Brief regering : Reactie op het verzoek van het lid Westerveld, gedaan tijdens de Regeling van Werkzaamheden van 1 oktober 2024, over het inlichten van vrouwen na het bevolkingsonderzoek over borstkanker (Volkskrant.nl, 28 september 2024)

Nr. 786
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 6 november 2024

Ik ga met deze brief in op het verzoek van het lid Westerveld om uw Kamer te informeren
over vrouwen met zeer dicht borstweefsel in het bevolkingsonderzoek borstkanker. Dit
naar aanleiding van de Regeling van Werkzaamheden van 1 oktober jl.

Ik hecht er waarde aan een zo goed mogelijk bevolkingsonderzoek borstkanker aan te
bieden. Alle betrokken partijen, zoals Bevolkingsonderzoek Nederland en het RIVM-Centrum
voor Bevolkingsonderzoek, werken dan ook hard om dit te realiseren.

Echter begrijp ik dat er zorgen zijn bij vrouwen die uitgenodigd worden voor het bevolkingsonderzoek
borstkanker. En dat zij vragen hebben over de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek
en zich afvragen waarom informatie over borstdichtheid niet wordt teruggekoppeld.
Ik realiseer me dat dit vreemd kan overkomen en ga er daarom graag in deze brief verder
op in. Hierbij benadruk ik wel dat het bevolkingsonderzoek borstkanker voor iedereen
uit de doelgroep effectief is. Ook bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel wordt het
merendeel van de tumoren opgespoord.

Afwegingskader bij bevolkingsonderzoeken

Een belangrijk uitgangspunt bij het aanbod van een screeningsmethode in de bevolkingsonderzoeken
is dat deze altijd moet voldoen aan de criteria van verantwoorde screening van de
WHO.1 Daarom worden besluiten rond de inrichting van de bevolkingsonderzoeken gebaseerd
op de adviezen van de Gezondheidsraad (GR). Daar zit immers de inhoudelijke deskundigheid
over de laatste stand van zaken van de wetenschap. De GR toetst het aanbod aan deze
criteria voor verantwoorde screening. Het besluit over het huidige aanbod, ook voor
vrouwen met zeer dicht borstweefsel, is dan ook vormgegeven op basis van het advies
van de GR. Het meest recente advies is van maart 2024.2

MRI in het bevolkingsonderzoek

Het besluit om geen (tijdelijke) MRI-screening aan te bieden, kent een lange historie.
Uw Kamer is hier meermaals over geïnformeerd, en hier is meermaals het debat over
gevoerd.

Aanvullende MRI-screening

Een aanvulling van het bevolkingsonderzoek met een andere beeldvormende techniek biedt
een mogelijke verbetering. Daarom is een belangrijk onderzoek uitgevoerd naar een
screeningsmethode voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel: de DENSE-studie (tot en
met 2019). Hierin is onderzocht of het aanbieden van aanvullende MRI-screening van
meerwaarde is voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel bij wie op het mammogram geen
afwijkingen te zien zijn. Naar aanleiding van de publicatie van de resultaten van
de DENSE-studie heeft voormalig Staatssecretaris Blokhuis de GR gevraagd te adviseren
over de wenselijkheid om het bevolkingsonderzoek borstkanker aan te vullen met MRI
voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel.3 Eveneens heeft hij gevraagd beknopt de toekomstbestendigheid van aanvullende MRI
voor deze vrouwen in het bevolkingsonderzoek te beschouwen.

In zijn advies «MRI in bevolkingsonderzoek borstkanker» van 6 oktober 20204 geeft de GR aan dat bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel, die een aanvullende
MRI krijgen aangeboden, minder vaak intervalkanker optreedt. Dat wijst erop dat er
bij hen zo minder vaak borstkanker wordt gemist waaraan ze anders mogelijk zouden
overlijden. Dat voordeel weegt zwaar voor de Gezondheidsraad, maar de aanzienlijke
nadelen die een aanvullende MRI met zich meebrengt wegen ook zwaar. Zo lopen deelnemende
vrouwen met zeer dicht borstweefsel een groter risico op foutpositieve uitslagen en
overdiagnose dan zonder aanvullende MRI. Toch beoordeelt de Gezondheidsraad de nut-risicoverhouding
van een aanvullende MRI voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel als positief. Doorslaggevend
is daarbij dat het reguliere bevolkingsonderzoek voor deze groep vrouwen minder goed
werkt dan voor vrouwen zonder dicht borstweefsel. De Gezondheidsraad toetst hier het
criterium voor verantwoorde screening dat het nut van de screening moet opwegen tegen
de nadelen.

Daarnaast echter acht de Gezondheidsraad toevoeging van MRI aan het bevolkingsonderzoek
borstkanker niet doelmatig. Vrouwen met zeer dicht borstweefsel aanvullende MRI aanbieden
lijkt weliswaar kosteneffectief, maar het is volgens de Gezondheidsraad niet toekomstbestendig
vanwege de benodigde langjarige investeringen in infrastructuur en personeel. De verwachting
is namelijk dat contrast enhanced mammography (CEM), een mammografie met een contrastmiddel, op korte termijn een eenvoudiger en
goedkoper alternatief zal blijken. De Gezondheidsraad adviseerde daarom een proefbevolkingsonderzoek
uit te voeren naar CEM. Met CEM kan mogelijk even goed als met MRI borstkanker worden
opgespoord bij vrouwen met zeer dicht borstklierweefsel, terwijl er mogelijk minder
nadelen (fout-positieve uitslagen en overdiagnose) aan verbonden zitten en minder
investeringen dan aan het realiseren van voldoende MRI-capaciteit.

In overeenstemming met het advies van de GR is voormalig Staatssecretaris Blokhuis
niet overgegaan tot het aanbieden van aanvullende MRI-screening maar heeft middelen
beschikbaar gesteld voor een proefbevolkingsonderzoek naar CEM.

Verkenning tijdelijk MRI-aanbod

Een motie van het lid Renkema5 in 2021 verzocht de regering om MRI onderdeel te maken van het bevolkingsonderzoek.
Daarop heeft voormalig Staatssecretaris Blokhuis besloten om met betrokken partijen,
als tijdelijke aanvulling op het bevolkingsonderzoek, mogelijkheden te verkennen om
toegang tot MRI te realiseren voor die vrouwen met zeer dicht borstweefsel die dat
willen.6 Om in beeld te krijgen of er genoeg MRI-capaciteit beschikbaar was en of dit eenvoudig
te realiseren zou zijn, heeft KPMG hiernaar onderzoek uitgevoerd. Daar MRI niet in
de infrastructuur van het bevolkingsonderzoek kan plaatsvinden, moest de aanvullende
MRI-capaciteit in de ziekenhuizen gerealiseerd kunnen worden.

Het KPMG-onderzoek is gebaseerd op vragenlijsten onder 89 ziekenhuizen en diagnostische
centra. Er is gekeken naar verschillende MRI-screeningsstrategieën, namelijk eens
per twee/vier jaar en screenen in overeenstemming met een regulier/verkort protocol.
Uit het onderzoek7 kwam naar voren dat bij het screeningsinterval van 2 jaar en het normale MRI-protocol
de capaciteit voor een aanvullende MRI niet toereikend is. Er is alleen voldoende
MRI-capaciteit beschikbaar in ziekenhuizen als er wordt gewerkt met een verkort MRI-protocol
en een screeningsinterval van 4 jaar. Indien de openingstijden zouden worden verruimd
(avond- en weekenduren) en zelfstandige behandelcentra worden betrokken, zou dit volgens
KPMG wel in alle scenario’s voldoende beschikbare capaciteit kunnen opleveren. Hier
moet wel een kanttekening bij worden geplaatst. Van de 35 instellingen die aangeven
capaciteit vrij te kunnen maken, geeft een deel aan dat deze capaciteit onder voorwaarden
of over enkele jaren beschikbaar zou zijn. Hierbij wordt door ongeveer de helft van
de instellingen aangegeven dat het hebben van voldoende personeel een randvoorwaarde
is om capaciteit beschikbaar te kunnen stellen. KPMG constateert dat het moeten uitbreiden
van de personeelscapaciteit een knelpunt is, eveneens dat personeel weggetrokken zal
worden uit de reguliere zorg waardoor werkdruk en personeelstekorten in ziekenhuizen
kunnen oplopen. Deze personeelskrapte is sinds 2022 alleen maar verergerd. Zoals beschreven
in mijn brief van 12 juni 20248, lukt het bijvoorbeeld ook niet om het uitnodigingsinterval verder terug te brengen
voor het reguliere bevolkingsonderzoek als gevolg van personeelskrapte. Dit illustreert
de ernst van het arbeidsmarktprobleem in brede zin.

Gelet op de door instellingen genoemde voorwaarde van voldoende personeel in relatie
tot de personeelskrapte en het eerdere advies van de Gezondheidsraad, beschouwde voormalig
Minister Kuipers het aanbod van een tijdelijke MRI-screening niet als doelmatig.9 Daarentegen heeft hij opdracht aan ZonMw verleend om een proefbevolkingsonderzoek
naar CEM op te starten.

Het aanbieden van een MRI met een verkort protocol, eens in de 4 jaar, was geen reële
optie omdat dit protocol (nog) niet is onderzocht. De GR adviseert in zijn advies
«Verbetermogelijkheden voor bevolkingsonderzoek borstkanker»10 uit 2024 dat het tijdelijk aanbieden van verkorte MRI met een interval van 4 jaar
(waar voldoende capaciteit voor zou zijn volgens het KPMG-onderzoek) geen oplossing
is. Er is namelijk geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en nut-risicoverhouding
van een verkort MRI-protocol. De GR wijst erop dat ook aan screening met verkorte
MRI nadelen verbonden zitten (zoals fout-positieve uitslagen en overdiagnose), en
het is de vraag of de voordelen daar tegenop wegen. Voorkomen moet worden dat deze
groep vrouwen meer nadeel ondervindt dan voordeel heeft van deze aanvullende screening,
aldus de GR.

Proefbevolkingsonderzoek CEM

De inzet op een proefbevolkingsonderzoek CEM is in 2023 gerealiseerd door de honorering
van de subsidieaanvraag DENSE-2 door ZonMw. Het includeren van de deelnemers aan het
onderzoek start zeer binnenkort. Gelet op bovenstaande, ben ik verheugd dat in de
DENSE-2 studie naast CEM, ook onderzoek naar een verkorte MRI wordt gedaan. De totale
looptijd van de studie is zeven jaar en gaat inzicht bieden of CEM of verkorte MRI
een verbetering van het bevolkingsonderzoek betekent voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel.
Halverwege het onderzoek worden tussentijdse resultaten opgeleverd.

Borstdensiteit rapporteren

Tijdens de Regeling van Werkzaamheden wordt gerefereerd aan mijn brief11 van 6 september jl. waarin ik aangeef dat meten van en terugkoppeling over borstdensiteit
pas zinvol is als er een vervolgaanbod beschikbaar is. Ik wil dat nogmaals benadrukken.
Deelnemers aan de bevolkingsonderzoeken moeten ook iets kunnen met de informatie.
Dat is nu niet het geval en daarom wordt de borstdensiteit niet gemeten, niet vastgelegd
en niet gerapporteerd in het bevolkingsonderzoek. Ook de NHG-Standaard Borstkanker12 geeft aan dat zeer dicht borstweefsel geen medische indicatie is voor vervolgdiagnostiek
zoals bijvoorbeeld MRI.

Het principe dat alleen bevindingen worden meegedeeld als mensen daadwerkelijk iets
met deze informatie kunnen, geldt dus niet alleen voor alle bevolkingsonderzoeken,
maar óók in de zorg. Pas als er een vermoeden is van een afwijking, is er aanleiding
tot doorverwijzing. Wanneer vrouwen bij zichzelf een afwijking vinden die op borstkanker
kan wijzen, dan kan de huisarts in samenspraak met cliënte besluiten tot doorverwijzing
naar de zorg voor diagnostiek. In dat geval wordt in de zorg een mammogram gemaakt
en wordt de densiteit wél gemeten en vermeldt de radioloog in het verslag hoe dicht
het borstklierweefsel is (dan staat er ACR a, b, c of d, waarbij d zeer dicht borstklierweefsel
is). Echter is zeer dicht borstweefsel zonder afwijkend mammogram op zichzelf volgens
de NHG-richtlijn geen medische indicatie voor vervolgonderzoek. Met andere woorden:
ook in de zorg is er geen zinvolle handelingsoptie voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel.
Het is aan de beroepsgroepen om deze richtlijn eventueel aan te passen als de stand
van de wetenschap daarvoor de onderbouwing biedt.

Gezien het feit er bij een bevolkingsonderzoek sprake is van een zogenoemd ongevraagd
aanbod gelden er striktere eisen, vergeleken met medische diagnostiek waarbij een
zorgvraag leidend is. Eén van deze eisen is dat er bij een afwijkende screeningsuitslag
een zinvolle handelingsoptie moet zijn. Dat dit bij zeer dicht borstweefsel niet het
geval is, is één van de argumenten geweest voor de GR om te adviseren zeer dicht borstweefsel
niet terug te koppelen.

Tot slot

Hoewel het niet meten en terugkoppelen van de borstdichtheid aan vrouwen een weloverwogen
keuze is, begrijp ik de zorgen van uw Kamer en van de groep vrouwen die het betreft.
Ik vind dit een lastig dilemma. Daarom zal ik in gesprek gaan met betrokken partijen.
Ik hecht eraan om daar ook de patiëntenvereniging bij te betrekken, evenals de Gezondheidsraad.
Daarbij zal de focus liggen op het bevolkingsonderzoek, aangezien dat mijn primaire
verantwoordelijkheid is – maar ik zal ook zeker de werkwijze in de zorg bevragen.
Ik streef ernaar dit overleg met betrokken partijen op korte termijn te plannen zodat
ik uw Kamer zo snel mogelijk kan informeren over de uitkomsten.

Ik hoop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
V.P.G. Karremans