 4.

Vraag 17

Deelt u de mening dat we niet meer kunnen spreken van incidentele onveiligheid maar
dat het erop lijkt dat, op basis van alle signalen die vanuit jongeren, ouders gemeenten,
advocaten en dus ook rechters nu moeten spreken van structurele onveiligheid?

Antwoord 17

In de jeugdbescherming is in die zin sprake van structurele onveiligheid dat een gevaar
voor de veiligheid van een kind de basis en de rechtvaardiging vormt voor ingrijpen
door de overheid in de verhoudingen binnen een gezin. De maatregelen zijn er dan op
gericht de onveiligheid te verminderen en zoveel mogelijk weg te nemen. De mate waarin
de maatregelen effectief zijn om de veiligheid te verbeteren, hangt af van veel omstandigheden,
waaronder ook structurele omstandigheden, zoals de kwaliteit van de uitvoering van
de wettelijke taken van de verschillende organisaties, de mate van samenwerking en
verder de beschikbaarheid van de benodigde zorg.

Vraag 18 en 19

Kunt u aangeven welke stappen er genomen gaan worden met de signalen die rechters
afgeven in haar beschikkingen?

Hoe denkt u deze structurele onveiligheid aan te gaan pakken?

Antwoord 18 en 19

Zoals ik in de antwoorden op vragen 15 en 17 heb aangegeven werken wij op diverse
manieren aan verbeteringen in de jeugdhulp en jeugdbescherming. Uiteraard betrekken
we hierbij de signalen van kinderen, ouders en professionals. Ook met de Rechtspraak
is geregeld overleg waarin ook hun zorgen aan de orde komen. De signalen die in de
vermelde uitspraken zijn afgegeven zijn heel verschillend van aard en moeten worden
beoordeeld op basis van de feiten en omstandigheden van de betreffende gevallen en
met betrekking tot de betreffende gecertificeerde instelling of gemeente.

Vraag 20

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het plenaire debat hierover dat voorzien is op
5 maart 2025?

Antwoord 20

Ja.