Brief regering : Rapport Adviescommissie richtlijn passend bewijs preventie

Nr. 869
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 23 oktober 2025

De gezondheidsuitdagingen van deze tijd zijn groot: onder andere (dubbele) vergrijzing,
gezondheidsachterstanden en de gevolgen van een minder gezonde leefstijl leiden tot
een hogere druk en stijging van kosten van de gezondheidszorg. Als we ook in de toekomst
toegang tot hoge kwaliteit van zorg willen behouden, is het van belang om overheidsbeleid
(landelijk en lokaal) minder op ziekte en zorg en meer naar gezondheid en welzijn
te bewegen. Met andere woorden, om meer in te zetten op effectieve preventie. De mate
van effectiviteit en doelmatigheid van preventie is belangrijk om de juiste beleidskeuzes
te kunnen maken, maar moeilijk te bepalen. Met het investeringsmodel voor preventie
willen we beter zicht krijgen, opdat preventiemaatregelen daadwerkelijk effectief
zijn en innovatie van preventie wordt gestimuleerd. Een belangrijke eerste stap is
gezet door een onafhankelijke Adviescommissie, die de richtlijn passend bewijs preventie
heeft gemaakt. Met deze brief bied ik u deze richtlijn aan.

Deze brief is een vervolg op de Kamerbrieven1,
2,
3
over het investeringsmodel voor preventie en in navolging van de formele opdracht
van het kabinet aan een onafhankelijke Adviescommissie4. Deze richtlijn geeft handvatten voor het methodologisch onderbouwen en beoordelen
van de effecten van preventieve maatregelen, zodat bewijs voor de effectiviteit voldoende
overtuigend is om daar (financiële) besluitvorming op te kunnen baseren.

Het investeringsmodel kent vier pijlers. Pijler 1 bestaat uit een richtlijn waarmee
het passend niveau van bewijs voor de gezondheidseffectbepaling van preventiemaatregelen
kan worden bepaald en over het gebruik hiervan. In april 2025 heeft het kabinet de
Adviescommissie richtlijn passend bewijs preventie ingesteld en op 23 oktober jl.
heeft het Ministerie van VWS de richtlijn in ontvangst genomen. In pijler 2 ontwikkelt
het RIVM een afwegingskader waarmee de maatschappelijke gevolgen, waaronder kosten
en baten van preventiemaatregelen, inzichtelijk kunnen worden gemaakt. In dit afwegingskader
worden ook gezondheidseffecten en verdelingseffecten meegenomen. De richtlijn passend
bewijs preventie vormt in het afwegingskader het uitgangspunt voor de beoordeling
van het bewijs of een maatregel wel of niet werkt. Vervolgens vindt er in pijler 3
een politieke weging en publieke besluitvorming over het wel of niet invoeren van
de maatregel en de financiering. Pijler 4 richt zich op het verzamelen van relevante
data om de effecten van maatregelen te monitoren.

Deze brief schetst kort de richtlijn en geeft een beknopte beleidsreactie. Met het
versturen van deze brief is deze eerste pijler af en voldoe ik aan de toezegging om
u te informeren over toepassing en bereik van de richtlijn5. Over pijler 2, 3 en 4 stuur ik u in december een voortgangsbrief.

Opbouw en bereik van de richtlijn passend bewijs preventie

De Adviescommissie heeft de opdracht gekregen een richtlijn te ontwikkelen waarmee
het passend niveau van bewijs kan worden vastgesteld waarmee het gezondheidseffect
van een preventiemaatregel kan worden bepaald. Het doel is om het bewijs voldoende
overtuigend is om te gebruiken bij (financiële) besluitvorming. Om dit mogelijk te
maken heeft het kabinet een onafhankelijke Adviescommissie ingesteld onder leiding
van prof. dr. Bas ter Weel. In de Adviescommissie hebben meerdere inhoudelijke, methodologische
en beleidsmatige experts zitting, evenals vertegenwoordiging vanuit het Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Zorginstituut (ZIN). Daarnaast waren
het Centraal Planbureau (CPB) en de Gezondheidsraad (GR) vaste adviseurs en waren
vertegenwoordigers vanuit het Ministerie van Financiën en het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) waarnemer.

Bereik van de richtlijn

De Adviescommissie adviseert de richtlijn van toepassing te laten zijn op al het preventiebeleid,
zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, dat zich primair of secundair richt op
het behouden van een goede gezondheid of het voorkomen van het ontstaan of verergeren
van gezondheidsproblemen. Hiermee sluit de Adviescommissie aan bij het advies van
de Technische werkgroep kosten en baten van preventie6. Dit betekent dat de richtlijn van toepassing is op interventies waarin gezondheid
centraal staat, zoals vaccinaties, bevolkingsonderzoeken, regulering en beprijzing,
en op interventies waarbij gezondheid veelal een secundair doel is, zoals bijvoorbeeld
voor armoedebeleid of maatregelen in de leefomgeving.

Richtlijn geeft richting aan het preventie en gezondheidsonderzoek

De Adviescommissie kiest ervoor een duidelijke ondergrens vast te stellen waar het
gaat om het vaststellen van effectiviteit. Daarbij heeft de Adviescommissie onderzocht
of de richtlijn haalbaar is – kan worden voldaan aan de voorgestelde onderzoeksmethodiek.

De twintig voorbeelden van bestaand onderzoek die de Adviescommissie in haar rapport
presenteert, laten zien dat de richtlijn enerzijds een behoorlijk niveau van bewijs
vraagt en anderzijds dat dit haalbaar is en ruimte biedt om onderzoek naar gezondheidseffecten
van preventie te doen. De voorbeelden bieden handvatten voor de inrichting van het
onderzoek en zijn zo gekozen dat zij zoveel mogelijk de breedte van het preventieveld
bestrijken. De Adviescommissie verwacht dan ook dat de richtlijn zal leiden tot een
professionaliseringsslag van het onderzoeksveld als het gaat om de onderbouwing van
het bewijs van preventie- en gezondheidsmaatregelen.

De Adviescommissie noemt voldoende middelen voor onderzoek en een infrastructuur van
observationele data om te monitoren en te evalueren belangrijke voorwaarden voor een
succesvolle toepassing van de richtlijn. Daarbij ziet de Adviescommissie de verzameling
en ontsluiting van onderzoeksgegevens als een belangrijke kennisvraag.

Richtlijn gaat over passende onderzoeksmethoden

De richtlijn richt zich op te hanteren onderzoeksmethoden die voldoende zekerheid
geven over de oorzaak-gevolgrelatie tussen een maatregel en de beoogde uitkomsten
binnen de onderzoekspopulatie (interne validiteit). Daarnaast geeft zij duidelijkheid
onder welke voorwaarden bewijs afkomstig uit een andere context toepasbaar is (toepasbaarheid).
Tot slot adviseert ze hoe met de vaststelling en onzekerheid over langetermijneffecten
kan worden omgegaan.

Interne validiteit

De Adviescommissie hanteert het uitgangspunt dat zoveel mogelijk wordt aangesloten
bij werkwijzen die gebaseerd zijn op de richtlijn maatschappelijke kosten-batenanalyse
(MKBA) voor het sociaal domein en de beoordelingskaders en richtlijnen die worden
gehanteerd door het Zorginstituut en de Gezondheidsraad voor het medisch- en zorgdomein.
In de richtlijn kiest de Adviescommissie voor de ordening van onderzoeksmethoden volgens
de Maryland Scientific Methods Scale (SMS) met als ondergrens voor passend bewijs
niveau 3 van deze schaal.7
Daarnaast heeft de Adviescommissie oog voor een afwijkende aanpak (zie volgende paragraaf).

Toepasbaarheid

Relevant voor de toepasbaarheid van bewijs verkregen in een andere context is de informatie
over de werkzame elementen. Als de werkingsmechanismen duidelijk zijn beschreven in
een onderzoek en effectief zijn gebleken, kunnen deze worden vertaald naar een andere
context. Er is een aantal criteria opgesteld waaraan moet worden voldaan om een dergelijke
vertaling geloofwaardig te kunnen doen.

Langetermijneffecten

Tenslotte is het vaststellen van langetermijneffecten van groot belang. Er zijn voorbeelden
van preventieaanpakken die na decennia gezondheidseffecten hebben. Een probleem hierbij
is dat er dikwijls geen tijd is om langetermijneffecten af te wachten, omdat dit de
gezondheid zou kunnen schaden. Ook zijn er dikwijls geen betrouwbare studies beschikbaar
die op lange termijn de effecten van preventieve maatregelen beoordelen. De commissie
adviseert daarom te zoeken naar beschikbare en betrouwbare intermediaire uitkomstmaten
die indicatief zijn voor langetermijneffecten en gebruik te maken van modellen om
deze effecten te berekenen. Daarbij is het van belang zo goed mogelijk aan te sluiten
op de wetenschappelijke literatuur, het aannemelijk maken van het belang van de intermediaire
uitkomst voor de gezondheidseffecten op lange termijn en de modellen die worden ingezet
te voorzien van een gevoeligheidsanalyse.

Richtlijn laat ruimte en heeft oog voor experimenten

De Adviescommissie wijst erop dat de richtlijn een eerste stap is om afspraken te
maken over passend bewijs voor preventie. Tegelijkertijd is preventie een groot en
complex gebied en zal niet elke maatregel altijd binnen de richtlijn passen. Daarom
geldt het principe «pas toe of leg uit»: wie afwijkt, moet dat duidelijk en onderbouwd
uitleggen. Daarnaast blijft er ruimte voor nieuwe ideeën en experimenten. Nieuwe preventiemethoden
en innovatie op het terrein van gezondheid verdienen een kans om met een valide onderzoeksdesign
getest te worden, ook als er nog weinig bewijs is. Zo ontstaat er op termijn beter
bewijs over wat werkt en wat niet.

Verder adviseert de Adviescommissie de richtlijn over enkele jaren te evalueren. Is
er inderdaad beter passend bewijs, zijn er gezondheidsmaatregelen die te weinig aandacht
krijgen, omdat ze andere onderzoeksmethodieken vereisen, en vraagt dit dan om aanpassing
van de richtlijn? Tenslotte is het belangrijk dat de richtlijn een duidelijk plek
krijgt in het beleid en te benoemen welke partij toeziet op de naleving van de richtlijn.

Beleidsreactie

De richtlijn zal bijdragen aan een verdere professionalisering van het goed onderbouwen
van de effecten van preventie- of gezondheidsmaatregel en/of aanpak en biedt zo ook
een basis voor toetsing van financiële reeksen en de daaraan ten grondslag liggende
onderbouwing. De richtlijn is hiermee een belangrijke stap voorwaarts om in de toekomst
beter onderbouwde besluiten te kunnen nemen over publieke inzet op gezondheid. Hiermee
kan doeltreffendheid en doelmatigheid van het beleid verbeteren, en wordt bovendien
meer inzicht in de maatschappelijke opbrengsten van het preventiebeleid verkregen.

Tegelijkertijd erkent de Adviescommissie terecht dat er ruimte is om beleid in te
voeren als het bewijs voor effectiviteit nog niet sterk genoeg aanwezig is. Door te
experimenteren kan op termijn sterker bewijs worden opgebouwd. Daarnaast kan bijvoorbeeld
de gezondheidsschade zo ernstig zijn, dat vanuit voorzorg al actie moet worden ondernomen.
Wanneer passend bewijs volgens de richtlijn vereist is of wanneer een minder stevige
onderbouwing volstaat is volgens de Adviescommissie onderdeel van politieke besluitvorming.

Het werk van de Adviescommissie is belangrijk, omdat het inzichtelijk maakt dat passend
bewijs ook zonder gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) sterk overtuigend
kan zijn. Dit is belangrijk omdat RCT‘s voor preventie niet altijd mogelijk of uitvoerbaar
zijn. Aan de hand van de voorbeelden laat de Adviescommissie zien dat op (bijna) alle
terreinen passend bewijs van preventiemaatregelen te verkrijgen is. Preventie is een
breed terrein, waarin niet elke maatregel binnen de kaders van de richtlijn zal passen.
Ik kan mij dan ook goed vinden in het voorstel van de Adviescommissie om het «pas
toe of leg uit»-principe te hanteren: waar van de richtlijn wordt afgeweken, moet
dit grondig gemotiveerd en uitermate transparant gebeuren.

De richtlijn is een belangrijke pijler voor het investeringsmodel voor preventie.
Immers is passend bewijs voor de gezondheidseffecten van een maatregel nodig voor
een goede inschatting van de gevolgen binnen het VWS-domein, zoals: de hoeveelheid
inzet van zorgpersoneel, de gezondheidswinst bij de bevolking en de budgettaire effecten.
Dit sluit ook aan op de afspraken die zijn gemaakt met partijen in het recent afgesloten
Aanvullend Zorg en Welzijnsakkoord (AZWA). De richtlijn ondersteunt ook het gedachtegoed
van Gezondheid in alle beleidsdomeinen, omdat het een basis legt voor het methodologisch
goed in kaart brengen welke effecten er zijn binnen het Ministerie van VWS en op andere
beleidsterreinen, zoals van werk of onderwijs.

Ik ben van mening dat onderzoek dat voldoet aan de richtlijn beter onderbouwde besluiten
geeft om te investeren in preventie en wil onderzoek vanuit het ministerie in de toekomst
ook richten op het creëren van passend bewijs. De kwaliteit van het bewijs wordt naar
een hoger niveau getild, zodat er een solide basis is voor toetsing van financiële
reeksen en de daaraan ten grondslag liggende onderbouwing. Om die reden doe ik de
oproep aan subsidiepartners, kennisinstellingen en adviesorganen van het Ministerie
van VWS om de richtlijn als uitgangspunt te nemen voor de onderbouwing van de gezondheidseffecten
van en de advisering over preventiemaatregelen en te motiveren als dit niet mogelijk
is gebleken.

Daarnaast zal ik enkele partijen per brief nader informeren, te weten:

• het CPB zal ik de richtlijn aanbieden ter ondersteuning van de meerjarige onderzoekslijn
over preventie en gezondheidsbeleid. In deze onderzoekslijn benadert het CPB preventie
vanuit een economisch perspectief en wordt ook samengewerkt met het RIVM;

• de Gezondheidsraad zal ik de richtlijn aanbieden ter overweging deze te betrekken
bij de beoordeling van de stand van wetenschap en praktijk in relatie tot preventieve
maatregelen die zij beoordelen;

• het RIVM vraag ik om de methodiek zoals beschreven in de richtlijn te hanteren en
als dit niet mogelijk is, te motiveren waarom hiervan is afgeweken. In het bijzonder
betreft dit de ontwikkeling van het afwegingskader. De richtlijn is wat mij betreft
het uitgangspunt;

• ZonMw vraag ik de toepassing van de richtlijn passend bewijs preventie te stimuleren,
en de onderzoeksfinanciering voor evaluatieonderzoek op het terrein waarbij gezondheid
primair of secundair een doel is zo in te richten dat het gefinancierde onderzoek
bijdraagt aan het verkrijgen van passend bewijs voor preventie, zoals verwoord in
de richtlijn passend bewijs preventie, en

• het Zorginstituut zal ik de richtlijn aanbieden ter mogelijke aanvulling op de bestaande
«stand van de wetenschap en praktijk» beoordelingskaders.

Ten slotte zal ik laten onderzoeken:

• hoe de verzameling en ontsluiting van onderzoeksgegevens kan verbeteren. Door de Adviescommissie
wordt dit een belangrijke kennisvraag genoemd, en

• hoe het Ministerie van VWS bij het CPB en het Planbureau voor de Leefomgeving (PBL)
het traject op kan starten om de richtlijn passend bewijs preventie toe te voegen
aan de MKBA-werkwijzer Sociaal Domein.

In juni is uw Kamer geïnformeerd over de ontwikkeling van het investeringsmodel voor
preventie en toegezegd uw Kamer een stand van zaken toe te zenden in december. Ik
zal dan nader ingaan op het gebruik van de richtlijn.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
J.Z.C.M. Tielen