Nota van wijziging : Derde nota van wijziging

Nr. 17
DERDE NOTA VAN WIJZIGING

Ontvangen 14 oktober 2019

Het voorstel van wet wordt als volgt gewijzigd:

Artikel 1 wordt als volgt gewijzigd:

1. Voor de tekst van het artikel wordt de aanduiding «1.» geplaatst.

2. Er wordt een lid toegevoegd, luidende:

2. Voor de toepassing van de artikelen 2 en 8, eerste lid, worden tevens als zorgaanbieder
aangemerkt:

a. een instelling die binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende
zorg een deel van die zorg verleent; en

b. een zorgverlener die, anders dan in dienst van een instelling, middellijk of onmiddellijk
in opdracht van een instelling beroepsmatig zorg verleent.

Toelichting

Algemeen

Deze nota van wijziging strekt ertoe zorgaanbieders die in de praktijk worden aangeduid
als «onderaannemers» onder de meldplicht te brengen. Daarmee komt ook de groep nieuwe
zorgaanbieders1 die uitsluitend als onderaannemer werkt onder de reikwijdte van de wet te vallen.
Deze wijziging is aangekondigd in de brieven van 5 maart 2019 en 9 juli 2019 aan de
voorzitter van de Tweede Kamer.2

Zoals in de memorie van toelichting is opgemerkt3, volgt uit de omschrijving van het begrip «instelling» dat «onderaannemers» niet
onder de reikwijdte van de meldplicht en de vergunningplicht vallen. Dit vloeit voort
uit de in het begrip «instelling» opgenomen uitzondering van «een instelling die binnen
het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van die zorg
verleent». Bij nader inzien wordt de groep zorgaanbieders die zich moet melden door
de betrokken uitzondering echter te veel ingeperkt en is het van belang dat de meldplicht
ook van toepassing zal zijn op nieuwe onderaannemers. De in deze nota van wijziging
opgenomen aanpassing van artikel 1 van het wetsvoorstel strekt daartoe. Het gaat dan
allereerst om «een instelling die binnen het kader van de binnen een andere instelling
verleende zorg een deel van die zorg verleent» (tweede lid, onderdeel a). Daarnaast
kan er ook sprake zijn van een natuurlijke persoon die niet in dienst van een instelling
is, maar wel middellijk of onmiddellijk in opdracht van een instelling beroepsmatig4 zorg verleent; een zodanige persoon valt niet onder onderdeel a maar wordt in de
praktijk wel een «onderaannemer» genoemd. Ook deze groep onderaannemers wordt door
de voorgestelde wijziging onder de meldplicht gebracht (tweede lid, onderdeel b).

Door deze nota van wijziging komen derhalve ook nieuwe onderaannemers voorafgaand
aan de zorgverlening in het zicht van de Inspectie gezondheidszorg en jeugd (IGJ).
Reden hiervoor is dat het van belang is gebleken dat, teneinde de hoofdaannemers en
de zorg die zij (doen) leveren goed te kunnen beoordelen, de IGJ tevens zicht heeft
op de betrokken onderaannemers; om die reden is het van belang dat ook nieuwe onderaannemers
zich melden zodat de IGJ dit bij het risico-gestuurde toezicht kan betrekken. De hoofdaannemer
is op grond van artikel 4, eerste lid, onderdeel b, van de Wet kwaliteit, klachten
en geschillen zorg (Wkkgz) verplicht om in het geval hij zorg laat verlenen door onderaannemers,
een schriftelijke overeenkomst te sluiten die waarborgt dat die onderaannemers zich
bij hun werkzaamheden laten leiden door de op de zorgaanbieder rustende wettelijke
verplichtingen en de regels die de zorgaanbieder heeft vastgesteld omtrent de zorgverlening.
Om effectief te kunnen toezien op het nakomen van deze verplichting van de hoofdaannemer
en met name of inderdaad voldoende wordt geborgd dat de onderaannemer zich laat leiden
door de op de zorgaanbieder rustende wettelijke verplichtingen, waaronder het leveren
van goede zorg, is van belang dat de IGJ zicht heeft op de nieuwe aanbieders die in
onderaanneming zorg verlenen en daarbij niet alleen afhankelijk is van informatie
van de hoofdaannemers. De IGJ kan op basis van de melding van een nieuwe onderaannemer
de risico’s analyseren en besluiten tot een bezoek in het kader van het toezicht.

Verder moet bedacht worden dat de IGJ eveneens toezicht houdt op de naleving van de
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; hierbij is het onderscheid tussen
hoofdaannemers en onderaannemers niet van belang. Ook zullen, zodra de Wet medezeggenschap
cliënten zorg 20185 in werking treedt, onderaannemers eveneens moeten voldoen aan de in die wet opgenomen
regels over medezeggenschap6; de IGJ zal ook daar toezicht op moeten houden.

Een andere reden om ook nieuwe onderaannemers onder de reikwijdte van de meldplicht
te brengen, is dat zij daardoor voorafgaand aan de zorgverlening bewust worden gemaakt
van de (kwaliteits)eisen waaraan de zorgverlening dient te voldoen. Zoals hiervoor
is opgemerkt, kan een hoofdaannemer ingevolge de Wkkgz slechts zorg doen verlenen
door een opdrachtnemer met wie hij een schriftelijke overeenkomst heeft gesloten die
waarborgt dat deze opdrachtnemer zich bij zijn werkzaamheden laat leiden door de op
de zorgaanbieder rustende wettelijke verplichtingen. Op basis van deze overeenkomst
zal de onderaannemer bij de zorgverlening derhalve de op de zorgaanbieder rustende
wettelijke verplichtingen in acht moeten nemen. Voor de kwaliteit van de zorg is van
groot belang dat de onderaannemers goed zijn geïnformeerd over welke wettelijke verplichtingen
dit zijn. Door de meldplicht uit te breiden tot onderaannemers worden ook nieuwe onderaannemers
bewust gemaakt van de (kwaliteits)eisen waaraan zij bij de zorgverlening moeten voldoen.

Door de meldplicht uit te breiden tot nieuwe onderaannemers wordt voorts tegemoet
gekomen aan het bezwaar dat het voor de aanvang van de zorgverlening vaak nog onduidelijk
is of zij uitsluitend als onderaannemer zorg zullen verlenen, zodat de uitzondering
voor onderaannemers met zich mee zou brengen dat de zorgaanbieder voor de aanvang
van de zorg vaak niet zeker zou weten of hij al dan niet aan de meldplicht moet voldoen.

Regeldruk

De regeldruk van een uitbreiding van de meldplicht naar nieuwe onderaannemers is al
verdisconteerd in de eerdere berekening van de regeldruk; omdat uit het aantal nieuwe
inschrijvingen in het handelsregister niet valt op te maken of sprake is van een hoofdaannemer
of onderaannemer is bij de in de memorie van toelichting opgenomen inschatting van
de regeldruk namelijk al uitgegaan van hoofdaannemers én onderaannemers.

IGJ- toets toezicht- en handhaafbaarheid

De IGJ kan zich vinden in het beoogde doel om onderaannemers onder de meldplicht te
brengen.

De IGJ kan zich daarnaast voorstellen dat ook de Wkkgz zodanig wordt aangepast dat
de in artikel 1, vijfde lid, van die wet opgenomen uitzondering voor onderaannemers
wordt aangepast. De IGJ acht dit van belang teneinde voor wat betreft het toezicht
en de handhaving een goede kwaliteit en veiligheid van zorg te waarborgen. Dit onderwerp
bevindt zich buiten de reikwijdte van het onderhavige wetsvoorstel. De beslissing
over de vraag of ook onderaannemers direct onder de reikwijdte van de Wkkgz moeten
worden gebracht, moet worden bezien in het kader van de evaluatie van de Wkkgz; daarbij
zal onderzocht worden wat de consequenties hiervan zijn. De IGJ zal tot die tijd de
informatie over nieuwe onderaannemers kunnen betrekken bij haar toezicht. Voorts brengt
de meldplicht van nieuwe onderaannemers met zich mee dat de nieuwe onderaannemers
voorafgaand aan de start van de zorgverlening beter bewust worden gemaakt van de eisen
waar zij aan moeten voldoen; dit zal bijdragen aan het borgen van de kwaliteit en
veiligheid van de zorg.

Artikel 1, tweede lid (nieuw)

Door de voorgestelde wijziging zal de meldplicht in beginsel7 gaan gelden voor alle nieuwe instellingen, alle solistisch werkende zorgverleners
alsmede voor alle zelfstandige zorgverleners die in onderaanneming werken8. Voor een goed begrip wordt hieronder ingegaan op de vraag welke categorieën nieuwe
onderaannemers door de voorgestelde wijziging onder de meldplicht worden gebracht.

Door de voorgestelde toevoeging van artikel 1, tweede lid, onderdeel a, worden nieuwe
instellingen die «binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg
een deel van die zorg verlenen», onder de meldplicht gebracht. Voor de duidelijkheid
wordt opgemerkt dat het in onderdeel a niet gaat om instellingen die door een andere
instelling worden ingeschakeld om zorg te verlenen waarbij de instelling door wie
zij worden ingeschakeld zelf geen zorg verleent (lege huls); zodanige instellingen vallen niet onder de betrokken omschrijving en
dus ook niet onder de uitzondering in het begrip «instelling». Dergelijke instellingen,
dus de onderaannemers van een lege huls, vielen (en vallen nog steeds) ook zonder
de voorgestelde wijziging al onder de meldplicht (en de vergunningplicht). Een voorbeeld
van een dergelijke constructie is een nieuwe stichting die een overeenkomst sluit
met de zorgverzekeraar voor het verlenen van bepaalde medisch specialistische zorg
en die deze zorg geheel laat verrichten door een daartoe ingestelde nieuwe besloten
vennootschap (BV); in dat geval valt de betrokken stichting onder de meldplicht (en
de vergunningplicht) omdat sprake is van een rechtspersoon die zorg doet verlenen en valt de BV onder de meldplicht (en de vergunningplicht) omdat daarbij
sprake is van een rechtspersoon die de zorg verleent. De uitzondering van «een instelling
die binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van
die zorg verleent» is hier niet van toepassing omdat de stichting niet zelf ook een
deel van de zorg verleent.

Onder het tweede lid, onderdeel a, vallen wel nieuwe rechtspersonen, organisatorische
verbanden en eenmanszaken met personeel die op basis van afspraken met een andere
zorgaanbieder bedrijfsmatig een deel van de door die andere zorgaanbieder verleende
zorg verlenen. Hierbij kan worden gedacht aan de situatie waarin een instelling een
overeenkomst heeft gesloten met een zorgverzekeraar, een zorgkantoor of een houder
van een persoonsgebonden budget en een deel van die zorg laat verlenen door een andere
organisatie. Dan wordt de laatstbedoelde organisatie gezien als onderaannemer. Ook
kan worden gedacht aan de situatie waarin een instelling ongecontracteerde zorg verleent
en daarbij een andere organisatie inschakelt om een deel van die zorg te verlenen.
Ook dan wordt de laatstbedoelde organisatie gezien als onderaannemer en wordt deze
op grond van onderdeel a meldingsplichtig. Daarnaast kan gedacht worden aan nieuwe
organisaties die worden ingeschakeld door zo’n onderaannemer om ook een deel van de
zorg te verlenen (de «onderaannemers» van een «onderaannemer»).

Om te concretiseren wat wordt verstaan onder nieuwe onderaannemers als bedoeld in
het tweede lid, onderdeel a, volgt hieronder een aantal voorbeelden:

– een stichting heeft een overeenkomst gesloten met een zorgverzekeraar voor het verlenen
van zorg en laat een deel van de zorg verlenen door een nieuwe BV: die BV is dan een
onderaannemer die door de wijziging onder de meldplicht wordt gebracht;

– een organisatorisch verband verleent ongecontracteerde zorg en schakelt voor een
deel van die zorg een andere nieuwe organisatie in: ook die andere organisatie valt
door de wijziging als onderaannemer onder de meldplicht;

– een instelling heeft een overeenkomst gesloten met een pgb-houder en laat een deel
van die zorg verlenen door een andere nieuwe organisatie: die andere organisatie is
dan een onderaannemer en meldingsplichtig;

– een verpleeghuis laat het vervoer naar de dagbesteding uitvoeren door een andere
nieuwe organisatie; die vervoerder valt als onderaannemer ook onder de meldplicht;

– een zorgaanbieder in de langdurige zorg laat een deel van de zorg in het kader van
een volledig pakket thuis door een andere nieuwe organisatie verlenen: die andere
organisatie valt als onderaannemer eveneens onder de meldplicht;

– de in de vorige gedachtestreepjes omschreven onderaannemers laten een deel van de
zorg vervolgens door een andere nieuwe organisatie verlenen: die andere organisatie
is dan eveneens een onderaannemer die door de wijziging onder de meldplicht wordt
gebracht (onderaannemer van onderaannemer).

Door het verbreden van de meldplicht tot nieuwe zorgverleners9 die, anders dan in dienst van een instelling, onmiddellijk of middellijk in opdracht
van een instelling beroepsmatig zorg verlenen (tweede lid, onderdeel b), worden voorts
de nieuwe zelfstandige zorgverleners die uitsluitend in opdracht van een instelling
(«onmiddellijk» in opdracht van een instelling) of van een onderaannemer van een instelling
(«middellijk» in opdracht van een instelling) beroepsmatig zorg verlenen, onder de
reikwijdte van de meldplicht gebracht. Gedacht kan worden aan een zelfstandige zorgverlener
die via een opdrachtovereenkomst wordt ingeschakeld door bijvoorbeeld een organisatie
voor wijkverpleging. Een ander voorbeeld is een zelfstandige zorgverlener die beroepsmatig
zorg verleent in opdracht van een bemiddelingsbureau dat met een zorgverzekeraar een
overeenkomst heeft gesloten om zorg in natura te verlenen.

Voor de volledigheid wordt opgemerkt dat op grond van artikel 2, derde lid, van het
wetsvoorstel categorieën van zorgaanbieders kunnen worden uitgezonderd van de meldplicht.
Hieronder wordt kort ingegaan op de belangrijkste categorieën van zorgaanbieders waarvoor
naar huidig inzicht het voornemen bestaat om deze uit te zonderen van de meldplicht.

In de eerste plaats betreft dit de categorieën van zorgaanbieders die ook zonder de
melding al in beeld van de IGJ zijn. Dit zijn de volgende categorieën van zorgaanbieders:

– de abortusklinieken die over een vergunning beschikken op grond van de Wet afbreking
zwangerschap;

– de Regionale Ambulancevoorzieningen die zijn aangewezen op grond van de Tijdelijke
wet ambulancezorg;

– de apothekers die staan ingeschreven in het register van gevestigde apothekers,
bedoeld in artikel 61, vijfde lid, van de Geneesmiddelenwet;

– de militaire instellingen.

Verder bestaat het voornemen om commerciële schoonmaakbedrijven, cateringbedrijven
en (taxi)vervoersbedrijven die in het kader van de langdurige zorg uitsluitend zorgdragen
voor het schoonhouden van de woonruimten van de verzekerden, het verstrekken van eten
en drinken, onderscheidenlijk het vervoer van en naar de plaats van dagbesteding of
behandeling, uit te zonderen van de meldplicht; een meldplicht wordt in zodanig geval
niet zinvol geacht.

De Minister voor Medische Zorg en Sport,
B.J. Bruins

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge