Nota n.a.v. het (nader/tweede nader/enz.) verslag : Nota naar aanleiding van het verslag

Nr. 7
NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG

Ontvangen 13 september 2021

Met belangstelling heb ik kennis genomen van de vragen van de leden van de fracties
van D66, CDA, SP en GroenLinks in het verslag over de wijziging van de Zorgverzekeringswet
in verband met het ongewijzigd laten van het verplicht eigen risico voor de zorgverzekering
voor het jaar 2022. Ik spreek graag mijn waardering uit voor uw voortvarende behandeling
van dit wetsvoorstel. Graag ga ik hieronder in op uw vragen. Daarbij wordt de volgorde
van het verslag aangehouden.

De antwoorden op de vragen van de leden zijn cursief weergegeven.

I. Algemeen deel

De leden van de VVD-fractie hebben met interesse kennisgenomen van het wetsvoorstel. Zij zijn tevreden over de
uitwerking van de motie, die met algemene stemmen is aangenomen, over bevriezen van
het verplicht eigen risico voor de zorgverzekering voor het jaar 2022, en hebben geen
verdere vragen.

De leden van de D66-fractie kunnen zich vinden in het voorgenomen wetsvoorstel om het eigen risico per 2022 te
bevriezen conform motie Kwint c.s. (Kamerstuk 25 295, nr. 1307). Zij zien liever dat er een nieuwe constructie komt van het eigen risico omdat de
huidige vorm teveel nadelen met zich meebrengt. Zij hebben voor dit specifieke wetsvoorstel
nog enkele verhelderende vragen.

Voor de leden van de D66-fractie is het helder wat de aanleiding is voor dit wetsvoorstel.
Met dit wetsvoorstel wordt er gekeken naar het eigen risico zoals deze zal zijn in
2022. Deze leden hebben kennisgenomen van het voornemen om in 2022 ook te starten
met een nieuwe bekostigingssystematiek in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) welke
van invloed is op het eigen risico. Zij vragen zich af of iemand die een intake heeft
in het ene jaar en een behandeling in het andere jaar, twee keer eigen risico moeten
betalen. Of vallen intake en behandeling onder hetzelfde eigen risico? Met name omdat
sommige mensen in de GGZ momenteel erg lang moeten wachten. Bij patiënten van somatische
aandoeningen, zoals een botbreuk, is het zo dat intake en behandeling onder dezelfde
diagnose behandelcombinatie (DBC) vallen en dus eenmalig het eigen risico wordt geïnd.

Onder de nieuwe bekostiging van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
wordt het eigen risico aangeslagen in het jaar waarin de zorg ook daadwerkelijk is
geleverd. Dit betekent dat voor behandelingen die korter zijn dan een jaar en die
over de kalenderjaargrens heenlopen, in twee opeenvolgende jaren het eigen risico
kan worden aangeslagen, waar dat nu nog in één jaar gebeurt. In het gevraagde voorbeeld
kan het zijn dat iemand in het ene jaar eigen risico betaalt voor het intakegesprek
en in het volgende jaar eigen risico betaalt over de behandeling. Overigens zal iemand
alleen eigen risico hoeven te betalen over het intakegesprek, indien hij zijn eigen
risico niet al heeft volgemaakt met andere zorgkosten dat jaar.

Deze leden vragen voorts of bij het starten van de nieuwe bekostigingssystematiek
in de GGZ voorzien was dat dit effecten zou hebben op het eigen risico voor chronische
patiënten in de GGZ. Zij vragen hier een reactie op van de regering.

In de voorhangbrief aan uw Kamer van de Staatssecretaris van VWS van 6 oktober 20201 over het voornemen een aanwijzing te geven aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
om per 2022 een nieuwe bekostiging in te voeren voor onder meer de GGZ is aangegeven
dat deze nieuwe bekostiging gevolgen kan hebben voor het eigen risico dat mensen voor
hun GGZ betalen. In deze brief is aangegeven dat de NZa dit in kaart brengt en kijkt
naar cliënten met een behandeltraject dat over de jaargrens heen loopt. In het verslag
van het schriftelijk overleg van 26 november 20202 over deze voorhangbrief zijn de resultaten van het in kaart brengen door de NZa weergegeven.
Tijdens de voorhangprocedure over de invoering van de nieuwe GGZ-bekostiging is dus
onderkend dat deze wijziging van de bekostigingssystematiek gevolgen zou hebben voor
het eigen risico.

De leden van de D66-fractie vragen voorts of het uitvoeringstechnisch mogelijk is,
onder andere bij zorgverzekeraars, om de voorziene problemen in de GGZ, geschetst
door onder andere patiëntenorganisatie MIND3, nog voor het jaar 2022 aan te passen. Wanneer is bekend geworden dat deze problemen
rondom het eigen risico zouden spelen in de GGZ?

Zoals in antwoord op bovenstaande vraag aangegeven, zijn de gevolgen van de wijziging
van de bekostigingssystematiek voor het eigen risico in oktober 2020 onderkend en
in november 2020 nader toegelicht. De zorgverzekeraars zijn al geruime tijd bezig,
onder andere door aanpassing van hun systemen, zich voor te bereiden op de nieuwe
bekostigingssystematiek voor de GGZ. Het is voor de zorgverzekeraars uitvoeringstechnisch
niet mogelijk om nog voor het jaar 2022 een aanpassing te doen in de nu bekende systematiek
voor het eigen risico.

De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van het wetsvoorstel waarmee het verplicht
eigen risico in 2022 op € 385 euro wordt gehouden. Deze leden steunen het wetsvoorstel
en zijn van mening dat keuzes over verdere aanpassingen van het eigen risico aan een
nieuw kabinet is. Deze leden hebben wel nog een enkele vraag met betrekking tot het
zorgprestatiemodel dat per 2022 ingevoerd wordt in de GGZ en de gevolgen daarvan voor
het eigen risico dat cliënten voor een behandeling betalen. Deze leden vragen of het
klopt dat door de nieuwe systematiek in totaal ongeveer € 17 miljoen euro extra ten
laste komt van cliënten in de GGZ.

De NZa heeft in kaart gebracht wat de gevolgen van de bekostigingswijziging zijn voor
het eigen risico dat cliënten betalen. Het gaat daarbij om een benadering. De NZa
heeft laten weten dat er voor minimaal 91% van de GGZ-cliënten geen gevolg is voor
het eigen risico dat zij betalen. Voor naar schatting maximaal 9% van de GGZ-cliënten
is er wel een gevolg. Deze groep zal mogelijk meer eigen risico gaan betalen, waarbij
het bedrag dat deze cliënten meer gaan betalen afhankelijk is van hun persoonlijke
situatie. Dit heeft de Staatssecretaris van VWS in eerdergenoemd verslag van het schriftelijk
overleg van 26 november 2020 met uw Kamer gedeeld. Het gaat bij benadering om een
groep van 100.000 mensen. In totaal zou het mogelijk gaan om 17 miljoen euro. De NZa
baseert de schatting op ongunstige veronderstellingen: andere veronderstellingen zouden
een lager percentage opleveren en een lager bedrag opleveren.

Deze leden vragen daarnaast in hoeverre een mogelijk andere systematiek van eigen
risico, waarbij per behandeling maximaal de helft van het eigen risico in rekening
wordt gebracht, hier invloed op heeft. Welk bedrag zou in dat geval extra ten laste
komen van cliënten in de GGZ?

De NZa heeft de gevolgen van de wijziging van de bekostiging van de GGZ ingeschat
op basis van de huidige systematiek van het eigen risico. Een andere systematiek van
eigen risico is uiteraard – met een voldoende implementatietermijn – denkbaar, maar
de gevolgen hiervan zijn nu niet bekend.

De leden van de SP-fractie steunen de bevriezing van het eigen risico voor 2022, echter blijven zij voorstander
van volledige afschaffing van deze boete op ziek zijn.

Genoemde leden hebben met verontrusting kennisgenomen van het bericht dat chronisch
psychiatrische patiënten jaarlijks eigen risico moeten gaan betalen4. Hoe kijkt de regering aan tegen dit bericht? Wat vindt de regering er bijvoorbeeld
van dat er straks meer mensen, die gewoon chronisch hulp nodig hebben, door de invoering
van het zorgprestatiemodel in de GGZ, zorg gaan mijden?

Chronische GGZ-cliënten die jaar op jaar een beroep doen op de GGZ gaan ten opzichte
van nu niet meer eigen risico betalen. Dat komt omdat zij nu reeds nagenoeg elk jaar
hun eigen risico opmaken. Deze groep GGZ-cliënten gaat dus niets extra’s betalen.
Bovendien heeft voorliggend wetsvoorstel het gevolg dat het eigen risico volgend jaar
ook niet stijgt. Het is dus niet aannemelijk dat de invoering van het zorgprestatiemodel
zal leiden tot meer zorgmijding bij deze groep.

Daarnaast vragen zij welke kosten er zullen worden veroorzaakt door chronisch psychiatrische
patiënten jaarlijks eigen risico te laten betalen. Hoeveel kosten zullen er bijvoorbeeld
worden veroorzaakt door extra zorgmijding in de GGZ, wat voor extra belasting van
de politie, omwonenden en de samenleving gaat zorgen?

Chronische GGZ-cliënten die jaar op jaar een beroep doen op de GGZ gaan ten opzichte
van nu niet meer eigen risico betalen. Het is dus niet aannemelijk dat de invoering
van het zorgprestatiemodel in de GGZ bij deze groep tot extra zorgmijding zal leiden.
Daarom verwacht ik hierdoor ook geen extra kosten voor de genoemde posten.

De leden van de GroenLinks-fractie hebben met belangstelling het wetsvoorstel rondom de wijziging van de Zorgverzekeringswet
in verband met het bevriezen van het eigen risico tot zich genomen. Zij zijn blij
dat de motie Kwint c.s. (Kamerstuk 25 295-1307) met algemene stemmen is aangenomen dat tot dit wetsvoorstel heeft geleid. Hierdoor
steekt de Kamer er een stokje voor dat het eigen risico met € 10 stijgt. Genoemde
leden zijn überhaupt geen voorstander van een eigen risico voor lage- en middeninkomens.

Is de regering er bekend mee dat het eigen risico ook tot zorgmijding leidt? Is de
regering er tevens bekend mee dat zorgmijding op den duur tot hogere zorgkosten kan
leiden? Genoemde leden vragen zich af waarom dit gegeven niet is opgenomen in de memorie
van toelichting. Wordt zorgmijding en de bijbehorende kosten daarvan überhaupt meegenomen
in de huidige modellen?

Het is ongewenst als mensen vanwege de kosten afzien van noodzakelijk zorg. Gelukkig
zien we al jaren een dalende trend in het percentage mensen dat aangeeft te hebben
afgezien van zorg vanwege kosten: van 16% in 2016 naar 7% in 2020.5

Het CPB heeft in het kader van Zorgkeuzes in Kaart (ZiK) onderzoek gedaan naar het
remgeldeffect als gevolg van het eigen risico. Het CPB neemt daarin mee dat het eigen
risico leidt tot lager zorggebruik. Ook neemt het CPB mee dat zorgmijding kan leiden
tot hogere zorgkosten op een later moment6. De inzichten bij ZiK zijn gebruikt bij het bepalen van het remgeldeffect van het
bevriezen van het eigen risico. Die zijn toegelicht in de memorie van toelichting.

De leden van de GroenLinks-fractie wijzen de regering erop dat de indieners van de
motie Kwint c.s. (Kamerstuk 25 295-1307) van mening zijn dat de eigen betalingen in de zorg niet zouden moeten stijgen totdat
er een nieuw kabinet intreden doet. De regering lijkt deze opvatting in de memorie
van toelichting te bevestigen. Tot verbazing van genoemde leden lijkt het er echter
op dat naar verwachting circa 100.000 patiënten in de GGZ vanwege de introductie van
het zorgprestatiemodel straks méér eigen risico gaan betalen dan nu het geval is.
Dit is dus een stijging van zorgkosten voor menig Nederlander. De komende tijd zullen
duizenden wachtenden op de wachtlijst eindelijk een behandeling ontvangen en vervolgens
nietsvermoedend twee keer het eigen risico moeten betalen. De leden van de GroenLinks-fractie
wijzen de regering erop dat het eigen risico op kan lopen tot maximaal € 885.

Is de regering er bekend mee dat juist mensen met psychische problemen vaker lage
inkomensgroepen betreffen, vaker (tijdelijk) geen werk hebben vanwege hun aandoening
en ook vaker beroep doen op de schuldhulpverlening? Klopt het dat circa 100.000 patiënten
in de GGZ straks meer eigen risico moeten betalen?

De regering is zich ervan bewust dat mensen met psychische problemen vaker (tijdelijk)
geen werk hebben en dat het hebben van ernstige schulden een aanleiding kan zijn om
psychische klachten/problematiek te ontwikkelen. Ook is bekend dat ggz-gebruik bij
lage inkomensgroepen hoger is.

Zoals eerder in deze nota naar aanleiding van het verslag aangegeven, gaan maximaal
9% van de GGZ-cliënten mogelijk meer eigen risico betalen; het gaat inderdaad bij
benadering om een groep van 100.000 mensen. Het betreft een groep die niet elk jaar
een beroep doet op de GGZ en verder ook geen of weinig andere zorg gebruikt. Wie dit
concreet betreft, is afhankelijk van de persoonlijke situatie. De NZa baseert deze
schatting op – vanuit het perspectief van de GGZ-cliënt – ongunstige veronderstellingen.
Andere veronderstellingen zouden een lager percentage en aantal opleveren.

Weet de regering precies wie deze mensen zijn en zo nee, kan dit zo spoedig mogelijk
in kaart worden gebracht?

Het antwoord op de vraag of in een individuele situatie als gevolg van de gewijzigde
bekostigingssystematiek voor de GGZ meer eigen risico moet worden betaald dan zonder
deze wijziging, is niet alleen afhankelijk van wanneer een GGZ-traject is gestart
of beëindigd, maar ook van de vraag of er om andere redenen het eigen risico wordt
aangesproken. Het is dus niet op voorhand vast te stellen wie er meer eigen risico
zal gaan betalen in 2022 als gevolg van de wijziging van de bekostigingssystematiek
voor de GGZ. Wie dit concreet betreft, is afhankelijk van de persoonlijke situatie.
Dit in kaart brengen kan uitsluitend achteraf op basis van een beoordeling van individuele
dossiers waar de zorgverzekeraars over beschikken. Ik kan dit daarom niet in kaart
brengen.

Hoe komt het dat dit probleem niet expliciet aan de Kamer is voorgelegd?

In antwoord op de vraag van de leden van de fractie van D66 aan het begin van deze
nota naar aanleiding van het verslag is aangegeven dat bij brief van 6 oktober 2020
onderkend is dat de wijziging van de bekostigingssystematiek voor de GGZ gevolgen
kon hebben voor het eigen risico. In een verslag van een schriftelijk overleg van
26 november 2020 is dit nader gekwantificeerd en toegelicht. Voor een nadere duiding
van de inhoud van deze stukken op dit punt wordt kortheidshalve naar bedoeld antwoord
verwezen.

Hoeveel moet deze lastenverzwaring naar schatting opleveren? De leden van de GroenLinks-fractie
hopen spoedig hierop antwoord te ontvangen.

Zoals opgenomen in het antwoord op vraag 4 gaat het bij benadering om een macrobedrag
van 17 miljoen euro aan opbrengst eigen risico. Omdat de collectieve zorguitgaven
daardoor iets lager zijn, kunnen zorgverzekeraars ook de nominale premie iets lager
vaststellen. Het gaat dus niet om een lastenverzwaring van 17 miljoen euro.

Vervolgens vragen de leden van de GroenLinks-fractie of de regering bereid is om een
regeling te ontwerpen waarbij de patiënten die nu extra moeten gaan betalen kunnen
worden gecompenseerd, en of de regeling waardoor GGZ-patiënten extra moeten betalen
herzien kan worden, als dat niet lukt voor 1 januari 2022, dan wel voor 1 januari
2023.

Een compensatieregeling specifiek voor de groep van GGZ-patiënten die door de invoering
van het nieuwe bekostigingsmodel meer eigen risico betalen danonder het huidige bekostigingssysteem,
is in de eerste plaats niet nodig. Er zijn verschillende maatregelen om ervoor te
zorgen dat iedereen zijn eigen risico kan betalen. Zo ontvangen huishoudens met een
laag inkomen hiervoor zorgtoeslag, bieden zorgverzekeraars de mogelijkheid om het
eigen risico gespreid te betalen en hebben gemeenten de middelen om tot financieel
maatwerk te komen voor hun inwoners. Ook GGZ-cliënten kunnen daar gebruik van maken.
Daarnaast is een compensatieregeling specifiek voor deze groep zeer lastig uitvoerbaar,
ook omdat de betaling van het eigen risico van meer factoren afhangt dan de ontvangen
GGZ-zorg.

Voor 2022 kan de systematiek van het eigen risico voor de GGZ niet meer worden gewijzigd.
De zorgverzekeraars hebben zich op deze systematiek voorbereid en de tijd ontbreekt
om nog ingrijpende aanpassingen in de systemen van de zorgverzekeraars door te voeren.
Uiteraard zijn aanpassingen voor het jaar 2023 in technische zin wel mogelijk. Of
deze aanpassingen wenselijk zijn en zo ja, hoe deze er dan uit zien is, gelet op de
demissionaire status van het kabinet, aan het volgend kabinet.

1. Gevolgen voor verzekerden en inkomenseffecten

De leden van de D66-fractie lezen dat door een lager eigen risico er naar verwachting iets meer zorggebruik gaat
opleveren. Deze leden zien verderop in de memorie van toelichting dat verwacht wordt
dat het hier gaat om 80 miljoen euro aan zorgkosten.

Klopt het dat als het eigen risico met 10 euro zou stijgen, dat dit remgeldeffect
zorgt voor 80 miljoen minder aan zorgkosten? Waar is dit bedrag op gebaseerd? Kan
de regering nader toelichten op welke doelgroep patiënten deze 80 miljoen betrekking
heeft?

Wanneer het eigen risico met 10 euro was gestegen is de verwachting dat het remgeldeffect
zorgt voor 80 miljoen minder aan zorgkosten. In dit bedrag is zowel meegenomen het
remgeldeffect als hogere zorgkosten door zorgmijding.
De budgettaire effecten van verschillende vormen van eigen betalingen zijn vorig jaar
onderzocht en beschreven door het Centraal Planbureau. Zie het rapport Zorgkeuzes
in Kaart (CPB, 2020) en de hierboven genoemde bijlage Eigen betalingen in ZiK. Op
basis van die inzichten is een inschatting gemaakt van het budgettaire remgeldeffect
van dit wetsvoorstel. Het is niet mogelijk om te specificeren op welke doelgroep of
welke zorg deze 80 miljoen betrekking heeft.

Is er bekend of deze 10 extra euro bijdraagt aan het mijden van noodzakelijke dan
wel niet-noodzakelijke zorg?

Het eigen risico bevordert het kostenbewustzijn van verzekerden en draagt op die manier
bij aan beheersing van de collectieve zorguitgaven die door alle premie- en belastingbetalers
moeten worden gedragen. Zonder eigen risico zou het zorggebruik hoger liggen. Het
is niet bekend in welke mate mensen noodzakelijke of niet-noodzakelijke zorg uitstellen
als gevolg van het eigen risico.

De leden van de D66-fractie hebben kennisgenomen van de effecten op de nominale premie.
Betreft het hier de effecten op de jaarpremie of de maandpremie?

Het betreft hier het verwachte effect op de nominale premie per jaar.

2. Financiële gevolgen

De leden van de D66-fractie hebben tot slot een vraag over de gevolgen voor de totale uitgaven aan de zorg. Kan
de regering nader toelichten wat wordt bedoeld met het besluit om geen ombuiging door
te voeren ondanks de toename van uitgaven door de bevriezing van het eigen risico
voor 2022? Waarom wordt deze link gemaakt?

Door het bevriezen van het eigen risico is de verwachting dat het zorggebruik met
€ 80 miljoen per jaar toeneemt terwijl het eigen risico € 68 miljoen minder oplevert.
De bevriezing leidt daarmee tot een stijging van de netto zorguitgaven met € 148 miljoen.
Het kabinet heeft ervoor gekozen om niet om te buigen om deze verwachte stijging van
de zorguitgaven te dekken en zo een stijging van de zorguitgaven te voorkomen.

De leden van de SP-fractie constateren dat de dekking voor de bevriezing van het eigen risico wordt gevonden
in de stijging van de nominale premie. De leden van de SP-fractie vragen waarom er
niet wordt gekozen voor andere maatregelen. Waarom wordt er bijvoorbeeld niet gekeken
naar een hogere bijdrage uit de inkomensafhankelijke bijdrage (IAB)? Waarom houdt
de regering vast aan de 50/50 regel?

In artikel 45, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat de inkomensafhankelijke
bijdragen de helft bedragen van de zorguitgaven in de Zorgverzekeringswet (50/50-verdeling).
Dat impliceert dat de andere helft moet worden gefinancierd uit de nominale premie,
het eigen risico en de rijksbijdrage voor kinderen samen. De lagere inkomsten als
gevolg van de bevriezing van het verplicht eigen risico kunnen niet worden gecompenseerd
met een verhoging van de inkomensafhankelijke bijdrage, omdat daarmee de 50/50-verdeling
zou worden aangetast.

3. Consultatie

De leden van de SP-fractie lezen dat in de memorie van toelichting wordt gesteld dat de bevriezing van het eigen
risico € 80 miljoen aan extra zorguitgaven tot gevolg heeft.

Genoemde leden vragen hoeveel extra zorguitgaven zouden zijn veroorzaakt door de stijging
van het eigen risico, doordat meer mensen noodzakelijke zorg zouden uitstellen, waardoor
er op termijn duurdere ingrepen nodig zouden zijn.

Het eigen risico bevordert het kostenbewustzijn van verzekerden en draagt op die manier
bij aan beheersing van de collectieve zorguitgaven die door alle premie- en belastingbetalers
moeten worden gedragen. Zonder eigen risico zou het zorggebruik hoger liggen. Het
is niet bekend of er extra zorguitgaven worden veroorzaakt door de stijging van het
eigen risico en zo ja, hoe hoog deze extra zorguitgaven zouden zijn.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge