Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Den Haan over het bericht dat artsen minder nieuwe kankermedicijnen gaan voorschrijven

Antwoord van Minister Kuipers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 9 juni
2023).

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Artsen gaan minder nieuwe medicijnen tegen kanker voorschrijven»?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Bent u het ermee eens dat medisch specialisten gaan over de toepassing van medicijnen
en niet over de toelating van medicijnen?

Antwoord 2

Ja, het klopt dat de Nederlandse beroepsgroep geen rol speelt bij de toelating van
geneesmiddelen tot de Nederlandse markt.

Vraag 3 en 4

Wat vindt u ervan dat criteria die bedoeld zijn/waren om de stand der wetenschap en
praktijk weer te geven en daarmee gebruikt konden worden voor de plaatsbepaling en
aanbeveling in de richtlijnen, gebruikt gaan worden als markttoelatingsinstrument?
Gaan artsen nu op de stoel van zorgverzekeraars zitten?

Deelt u de mening dat aanscherping van deze criteria ertoe kan leiden dat zorgverzekeraars
middelen helemaal niet meer vergoeden? Zo ja, hoe taxeert u die ontwikkeling? Zo nee,
waarom niet?

Antwoord 3 en 4

Het besluit van de beroepsgroep heeft geen relatie tot de markttoelating van deze
geneesmiddelen. Nadat een geneesmiddel een handelsvergunning heeft verkregen, is het
mogelijk om dit geneesmiddel in Nederland op de markt te brengen, mag een arts het
voorschrijven en mag een apotheker het aan een patiënt afleveren. Een ander vraagstuk
is of een geneesmiddel ook wordt ingezet in de praktijk. Ik begrijp dat oncologische
artsen hebben besloten om uit beroepsmatige overwegingen strenger te gaan kijken naar
de meerwaarde van geneesmiddelen. Als zij de meerwaarde te beperkt vinden, zullen
zij dit geneesmiddel niet of zeer beperkt voorschrijven. Dat staat los van de rol
van zorgverzekeraar.

Een zorgverzekeraar kan op grond van de Zorgverzekeringswet een geneesmiddel alleen
vergoeden als het geneesmiddel aantoonbaar effectief is voor de patiënt en daarmee
voldoet aan het wettelijke vereiste van «de stand van de wetenschap en praktijk».
Deze beoordeling vindt plaats op basis van een weging van het beschikbare bewijs uit
wetenschap en praktijk. Het besluit van de beroepsgroep vormt een onderdeel van die
weging.

Indien er onzekerheid is over de effectiviteit van het geneesmiddel of wanneer verschillende
studies andere uitkomsten laten zien, kan het Zorginstituut door veldpartijen gevraagd
worden om een duiding. Als de effectiviteit van het geneesmiddel niet kan worden vastgesteld,
kan het geneesmiddel in beginsel niet worden vergoed vanuit het basispakket.

Dat vind ik een goede onderlinge samenhang.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat met de aanscherping van de «Palliatief, Adjuvant, Specifieke
bijwerkingen, Kwaliteit van leven, Impact van de behandeling en Level of evidence»
(PASKWIL)-criteria medisch specialisten, in dit geval de oncologen, beslissen over
de toegankelijkheid van bepaalde middelen voor patiënten?

Antwoord 5

Het is belangrijk dat de beroepsgroep het gesprek voert over wat zij passende zorg
vinden en te beslissen over de inzet van een geneesmiddel. Ik ben blij dat de beroepsgroep
voor oncologen en longoncologen dat gesprek voert en daarvoor een vertaalslag heeft
gemaakt naar haar eigen criteria.

Ik vind het daarbij van groot belang dat de beroepsgroep goede toetsingscriteria toepast
en daar transparant over is, zodat nieuwe geneesmiddelen langs dezelfde meetlat worden
gelegd.

Vraag 6

Realiseert u zich dat, met de beslissing om de PASKWIL-criteria aan te scherpen, Nederland
scherpere grenzen stelt dan het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA)? Zo ja, wat vindt
u daarvan?

Antwoord 6

Het EMA is verantwoordelijk voor de toelating van nieuwe innovatieve geneesmiddelen
tot de Europese markt en bepaalt of een geneesmiddel van goede kwaliteit is, of het
werkzaam is (treedt er een effect op) en of het veilig is (staan de risico’s op bijwerkingen
in verhouding tot de kans dat er een effect optreedt?). Na het verlenen van een handelsvergunning
voor de Europese markt, heeft elke lidstaat een eigen procedure om te bepalen of het
geneesmiddel ook wordt vergoed voor patiënten. In Nederland is dat aan zorgverzekeraars
en/of het Zorginstituut. Daarbij wordt primair getoetst of een geneesmiddel voldoet
aan «de stand van wetenschap en praktijk». Hierbij wordt gekeken naar de relatieve
effectiviteit, waarin wordt beoordeeld of de nieuwe interventie in vergelijking met
de huidige standaardbehandeling even goed of beter werkt.

De beroepsgroep beoordeelt hoe een geneesmiddel in de praktijk moet worden ingezet.
De oncologische artsen gebruiken voor deze beoordeling de PASKWIL-criteria. De beoordelingscriteria
zijn van tevoren bij iedereen bekend doordat deze in alle transparantie worden weergegeven
op de website.

Vraag 7

Bent u zich ervan bewust dat het aanscherpen van de criteria het onderzoeksklimaat
in Nederland zal doen veranderen, waarbij er een aanzienlijk risico is dat er minder
klinische studies met nieuwe behandelingen in Nederland uitgezet gaan worden, vooral
voor de groep patiënten voor wie er geen alternatieven meer zijn?

Antwoord 7

Het is mij niet duidelijk waar deze causaliteit op zou zijn gebaseerd, dit komt ook
niet naar voren in het artikel dat u aanhaalt. Naar mijn weten is er beperkt onderzoek
gedaan naar deze causaliteit.

Ik ben wel bekend met een studie van Copenhagen Economics2 waarin wordt geconcludeerd dat de besluitvorming rondom de locatie van farmaceutisch
onderzoek en ontwikkeling multi-factoriaal is, maar dat vooral factoren zoals de lokale
arbeidsmarkt, belastingniveau, en subsidies een rol spelen. Nederland wordt gezien
als een aantrekkelijk land voor klinisch onderzoek door de goede infrastructuur, kwaliteit
van zorg en kennis op het gebied van geneesmiddelenontwikkeling.

Vraag 8

Realiseert u zich dat dit betekent dat er aanzienlijk minder onderzoeksgelden beschikbaar
zullen zijn in Nederland en patiënten de kans mislopen om kosteloos een nieuwe behandeling
te mogen ontvangen in studieverband?

Antwoord 8

Voor deze vraag geldt hetzelfde antwoord als op vraag 7. Met de toevoeging dat ik
uw kwalificatie rondom deelname aan een klinische studie niet deel. Deelname aan een
klinische studie is een besluit dat weloverwogen moet worden gemaakt. Ik onderschrijf
het belang van klinische studies en onderken dat deelname voor veel patiënten als
een welkome optie wordt ervaren. Daarbij moeten we ervoor waken valse verwachtingen
te wekken bij patiënten. Zo kan een patiënt ook nadelige effecten ondervinden van
zijn of haar deelname.

Vraag 9

Wat vindt u ervan dat Nederlandse patiënten, mogelijk meer dan nu het geval is, hulp
gaan zoeken in de ons omringende landen, waar bepaalde behandelingen wél beschikbaar
zullen zijn?

Antwoord 9

In algemene zin wil ik opmerken dat zorg die in Nederland niet wordt vergoed uit het
basispakket van de zorgverzekering, ook niet wordt vergoed als de behandeling in het
buitenland plaatsvindt.

Vraag 10

Bent u het ermee eens dat er betere en veel effectievere oplossingen zijn om de kosten
in de zorg in te beperken?

Antwoord 10

De aanscherping van de PASKWIL-criteria is niet ingegeven uit betaalbaarheidsoverwegingen,
maar vanuit de bijdrage aan passende zorg en de vraag of nieuwe geneesmiddelen passende
zorg zijn. Kosten van behandelingen worden slechts benoemd en zijn geen besluitvormend
criterium.

Vraag 11

Bent u zich ervan bewust dat het aanscherpen en gebruiken van de criteria voor markttoelatingsdoeleinden,
de vrijheid van arts en patiënt ontneemt om te kiezen voor een voor passende behandeling?
Zo ja, wat vindt u daarvan?

Antwoord 11

In het Integraal Zorgakkoord (IZA) is afgesproken om de beweging naar passende zorg
in te zetten. Passende zorg is waardegedreven, komt samen met en rondom de patiënt
tot stand, vindt plaats op de juiste plek en gaat over gezondheid in plaats van ziekte.
Afspraken in het IZA gaan dus ook over het pakketbeheer. Het eindelijke doel is dat
alleen (de meest) effectieve zorg binnen het basispakket wordt vergoed. Op deze manier
is de patiënt verzekerd van goede zorg.

Het is aan de beroepsgroep om te bepalen of zij een geneesmiddel wel of niet opnemen
in de richtlijn. Ik vind het bovenal belangrijk dat alle artsen, dus ook de beroepsgroep
voor oncologen, passende zorg verlenen aan patiënten. Hierdoor wordt effectieve verzekerde
zorg bevorderd.

Vraag 12

Kunt u toelichten waarom dit besluit is genomen zonder afstemming met vertegenwoordigers
van patiënten?

Antwoord 12

Naar ik heb begrepen, zijn vertegenwoordigers in een eerder stadium ingelicht over
het voorgenomen besluit en hebben zij daarop hun zienswijze gegeven aan de beroepsgroep.
Zo zijn meerdere stakeholders geraadpleegd, en zijn de conceptcriteria aangepast.
Dat lijkt mij een passende rolverdeling.

Vraag 13

Bent u bereid de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) op te roepen
een pas op de plaats te maken en eerst de resultaten van de uitgebreide sluis af te
wachten?

Antwoord 13

Het past niet bij mijn rol als Minister om mij te mengen in een discussie die, ook
in juridische zin, van de beroepsgroep is. De aanscherping van de PASKWIL-criteria
ziet toe op het verlenen van passende zorg. Daarom zie ik geen relatie met de aanscherping
van de sluiscriteria, aangezien ik met dat instrument beoog om kostenbesparingen te
realiseren voor geneesmiddelen.

Vraag 14

Welk effect heeft de aanscherping van NVMO-criteria op de precaire balans van toegankelijkheid
en betaalbaarheid van intramurale geneesmiddelen?

Antwoord 14

De aanscherping van de PASKWIL-criteria is ingegeven uit het doel van de beroepsgroep
om passende zorg te verlenen.

Vraag 15 en 16

Welke partijen zijn betrokken bij het proces vanaf EMA-goedkeuring tot aan het gebruik
van een nieuw oncologisch middel bij een patiënt? Welke rollen, bevoegdheden en verantwoordelijkheden
hebben die partijen?

Wie is volgens u verantwoordelijk voor tijdige en voldoende toegang tot nieuwe geneesmiddelen
voor mensen met kanker?

Antwoord 15 en 16

Dat is een omvangrijk proces, dat een gedegen beantwoording behoeft. Uw Kamer heeft
met de motie van het lid Den Haan c.s. van 8 juli 2021, mij eerder gevraagd u daar
nader over te informeren.3 In mijn Kamerbrief, en met name de bijlage van die Kamerbrief, heb ik deze routes
uitgetekend.4 Graag verwijs ik daarom naar deze bijlage voor een uitgebreid antwoord op deze vraag.

Vraag 17

Hoe ziet u uw eigen rol bij de toegang van nieuwe geneesmiddelen tegen kanker voor
behandelaars en patiënten?

Antwoord 17

Ik heb geen rol bij het vaststellen van richtlijnen en toetsingscriteria van de beroepsgroep,
zoals bij de PASKWIL-criteria.

Vraag 18

Hoe gaat u de onzekerheid over toegang bij patiënten en behandelaars ná de sluis beperken?

Antwoord 18

Ik zie geen relatie tussen de beschikbaarheid van een oncologisch sluisgeneesmiddel
en de aanscherping van de PASKWIL-criteria. Voordat een sluisgeneesmiddel wordt toegelaten
tot het basispakket, adviseert het Zorginstituut Nederland eerst over de pakketwaardigheid
van een sluisgeneesmiddel. Bij de totstandkoming van de adviezen, worden zowel de
beroepsgroep als patiënten gevraagd naar hun perspectief op de meerwaarde van een
sluisgeneesmiddel. Het komt af en toe voor dat de beroepsgroep in dat stadium al te
kennen geeft geen meerwaarde te zien in een sluisgeneesmiddel. In dat geval veronderstel
ik dat het bij patiënten en behandelaren al tijdens de sluisperiode bekend zal zijn
dat dat geneesmiddel niet in de richtlijn belandt, en in beginsel niet voorgeschreven
gaat worden.

Vraag 19

Hoe denkt u op te vangen dat er naar verwachting zo’n 20% minder (of zelfs nog minder)
nieuwe geneesmiddelen beschikbaar komen voor behandeling?

Antwoord 19

Ik vind het belangrijk om op te merken dat de aanscherping van de PASKWIL-criteria
vooral betrekking heeft op geneesmiddelen bij patiënten die niet kunnen genezen van
hun ziekte. De beroepsgroep stelt zich op het standpunt dat een behandeling ook echt
levensverlenging hoort te geven en niet alleen verlenging van de duur waarop de ziekte
niet verergert op een CT-scan. Daarmee geeft de beroepsgroep invulling aan het gedachtengoed
van passende zorg. De standaardbehandeling blijft voor deze patiënten beschikbaar.

Vraag 20

Hoe waarborgt u dat het gehele traject vanaf EMA-goedkeuring tot gebruik bij patiënten
zorgvuldig en voortvarend verloopt en niet alleen de sluis? Welke eisen worden gesteld
aan die post-sluisperiode en wie handhaaft deze?

Antwoord 20

In een recente Kamerbrief heb ik u geïnformeerd over mijn stappen om nieuwe geneesmiddelen
zo snel als mogelijk beschikbaar te krijgen, inclusief in de periode na de sluis.5 In de periode na de sluis is het aan de beroepsgroepen om te beoordelen of zij een
nieuw geneesmiddel opnemen in hun richtlijnen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg
handhaaft door toezicht en opsporing de naleving van richtlijnen.

Vraag 21

Is dit besluit van de NVMO conform haar eigen statuten?

Antwoord 21

Daar kan ik niet over oordelen.

Vraag 22

Hoe verhoudt het strikter beoordelen van nieuwe oncologische middelen (die al uit
de sluis zijn na het bereiken van een prijsakkoord) zich tot de ambities van het Nederlands
Kankercollectief om de impact van kanker op de samenleving te verminderen?

Antwoord 22

Op dit moment wordt door het Nederlands Kankercollectief (NKC) in co-creatie gewerkt
aan het opstellen van de Nederlandse Kanker Agenda (NKA). De NKA gaat een overzicht
omvatten van de belangrijkste doelen en initiatieven op het gebied van kanker in Nederland,
brengt prioriteiten aan en biedt een integrale lange termijn aanpak voor de komende
10 jaar. De agenda bouwt voort op belangrijke bestaande initiatieven. De verwachting
is dat de NKA eind van dit kalenderjaar wordt opgeleverd. Omdat op dit moment het
proces van het in co-creatie opstellen van de NKA volop in gang is, wil ik niet vooruitlopen
op het eindresultaat.

Vraag 23

Welke rol speelt de NVMO bij het tot stand brengen van de Nationale Kankeragenda?

Antwoord 23

De Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) werkt mee aan de totstandkoming van
de Nationale Kanker Agenda. De NVMO is vertegenwoordigd in SONCOS.

Vraag 24

Welke rol speelt de Kamer bij de invulling en implementatie van de Nationale Kankeragenda?

Antwoord 24

Ik vind het goed dat KWF Kankerbestrijding, het Integraal Kankercentrum Nederland
en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties het initiatief hebben
genomen om het Nederlands Kanker Collectief op te richten. Ik ondersteun ook de aanpak
om dit in co-creatie te doen. Ik ben stevig bij het proces betrokken en ben met de
partijen aan het verkennen welke rol VWS inneemt in het vervolg. Ik informeer uw Kamer
over de voortgang hiervan, zoals toegezegd in de Kamerbrief van 16 december 2022 (Kamerstuk,
36 200, nr. 191).

Vraag 25

Heeft u zicht op welke besparing dit besluit oplevert, maar ook welke kosten er op
langetermijn bijkomen? Zo niet, bent u bereid dat te onderzoeken? Zo niet, waarom
niet?

Antwoord 25

De aanscherping van de PASKWIL-criteria is ingegeven uit de overweging om passende
zorg te leveren. Ik ga er daarom vanuit dat dit de klinische relevante zorg is die
de beroepsgroep wenst te leveren aan patiënten. Aangezien de beroepsgroep geen betaalbaarheidsoverwegingen
maakt, acht ik een dergelijk onderzoek niet nodig.