Brief regering : Rapport 'Incidentenonderzoeken onder de loep' van de Inspectie Justitie en Veiligheid

33 628
Forensische zorg

Nr. 1071
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 6 november 2025

Via deze brief bied ik u het rapport aan van de Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna:
de Inspectie) waarin zij haar eerdere incidentonderzoeken binnen het domein van de
sanctietoepassing over de periode 2012–2024 systematisch heeft geanalyseerd. De onderzochte
incidenten zijn veelal incidenten met een grote maatschappelijke impact en/of dodelijke
slachtoffers tot gevolg. In het rapport staat de vraag centraal, welke lessen kunnen
worden getrokken uit deze incidentonderzoeken.

De Inspectie concludeert dat terugkerende thema’s en knelpunten voornamelijk zien
op de (keten-)samenwerking, het risicomanagement en het menselijk handelen. Daarnaast
blijkt uit dit onderzoek dat bepaalde knelpunten samenhangen met specifieke typen
incidenten, zoals dodelijke incidenten door een justitiabele of het overlijden van
justitiabelen. Tot slot toont dit onderzoek aan dat de knelpunten een cumulatief of
versterkend effect kunnen hebben op het risico op incidenten. Om het risico op incidenten
te verkleinen is het van belang dat organisaties een volledig beeld hebben – en houden
– van justitiabelen om passende interventies of vervolgacties in te zetten, aldus
de Inspectie.

Ik ben de Inspectie erkentelijk voor deze analyse en de wijze waarop het rapport inzicht
biedt in rode draden in de incidenten die de Inspectie in de periode 2012–2024 heeft
onderzocht. Vóór het einde van 2025 zal ik inhoudelijk reageren op de bevindingen
in deze analyse van de Inspectie en de manier waarop ik hieraan opvolging wil geven.
Mijn reactie wordt gecombineerd met de beleidsreactie op het onderzoeksrapport van
de Inspectie naar aanleiding van het dodelijk steekincident op de Erasmusbrug in Rotterdam
in 2024.

De Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid,
A.C.L. Rutte