Initiatiefnota : Initiatiefnota

Nr. 2
INITIATIEFNOTA

Inhoud

1.

Situatie in Europa

1

2.

Internationale ervaring met abortuspil per post

3

3.

Nederlandse ervaring met vrouwen in Europa

4

4.

Toegang tot abortus in Malta en Polen en de knelpunten

5

5.

Juridische context

6

6.

Beslispunten

9

7.

Financiële bijlage

9

1. Situatie in Europa

In Europa staat het recht op abortus op steeds meer plekken onder druk. Er bestaat
geen juridisch recht op abortus en toegang tot abortus wordt niet erkend als mensenrecht
door het Europees Hof voor de Rechten van de Mens. Hierdoor komt Europese Staten veel
ruimte toe bij het invullen van landelijk abortusbeleid en is de toegang tot een veilige
abortus niet in heel Europa verzekerd. Dat risico blijkt reëel, want in Malta en Andorra
geldt een algeheel verbod op abortus en in andere Europese landen zijn de voorwaarden
voor een abortus dermate streng dat ook daar van een praktisch verbod sprake is. Zo
is abortus in Polen en Liechtenstein enkel toegestaan als de zwangerschap het gevolg
is van verkrachting of incest of als het leven van de vrouw in gevaar is. In die landen
hebben vrouwen niet het recht om te beschikken over hun eigen lichaam.

Door inperking van de toegang tot een legale abortus moeten vrouwen uitwijken naar
het buitenland om een veilige abortus te ondergaan. Dat gebeurt ook veel, zo wordt
10% van de abortussen in Nederland uitgevoerd bij vrouwen uit het buitenland. Reizen
naar een ander Europees land is echter niet voor alle vrouwen een optie. Deze vrouwen
zijn afhankelijk van Niet-Gouvernementele Organisaties (NGO’s) die die met beperkte
middelen hen zo goed mogelijk proberen te helpen. Of nog erger: zij worden gedwongen
te kiezen voor een illegale en onveilige abortus. Het is ook niet uit te sluiten dat
vrouwen zelf provisorisch zullen proberen hun zwangerschap te beëindigen, met de desastreuze
gevolgen van dien.

In Europa zijn twee trends te zien. De eerste is de trend naar legalisering van abortus
en het wegnemen van restricties in de toegang tot abortus. Zo is abortus afgelopen
jaren naar aanleiding van referenda gelegaliseerd in Ierland (2019) en San Marino
(2021). Er zijn echter ook landen waarin de omgekeerde trend wordt waargenomen. Landen
met een conservatief overheidsbewind dat abortus ontmoedigt en waarbij het niet uit
te sluiten is dat de toegang tot legale abortuszorg in de toekomst helemaal wordt
verhinderd. De eerste tekenen van deze beweging zijn reeds zichtbaar. Zo heeft de
Hongaarse regering in de Grondwet vastgelegd dat «het leven van de foetus zal worden
beschermd vanaf de conceptie», heeft het land grootschalige overheidscampagnes opgetuigd
om abortus te denormaliseren en zijn Hongaarse zorgverleners sinds 2022 verplicht
vrouwen die een abortus willen ondergaan te confronteren met «een duidelijk teken
van vitale functies van de foetus», wat in praktijk betekent dat vrouwen verplicht
worden te luisteren naar de hartslag van de foetus alvorens de abortus mag worden
uitgevoerd. In Italië, in de regio Piëmont, wordt financiële compensatie aangeboden
om vrouwen ervan te overtuigen van abortus af te zien. Daarnaast liet ook de COVID-19
crisis zien hoe kwetsbaar het recht op abortus kan zijn. In verschillende landen werd
legale abortus de facto onmogelijk doordat het gekwalificeerd werd als niet-essentiële
zorg.

Kortom, er zijn Europese landen waarin legale abortus reeds ontoegankelijk is, in
andere landen worden blokkades opgeworpen in de toegang tot abortus dan wel dreigt
dit te gebeuren. Vrouwen uit verschillende Europese landen zijn voor het ondergaan
van een veilige abortus afhankelijk van buitenlandse zorg en gezien de politieke ontwikkelingen
dreigt de groep groter te worden.

Het doel van deze initiatiefnota is vrouwen de EU te voorzien van een veilig alternatief
als zij in een land wonen waar zij geen toegang meer hebben tot abortus. Momenteel
is dat alleen van belang voor de inwoners van Polen en Malta. In deze initiatiefnota
wordt voorgesteld dat vrouwen uit deze landen een digitaal consult kunnen doen bij
Nederlandse abortuszorgverleners om vervolgens de abortuspillen per post opgestuurd
te krijgen. De initiatiefnemer zal betogen dat deze zorg in het bijzonder vanuit Nederland
veilig en effectief geleverd kan worden.

Justyna Wydrzyńska is een Poolse mensenrechtenactivist die mensen ondersteunde bij
een abortus en zorgde dat vrouwen toegang hadden tot abortuspillen. Zij wordt vervolgd
omdat zij een Poolse vrouw heeft voorzien van abortuspillen. De vrouw in kwestie kon
niet naar het buitenland afreizen, omdat zij in een gewelddadige thuissituatie zat.
Justyna kan worden veroordeel tot 3 jaar cel. De rechtszaak laat zien welk gevaar
Poolse artsen en activisten lopen als zij vrouwen helpen. De rechter in Polen zal
waarschijnlijk voor 27 maart uitspraak doen.

Verschillende instanties, van de Verenigde Naties1 tot aan Amnesty2 hebben de Poolse overheid opgeroepen om de zaak tegen Justyna te laten vallen. De
zaak lijkt vooral politiek gemotiveerd om Justyna te straffen voor haar werk als mensenrechtenactivist
en om andere mensenrechtenactivisten angst in te boezemen.

2. Internationale ervaring met de abortuspil per post

Van oudsher was abortus alleen mogelijk met een instrumentele behandeling, maar de
afgelopen twintig jaar heeft de medicamenteuze behandeling (de abortuspil), nationaal
en internationaal, een opmars gemaakt. Doordat abortus nu ook medicamenteus kan, is
het ook mogelijk om deze zorg via telemedicatie te bieden.

De medicamenteuze zwangerschapsafbreking bestaat uit twee medicijnen. Het eerste tablet
zorgt ervoor dat de zwangerschap stopt. Twee dagen wordt het tweede medicijn ingenomen,
dat ervoor dat de baarmoeder samentrekt. Hierdoor verlaat het vruchtzakje het lichaam.3 Complicaties komen nauwelijks voor (tussen 0,02% en 0,04%4) en als ze voorkomen, zijn ze hetzelfde als de complicaties bij een miskraam. Hierdoor
zijn vrouwen in het geval van complicaties ook niet afhankelijk voor nazorg door abortuszorgverleners.
Ook andere artsen, zoals de gynaecoloog en de huisarts, hebben veel ervaring met complicaties
bij miskramen.

Vanuit de wetenschappelijke literatuur kan worden opgemaakt dat de medicamenteuze
zwangerschapsafbreking veilig en effectief gebruikt kan worden voor zwangerschapsafbrekingen
tot 12 weken.5 Hoewel er al veel langer in verschillende landen buiten Europa ervaring werd op gedaan
met abortus via telemedicatie, heeft dit tijdens de coronapandemie een enorme vlucht
genomen. In veel landen werd de abortuszorg als niet noodzakelijke zorg gezien, waardoor
deze werd afgeschaald of konden vrouwen vanwege reisrestricties niet naar de kliniek.
De Wereldgezondheidsorganisatie raadt telemedicatie bij abortus ook aan. Niet als
laatste redmiddel, maar als standaard manier van organiseren van deze zorg.6 Er zijn namelijk een heleboel vrouwen voor wie abortus via telemedicatie om verschillende
redenen beter past.7

Uit een groot literatuuronderzoek uit 20198 bleek al dat medicamenteuze zwangerschapsafbreking via telemedicatie tot 10 weken
geen hogere kans gaf op complicaties of incomplete abortussen. Onderzoek uit het Verenigd
Koninkrijk in 20219 bevestigde het beeld. Sterker nog, medicamenteuze abortus via telemedicatie is tot
12 weken veilig en effectief. De kwaliteit van deze abortuszorg door NGO’s zoals Women
Help Women (WHW) en Women on Web (WoW) is ook onderzocht en blijkt ook veilig en effectief.10
11
12
13
14
15

Daarbovenop is er nog een aantal belangrijk voordelen van telemedicatie. Zo wordt
de vrouw in kwestie een reis naar de abortuskliniek bespaard. Zeker op plekken waar
de kliniek ver weg is, kan dat veel geld en tijd schelen. Daarnaast kan de afspraak
digitaal vaak veel eerder.16 In Engeland is de behandeling hierdoor gemiddeld 4,2 dagen eerder.17 Dit is belangrijk, omdat abortussen vroeger in de zwangerschap tot minder complicaties
leiden. En omdat vrouwen dan minder lang ongewenst zwanger zijn.

3. Nederlandse hulp aan vrouwen uit het buitenland

In 1970 begon huisarts Frans Wong vanuit zijn praktijk vrouwen te helpen en in 1971
opende de eerste abortuskliniek in Arnhem. Vrijwel direct wisten vrouwen vanuit heel
Europa de verschillende klinieken in Nederland goed te vinden. Vanaf het moment dat
abortus werd gedoogd in Nederland doen zorgverleners al ervaring op met hulp aan buitenlandse
vrouwen.

Dat is nog steeds terug te zien in de jaarcijfers. Van de 31.049 abortussen in Nederland
in 2021 waren er 2.954 bij vrouwen uit het buitenland.18 Deze vrouwen komen uit heel Europa, en ook in toenemende mate uit Polen.19 Vanwege die ervaring bieden verschillende klinieken nu al hun informatie in verschillende
talen aan. Zo zijn de websites van de Bloemenhoveklinieken en het Vrelinghuis naast
in het Nederlands ook in het Duits, Frans, Engels en Pools beschikbaar. Dit gaat vaak
om vrouwen die een instrumentele abortus in het tweede trimester nodig hebben. Voor
eerste trimester abortussen kunnen zij vaak ook in landen dichterbij terecht.

Naast de klinieken is er brede expertise in Nederland beschikbaar over het helpen
van buitenlandse vrouwen. Het bekendste voorbeeld is Women on Waves (1999) van Rebecca
Gomperts. Vanaf een schip op zee voorziet haar organisatie vrouwen van abortuspillen
in landen waar abortus is verboden. In 2005 richtte zij ook WoW op. Een organisatie
die opereert vanuit Canada. Na een teleconsult worden de abortuspillen per post opgestuurd.
WoW heeft in de afgelopen 17 jaar al miljoenen vrouwen over de hele wereld ondersteund
en aan meer dan 110.000 vrouwen de abortuspil verstrekt. Het is de grootste en oudste
telemedical abortion service die per jaar meer dan 83.000 vrouwen wereldwijd helpt.
In 2022 heeft WoW ongeveer 4.000 vrouwen in Polen en 350 vrouwen in Malta geholpen
met toegang tot de abortuspil.20 De organisatie is gevestigd in Canada omdat de Nederlandse regelgeving telemedicatie
niet toe staat.

Women Help Women (WHW), van de Pools-Nederlandse Kinga Jelinska, opereert ook vanuit
Nederland. Haar organisatie heeft in 2022 contact gehad met 20.000 vrouwen in Polen
en 12.045 daarvan geholpen met de toegang tot abortuspil. Een deel daarvan, zo’n 2.000,
zijn Oekraïense vluchtelingen. Women Help Women is de grootste aanbieder van abortuszorg
in Polen. Jaarlijks helpt deze organisatie 40.000 vrouwen wereldwijd. Maar ook Women
Help Women is gedeeltelijk gevestigd in Canada. De financiële tak van de organisatie
is wel in Nederland gevestigd.21

Tot slot heeft het Abortion Network Amsterdam (ANA) zich gespecialiseerd in het helpen
van vrouwen uit Polen. Zij werken binnen Abortion Without Borders (AWB) om Poolse
vrouwen te helpen. Jaarlijks voorziet AWB 40.000 vrouwen in Polen van een abortus.22 ANA helpt door Poolse vrouwen in contact te brengen met organisaties die abortuspillen
naar Polen sturen of door vervoer te regelen naar landen waar de abortus wel is toegestaan.
In 2020 heeft AWB onder andere met ANA ongeveer 1.500 Poolse vrouwen geholpen om naar
het buitenland af te reizen.23

4. Toegang tot abortus in Malta en Polen en de knelpunten

Er zijn twee manieren waarop vrouwen in Polen toegang kunnen krijgen tot abortus.
Zij kunnen naar het buitenland afreizen of via organisaties als WoW en WHW abortuspillen
per post opgestuurd krijgen.

Om naar het buitenland te reizen, met name Duitsland, Tsjechië en Oostenrijk, hebben
vrouwen veel tijd en geld nodig. Polen is een enorm land en de reis naar de buurlanden
is duur en lang. Als vrouwen kiezen om naar Duitsland te reizen, dan moeten ze ook
nog verplicht drie dagen wachten, wat de reis verder compliceert. Toch zit er voor
een aantal vrouwen niks anders op. Zij kunnen bijvoorbeeld geen abortuspil nemen,
omdat ze te laat zijn of vanwege medische redenen een instrumentele ingreep nodig
hebben. De financiële drempel is hierbij vaak de grootste. In de initiatiefnota van
de leden Sjoerdsma en Paulusma24 wordt voorgesteld om 1 miljoen euro per jaar te investeren in NGO’s die toegang tot
abortus bevorderen. De initiatiefnemer ondersteunt dit plan volledig en doet derhalve
zelf geen voorstellen om deze NGO’s te financieren.

De abortuspil per post is voor veruit de meeste vrouwen in Polen en Malta de te prefereren
methode. Zij kunnen de behandeling zelf thuis doen, hoeven niet te reizen en met een
prijskaartje van tussen de 70 en 90 euro is deze behandeling ook veel beter te betalen.
Maar aan deze methode kleven ook belangrijke nadelen. Hoe lang het duurt voordat de
pillen aankomen kan sterk verschillen. Soms duurt het drie dagen, soms wel drie weken.
Daarnaast zijn de douanecontroles steeds strenger geworden, waardoor deze pillen ook
worden onderschept en helemaal niet aankomen.

Voor artsen en organisaties in Nederland die vrouwen in Polen willen helpen zou het
een enorm verschil maken als zij een legale manier krijgen om deze pillen binnen de
EU te kunnen versturen. Zij kunnen dan op een stabiele en betrouwbare wijze abortuspillen
per post aanbieden aan vrouwen in Polen of Malta. Vanuit Nederland duurt het slechts
5 dagen voor de post om aan te komen in Malta en Polen.

5. Juridische context

Europees recht

Als Nederlandse artsen digitaal deze zorg willen leveren, is het natuurlijk wel de
vraag of dit kan en mag binnen Europese wet- en regelgeving. Hiervoor zijn verschillende
Europese bepalingen van belang. Ten eerste Richtlijn 2011/24/EU over de rechten van
patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg.25 Daarnaast de richtlijn 2000/31/EG inzake elektronische handel.26 Tot slot is nog artikel 56 van het verdrag betreffende de werking van de Europese
Unie van belang.27

Hoe deze bepalingen zich precies verhouden tot telemedicatie voor abortus is in 2018
uitgezocht28. Al deze Europese bepalingen beschermen de arts bij het aanbieden van deze medische
dienst via telemedicatie binnen Europa. Aanbieders van medische zorg hebben namelijk
het recht om hun dienst ook aan te bieden aan mensen in andere lidstaten. Het Europees
recht is afdwingbaar voor de zorgverlener die deze dienst wil verlenen en voor de
zorgvrager die deze dienst wil gebruiken. Hierbij is het van belang dat de arts een
medische professional is die binnen de regels handelt van het land waaruit hij opereert.
In Nederland betekent dit dat de aanbieder van deze abortuszorg moet handelen volgens
de Wet afbreking zwangerschap.

Nederlands wetgeving rondom abortus

Abortus is strafbaar in Nederland onder artikel 296 van het wetboek van strafrecht.
In het vijfde lid staat dat artsen niet strafbaar zijn als zij handelen in een ziekenhuis
of kliniek waarin de behandeling wordt verricht volgens de Wet afbreking zwangerschap.

Momenteel geldt dat ziekenhuizen en klinieken een vergunning moeten aanvragen om deze
zorg te verlenen. In de toekomst zal daar de huisarts aan toe worden gevoegd. Deze
mag dan, als hij zich heeft geaccrediteerd, ook de abortuspil voorschrijven.

In de Wet afbreking zwangerschap wordt niet gesproken over het op afstand voorschrijven
van abortuspillen. De Wet afbreking zwangerschap kent dus geen expliciet verbod op
het voorschrijven van de abortuspil op afstand. Wel geldt de uitzonderingsbepaling
in het Wetboek van Strafrecht. Dus de abortuspillen mogen alleen worden voorgeschreven
door een arts die werkt in een kliniek of ziekenhuis met een vergunning.

Geneesmiddelenwet

Het digitaal voorschrijven van abortusmedicatie wordt wel verboden door de Geneesmiddelenwet.
Artikel 67 van de Geneesmiddelenwet stelt: «Het is een ieder verboden via internet geneesmiddelen voor te schrijven aan personen
die de voorschrijver nog nooit persoonlijk heeft ontmoet, of die de voorschrijver
niet kent of van wie de voorschrijver de medicatiehistorie niet beschikbaar heeft.»

Hieruit volgt dat het per definitie verboden is voor artsen om via telemedicatie mensen
te helpen. Er is altijd een fysiek consult nodig als de arts de persoon in kwestie
nog nooit heeft ontmoet. Deze regel maakt het praktisch onmogelijk voor artsen in
Nederland om vrouwen in Polen of Malta te helpen. Tegelijkertijd biedt de Geneesmiddelenwet
ook een uitweg via artikel 67a:

1. Onverminderd het bepaalde in artikelen 61, 62 en 67, is het verboden om geneesmiddelen op afstand te koop aan te bieden, te verkopen
of ter hand te stellen anders dan volgens de bij ministeriële regeling te stellen
regels ter uitvoering van richtlijn 2001/83.

2. Ter zake van het op afstand te koop aanbieden of ter hand stellen van geneesmiddelen
kunnen ter bescherming van de volksgezondheid bij of krachtens algemene maatregel
van bestuur nadere regels worden gesteld.

Dit verbod is op deze manier ook tijdens Corona opgeschort.29 En hierdoor is het dus ook mogelijk voor de Minister om per ministeriële regeling
vast te stellen dat telemedicatie bij abortus is toegestaan als de vrouw in kwestie
niet redelijkerwijs in de gelegenheid kan worden geacht om zelf een kliniek te bezoeken.
Door deze uitzondering vast te leggen wordt het ook voor Poolse en Maltese vrouwen
mogelijk om een teleconsult te doen bij een Nederlandse zorgaanbieder.

Uitzondering strafrecht

In artikel 40 van het Wetboek van Strafrecht kan een uitzondering worden gevonden:
«Niet strafbaar is hij die een feit begaat waartoe hij door overmacht is gedrongen.» Nederlandse artsen die vrouwen via telemedicatie in Polen van abortuspillen voorzien,
zijn dan gevrijwaard van vervolging in Nederland als zij deze vrouwen helpen. Het
is de vraag of overmacht geldt voor zorgverleners die vrouwen helpen uit Polen. In
deze casus in het opticienarrest belangrijk. Het ging daar om een Verordening op de
Winkelsluiting in Amsterdam. Een opticien heeft zich hier echter niet aan gehouden.
Toen er een man langs kwam die zijn bril was verloren, liet de opticien deze toe in
zijn winkel. De opticien werd hiervoor vervolgd. Desondanks kon hij met succes beroep
doen op overmacht in noodtoestand. In het hiervoor genoemde geval woog het belang
dat hij de hulpbehoevende man bijstond zwaarder dan het naleven van de wettelijke
voorschriften uit de verordening. Als dit geldt in het geval van een man die zijn
bril is verloren in Amsterdam, zou dit toch zeker ook moeten gelden voor een vrouw
die een abortus nodig heeft in Polen.

Positie van de zwangere: recht in Malta, Andorra, Polen en Liechtenstein

In Polen is het verboden om mensen te helpen bij een abortus en om abortussen uit
te voeren bij anderen. Vrouwen die zelf een abortus ondergaan of zoeken zijn niet
strafbaar gesteld. Onder het Poolse recht zijn de vrouwen die daar nu al gebruik maken
van abortuspillen dus niet strafbaar. Artsen of activisten die vrouwen in Polen helpen,
zoals Justyna Wydrzyńska, zijn wel strafbaar.

In Malta is de vrouw die een abortus doet ook strafbaar. Als zij de pillen ontvangt
en neemt kan zij dus in principe worden vervolgd. Voordeel van de abortuspil is dat
de symptomen hetzelfde zijn als bij een miskraam. Of vrouwen uit Malta de keuze maken
om de behandeling zelf thuis te nemen of toch naar het buitenland te reizen, is aan
hen. Recent onderzoek heeft laten zien dat 260 Maltese vrouwen per jaar via het internet
abortus medicatie krijgen toegestuurd.30

In Andorra en Liechtenstein zal het effect van telemedicatie beperkter zijn. Voor
veel vrouwen daar is het makkelijker om naar het buitenland af te reizen, simpelweg
omdat het hele kleine landen zijn. Maar ook daar kan het voorkomen dat vrouwen niet
mobiel zijn en ook dan kan dit voorstel helpen.

Overlevering

Hoewel Europees recht in principe geen aanleiding geeft om Nederlandse zorgverleners
te overleveren aan Polen vanwege de diensten die zij hier aanbieden, acht de initiatiefnemer
het toch van belang om de mogelijke zorgen daaromtrent weg te nemen. De internationale
Rechtshulpkamer van de rechtbank Amsterdam heeft ondertussen meermaals overlevering
van Poolse verdachten geweigerd, omdat «er in Polen sprake is van systemische gebreken
in de rechtsorde, waardoor de onafhankelijkheid van de Poolse rechterlijke macht niet
langer is gewaarborgd».31 De rechtszaak tegen Justyna Wydrzynska bewijst dat dit zeker geldt voor aanbieders
van abortuszorg in Polen.32

Daarnaast geldt er nog een belangrijke voorwaarde bij overlevering. Strafbare feiten
moeten ook strafbaar zijn in de lidstaat die om uitlevering wordt verzocht. Deze «dubbele
strafbaarheid» geldt niet voor abortus in Nederland, want dat is niet strafbaar als
deze volgens de Wet afbreking zwangerschap wordt uitgevoerd. Deze dubbele strafbaarheid
komt te vervallen als de maximumstraf in de verzoekende lidstaat 3 jaar of langer
is.33 De maximumstraf in Polen voor een arts die abortus uitvoert is 2 jaar.34 De reden dat Justyna Wydrzyńska 3 jaar celstraf kan krijgen, is omdat zij voor meerdere
zaken wordt vervolgd.

Conclusie juridische context

De Europese en Nederlandse regelgeving staat in principe toe dat artsen in Nederland
de abortuspil in Nederland voorschrijven aan vrouwen in het buitenland via telemedicatie.
Hier staat enkel de Geneesmiddelenwet in de weg. Tegelijkertijd biedt de Geneesmiddelenwet
een mogelijkheid om per ministeriële regeling uitzonderingen te formuleren voor het
verbod op telemedicatie.

6. Beslispunt

Het doel van deze initiatiefnota is het mogelijk maken dat organisaties als Wow en
WHW ook daadwerkelijk vanuit Nederland hun werk volledig kunnen doen. Dat ze in Nederland
digitale consulten kunnen doen, in Nederland abortuspillen kunnen inkopen en deze
mogen versturen aan vrouwen in Europa.

Hoewel zorgverleners en activisten zich mogelijk kunnen beroepen op noodweer (artikel
40) strafrecht, is de initiatiefnemer van mening dat het zo ver niet mag komen. De
Nederlandse overheid kan telemedicatie namelijk via ministeriële regeling toestaan
in situaties waar vrouwen geen toegang hebben tot een abortuszorgverlener. Daarom:

• roept de initiatiefnemer de Minister op om deze ministeriële regeling met spoed voor
te bereiden.

7. Financiële bijlage

Het beslispunt, het voorbereiden van een ministeriële regeling, heeft geen financiële
gevolgen. Het wordt mogelijk gemaakt om de abortuspil te versturen vanuit Nederland,
maar de bijbehorende kosten zijn voor de vrouwen die een abortus nodig hebben.

Ellemeet