Brief regering : Kabinetsreactie rapport Toezicht Sociaal Domein "Klem in het systeem"

Nr. 94
BRIEF VAN DE MINISTERS VAN BINNENLANDSE ZAKEN EN KONINKRIJKSRELATIES, VAN VOLKSGEZONDHEID,
WELZIJN EN SPORT EN VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 2 juni 2026

De Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV), de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (IGJ) en het Toezicht Sociaal Domein (TSD) hebben (mede) naar aanleiding
van het steekincident in Nieuwegein in februari 2025, waarbij een meisje van 11 jaar
op tragische wijze om het leven is gekomen, besloten een overkoepelend toezichtonderzoek
te starten, onder de vlag van het TSD.

De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK), de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) en de Minister van Justitie en Veiligheid (JenV), bieden uw
Kamer de beleidsreactie op het rapport «Klem in het systeem» aan. Zij doen dat mede
namens de Minister van Langdurige Zorg, Jeugd en Sport en de Minister van Volkshuisvesting
en Ruimtelijke Ordening (VRO).

Iedereen kan in een situatie van psychische kwetsbaarheid terechtkomen. Met een zeer
klein deel van deze personen met verward of onbegrepen gedrag gaat het soms vreselijk
mis. Dergelijke incidenten laten niemand onberoerd: niet alleen de direct betrokkenen,
maar ook hun naasten, omwonenden en de professionals die ermee te maken krijgen, voelen
de gevolgen nog lang na.

Dit kabinet is de inspecties en het TSD erkentelijk voor het rapport. Het geeft een
helder en soms confronterend beeld van de knelpunten die betrokkenen in de praktijk
ervaren. Het rapport laat zien dat we als overheid fundamentele keuzes te maken hebben.
Het rapport onderzoekt ten eerste wat de belangrijkste knelpunten uit de incidentenonderzoeken
zijn en ten tweede waarom bestaande knelpunten niet duurzaam zijn opgelost. Om de
eerste onderzoeksvraag te beantwoorden hebben de inspecties in totaal 12 incidentenonderzoeken
geanalyseerd, waaruit een aantal overkoepelende knelpunten zijn vastgesteld. Voor
het beantwoorden van de tweede onderzoeksvraag hebben de inspecties gesproken met
22 organisaties vanuit het sociaal domein, zorg, veiligheid en justitie, beleid en
onderzoek. Op basis hiervan hebben de inspecties vijf hoofd- en 26 subaanbevelingen
geformuleerd.

Brede aanpak

Zoals het coalitieakkoord «Aan de Slag» benadrukt, zet ook het huidige kabinet onverminderd
door op het beter helpen van mensen met onbegrepen gedrag en zodoende overlast voorkomen.
De aanbevelingen van de parlementaire verkenning worden hierin meegenomen.1

In december jl. heeft het vorige kabinet u geïnformeerd over de voortgang van de aanpak
voor personen met verward en/of onbegrepen gedrag en inzet van dat kabinet.2 Dit kabinet geeft onder procesregie van de Minister van BZK met de «brede aanpak»
opvolging aan de 24 aanbevelingen uit de parlementaire verkenning, en brengt samenhang
tussen de inzet vanuit de verschillende departementen van preventie en meer bestaanszekerheid
tot langdurige zorg en bescherming. Specifieke maatregelen voor personen met een hoog
veiligheidsrisico zijn afgesproken binnen de Werkagenda aansluiting Forensische en
Reguliere Zorg. Dit is één van de drie pijlers van het gezamenlijke programma, en
daarmee een belangrijk onderdeel van de brede aanpak.

De aanbevelingen uit de parlementaire verkenning volgt dit kabinet op in nauwe verbinding
met de praktijk. Een lerende aanpak staat centraal zodat wat we landelijk doen ook
aansluit bij wat lokaal nodig is, uitvoerbaar is en werkt. Hiertoe wordt aangesloten
aan bij een vijftal lokale praktijktafels waar burgemeesters al een trekkende rol
hebben genomen en wier lokale agenda zich laat verbinden met de aanbevelingen uit
de parlementaire verkenning. Dit in navolging van Nieuwegein, waar de burgemeester
het initiatief heeft genomen na het incident in februari van vorig jaar om «de hele
keten aan tafel» te zetten en met elkaar te verbinden.

In deze brief reageert dit kabinet aan de hand van de door TSD benoemde belangrijkste
knelpunten. In de bijlage gaat dit kabinet meer in detail in op alle aanbevelingen
van het TSD-rapport.

TSD: de vijf belangrijkste en hardnekkige knelpunten

TSD stelt (samenvattend) dat er vijf hardnekkige knelpunten zijn in de ondersteuning
van mensen met verward of onbegrepen gedrag:

– Gebrekkige informatie-uitwisseling: Professionals wisselen binnen en tussen organisaties te weinig passende informatie
uit en niet altijd op het juiste moment. Daardoor zijn betrokken partijen niet altijd
op de hoogte wat er speelt rond een persoon met verward en of onbegrepen gedrag en
welke stappen er zijn gezet.

– Beperkte integrale samenwerking en regievoering: Vaak ontbreekt het aan duidelijke regievoering en mandaat of doorzettingsmacht.

– Wet- en regelgeving faciliteert onvoldoende optimale integrale samenwerking: Wanneer
mensen niet aan formele criteria voldoen, zelf geen hulpvraag hebben of hulp weigeren,
staan professionals met lege handen, zelfs als de risico’s evident zijn.

– Discontinuïteit in de hulpverlening: Steeds wisselende gezichten in de behandeling/begeleiding en ontbrekende overdracht
bij overplaatsingen zorgen er voor dat cliënten hun vertrouwen verliezen.

– Groot gebrek aan passende woon- en behandelplekken: Er is te weinig aanbod en te weinig doorstroom in de zorgketen. Als mensen geen
eigen woonplek en geen netwerk hebben, heeft dat niet alleen een grote invloed op
henzelf, maar ook op de samenleving.

Prioriteiten kabinet

Het kabinet herkent en erkent deze knelpunten onverkort. De knelpunten onderstrepen
het belang van de opgaven waar dit kabinet met prioriteit mee aan de slag gaan, zoals
in de recente voortgangsbrief brede aanpak3 aan u is gemeld. Deze prioriteiten zijn als volgt:

1. Daarin is als eerste prioriteit aangegeven dat dit kabinet meer landelijke regie gaat
nemen om de woonrust van mensen met verward en onbegrepen gedrag én hun omgeving,
te verbeteren. Dit doet het kabinet door gezamenlijk verantwoordelijkheid te nemen
voor voldoende en passende woningen en (woon)zorgvoorzieningen.

2. Het kabinet onderschrijft het door TSD benoemde knelpunt dat professionals binnen
en tussen organisaties te weinig relevante informatie delen en niet altijd op het
juiste moment. Deze praktijk belemmert het verbinden van de verschillende professionals
in het adequaat optreden bij situaties van verward/onbegrepen gedrag die om gezamenlijk
opereren van hun organisaties vragen. Meer specifiek voelen gemeenten en burgemeesters
zich zeer verantwoordelijk voor het welbevinden van hun inwoners en het reduceren
van veiligheidsrisico’s binnen hun gemeenten. Tegelijkertijd voelen zij zich vaak
een buitenstaander nu relevante signalen hen niet of niet tijdig bereiken en daarnaast
bevoegdheden missen om meer verantwoordelijkheid te kunnen nemen. Als tweede prioriteit
verkent het kabinet daarom welke maatregelen nodig en mogelijk zijn om dit belangrijke
knelpunt weg te nemen.

3. De TSD benoemt het gebrek aan integrale samenwerking en regievoering terecht als knelpunt.
Dit vraagt zoals hiervoor aangegeven actie op het vlak van gegevensdeling, bevoegdheden
en instrumentarium voor gemeenten. Maar er is meer nodig om de regionale/lokale regievoering
te versterken. Uitgangspunt bij de aanpak van dit knelpunt van verbinding en procesregie
is het maken van landelijke afspraken met organisaties van professionals, met behoud
– daar waar dit helpend is – van lokale variatie. Mede op basis van de ervaringen
van het actieprogramma «Grip op onbegrip», de kenniswerkplaatsen en de praktijktafels
worden deze afspraken komende periode gemaakt.

4. In samenhang met het voorgaande zet het kabinet als vierde prioriteit in op structurele
en betrouwbare financiering. Voor de continuïteit en een duurzame versterking van
de lokale en regionale samenwerkingsverbanden en andere initiatieven op verward/onbegrepen
gedrag is het organiseren van structurele, voorspelbare financiering een zeer belangrijke
randvoorwaarde. Het streven is er op gericht om in de tweede helft van 2026 de besluitvorming
plaats te laten vinden over de opvolging van de financiering van het actieprogramma
«Grip op onbegrip». Deze tijdelijke financiering van initiatieven vindt nu via ZonMw
plaats en kent een looptijd tot en met 2027. Vroegtijdige duidelijkheid is van groot
belang voor de continuïteit van de aanpak.

Over opvolging van de bovenstaande prioriteiten en daarmee samenhangende acties wordt
u jaarlijks geïnformeerd via de voortgangsbrieven over de «brede aanpak» van personen
met verward/onbegrepen gedrag. TSD meldt terecht dat knelpunten al langer bekend zijn
en daarmee ook hardnekkig van aard zijn. Het kabinet erkent de urgentie en de noodzaak
om de problematiek terug te dringen. Omdat de aanpak van de problemen op lokaal niveau
moet plaatsvinden, is het van groot belang samen met (de organisaties van) professionals
en hun uitvoeringsdeskundigheid te bezien op hoe de aanbevelingen opgevolgd kunnen
worden. Nieuw beleid en maatregelen moeten effectief zijn, waarbij de oplossing voor
het probleem ook realistisch en uitvoerbaar voor alle betrokken partijen moet zijn.

Toewerken naar een duurzame oplossing

Het TSD-rapport constateert dat voor een duurzame oplossing aanpassingen in het stelsel
nodig zijn. In de meest recente voortgangsbrief heeft het vorige kabinet aangekondigd
om spel- en stelselregels aan te passen en wettelijk te bestendigen ter voorkoming
van acute situaties als gevolg van verward en onbegrepen gedrag4. Dit betreft onder andere bemoeizorg, gegevensdeling en structurele financieringsstromen.
Dit zijn (stelsel)wijzigingen die meer tijd vragen en gericht zijn op de (middel-)lange
termijn. Zoals aangekondigd5 werkt dit kabinet aan een overzicht van wetsvoorstellen en wijzigingen die onder
andere gegevensuitwisseling bij de aanpak van verward en onbegrepen gedrag raken.
Bijvoorbeeld de Wams, de wijziging Woningwet i.v.m. bijzondere gegevensuitwisseling
voor woningcorporaties en de evaluatie van de WGS.

Met de inzet op vier prioritaire thema’s wordt de uitvoering in staat gesteld om tot
die tijd binnen de huidige stelsels, ook voor de personen met een hoog veiligheidsrisico,
een aanpak van verward en onbegrepen gedrag mogelijk te maken. In de kabinetsreactie
op het IBO Mentale gezondheid en ggz6 zal ook de lange termijnaanbeveling om het stelsel duurzaam aan te passen worden
betrokken.

Zoals in de laatste voortgangsbrief7 is benoemd is de «stip op de horizon» een stelsel dat werkt voor mensen die nu tussen
wal en schip (dreigen te) vallen. Dit kabinet maakt daarom werk van een eenvoudiger
en uitvoerbaar stelsel dat werkt voor deze doelgroep. Tegelijkertijd zullen er met
een nieuw stelsel altijd weer nieuwe inclusie- en exclusiecriteria worden gecreëerd,
en daarmee nieuwe schotten worden opgetuigd. Daarom vraagt dit onderwerp juist ook
dat er soms voor mensen – juist buiten het stelsel om – een «bijzondere» overheid
moet zijn; een overheid die maatwerk in persoonlijke begeleiding en hulp op maat kan
bieden en zich daarbij verbindt met daarbij betrokken organisaties van professionals.

Cohesie en acceptatie in de wijk

Een samenleving, een wijk waar mensen elkaar kennen en ondersteunen is een belangrijke
factor voor preventie. Dit kabinet wil meer inzetten op het helpen van mensen in wijken
om situaties van onbegrepen gedrag te herkennen en signalen te gaan begrijpen, goed
te luisteren naar de behoefte van omwonenden en naasten. Tegelijkertijd benoemt de
rapportage dat er grenzen zijn aan de ambulantisering en het (ondersteunen tot) zelfredzaamheid.
Er is een absorptiegrens aan wat personen met onbegrepen/verward gedrag en hun omgeving
en de maatschappij aankunnen. Met name voor de groep met een «hoog veiligheidsrisico»
is de vraag gerechtvaardigd tot in hoeverre verdere ambulantisering in de wijk een
passende voorziening is. Het kabinet ziet het als een belangrijke opgave om deze grens
te betrekken in beleid en maatregelen.

Met de inzet van praktijktafels en het betrekken van ervaringsdeskundigheid laat dit
kabinet inzichten vanuit de praktijk bepalender zijn voor nieuw beleid. Met gemeenten
en kennispartners wordt gekeken hoe de inzet hierop (o.a. via Movisie8 en de aanpak mentale gezondheid9) versterkt kan worden. TSD heeft in de door VNG voorgezeten Klankbordgroep & Stuurgroep
Zorg en Veiligheid en aan de praktijktafel Nieuwegein een toelichting gegeven op de
bevindingen uit het rapport en geadviseerd hoe het veld opvolging kan geven deze en
de andere aanbevelingen van TSD die gericht zijn aan het veld.

Tot slot

Incidenten met personen met verward of onbegrepen gedrag zullen, alle inspanningen
ten spijt, niet te allen tijde voorkomen kunnen worden. Desalniettemin is elk incident
er één te veel. Het is zaak dat wij al het nodige en mogelijke doen in de brede aanpak
om ons gezamenlijk zo toe te rusten en te organiseren, zodat risicovolle situaties
vroeger worden gedetecteerd en van een adequate opvolging worden voorzien.

Het huidige stelsel werkt voor het overgrote merendeel van de mensen met verward gedrag
in Nederland, maar voor de doelgroep met een (potentieel) hoog veiligheidsrisico werkt
het in veel gevallen niet afdoende. Het rapport van TSD onderschrijft het belang om
als kabinet aan te sturen op een aanpak die werkt voor mensen die niet vanuit het
huidige stelsel geholpen worden. Hierbij dient veel aandacht uit te gaan naar de professionals
die zich dagelijks intensief inzetten voor het omgaan met deze doelgroep. Wat hebben
zij nodig om hun werk goed te kunnen doen, hoe wordt hun veiligheid gewaarborgd, en
hoe blijft hun rol aantrekkelijk? Dit kabinet heeft grote waardering waarop (organisaties)
van professionals initiatieven nemen en op die manier bijdragen aan versterking van
de aanpak.

Het TSD geeft aan eind 2026 met een vervolgrapport te komen. Met TSD verkent dit kabinet
hoe dit vervolg onderzoek kan bijdragen aan een verbetering van de praktijk. Zoals
in de laatste voortgangsbrief gemeld zal uw Kamer jaarlijks geïnformeerd worden over
de gehele stand van zaken van de voortgang van de brede aanpak van de problematiek
van (risicovol) verward en onbegrepen gedrag.

Daarnaast zal het kabinet uw Kamer rond de zomer de voorstellen met betrekking tot
de prioritaire opgaven doen toekomen.

De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,
P.E. Heerma

De Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport, S.T.M. Hermans

De Minister van Justitie en Veiligheid,
D.M. van Weel

BIJLAGEN

Volgnummer

Naam

Classificatie

1

Opvolging aanbevelingen Toezicht Sociaal Domein