Brief regering : Rapporten Inspectie Veiligheid Defensie “Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan” en “Val van een CV90”

Nr. 36 BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 5 oktober 2023

Hierbij bieden wij u twee rapporten van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) aan:
(1) het rapport «Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan. Onderzoek naar schietongeval
tijdens oefening op kamp Marmal, Mazar-e-Sharif, 16 januari 2021» en (2) het rapport
«Val van een CV90. Onderzoek naar een voorval tijdens herstelwerkzaamheden, 6 september
2019». Omdat één van de ongevallen heeft plaatsgevonden tijdens een missie berichten
wij u gezamenlijk.

Bij beide ongevallen raakte een militair ernstig gewond waardoor deze blijvend letsel
heeft opgelopen. Wij willen graag beginnen met het betuigen van ons medeleven met
de slachtoffers, hun naasten en geliefden. Wij betreuren dat de ongevallen konden
plaatsvinden en blijven ons inzetten voor de veiligheid bij Defensie.

Rapport 1: «Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan»

De IVD reconstrueert een schietongeval tijdens een oefening op 16 januari 2021 te
kamp Marmal in Afghanistan waarbij een militair ernstig gewond raakte aan zijn arm.
Bij de oefening is onbedoeld met scherpe munitie geschoten.

Analyse

De IVD heeft onderzoek gedaan naar de factoren die aan het schietongeval hebben bijgedragen.
De IVD ziet aanwijzingen voor een gebrekkig functionerend veiligheidsbewustzijn binnen
de betreffende eenheid. In de aanloop naar de oefening leidden het onvoldoende uitvoeren
van beheersmaatregelen, het niet melden van onveilige situaties en het niet opvolgen
van individuele veiligheidsvoorschriften, tot een samenloop van omstandigheden waardoor
het ongeval kon gebeuren.

Ook constateert de IVD tekortkomingen in de veiligheid en risicobeheersing voor en
tijdens de oefening. De voorgeschreven rollen op veiligheidsgebied waren onduidelijk.
De risicobeheersing strookte niet met het three lines of defence model waarop het veiligheidsmanagementsysteem van Defensie berust. De commandant
van de compagnie, de first line, is verantwoordelijk voor het uitvoeren van een risicoanalyse en het bijhouden hiervan
in de «verbeterde Risico Analyse Operationeel» (vRAO). Hier was het risico van vermenging
van oefenpatronen met scherpe munitie niet in opgenomen. Daarnaast concludeert de
IVD dat een kwaliteitstoets op de inhoud van de risicoanalyse door de second line ontbrak omdat het Nederlandse detachement ten tijde van het ongeval niet beschikte
over een veiligheidsspecialist die de commandant kon adviseren. Dit was het gevolg
van getroffen coronamaatregelen. De keuze om de veiligheidsspecialist terug te trekken
werd gemaakt omdat de risicoanalyse reeds was opgesteld en het monitoren daarvan kon
worden uitgevoerd door de Nederlandse commandant ter plaatse. Dit soort afwegingen
worden doorlopend geëvalueerd, het IVD-rapport helpt Defensie daarbij. Ten slotte
stelt de IVD dat de Directie Operaties van de Defensiestaf in Den Haag, in de rol
als third line, onvoldoende toezicht en ondersteuning heeft geboden.

Aanbevelingen

De IVD doet op grond van haar onderzoek twee aanbevelingen aan de Commandant der Strijdkrachten
(CDS) en zijn ondercommandanten:

– besteed in het gereedstellingsproces ter voorbereiding van missies bijzondere aandacht
aan operationeel risicomanagement en beoefen het voorafgaand aan de missie met de
commandanten en overige sleutelspelers en

– stimuleer de naleving van de beheersmaatregelen en de individuele discipline gedurende
missies, in het bijzonder op het gebied van wapens en munitie, en zie hierop toe.

Opvolging aanbevelingen

Defensie neemt beide aanbevelingen over. De aanbevelingen worden hieronder samen behandeld
aangezien deze beide aansporen om in voorbereiding op en in uitvoering van missies
meer aandacht te hebben voor veiligheid. Om invulling te geven aan de aanbevelingen
continueren wij reeds getroffen maatregelen en intensiveren wij deze waar mogelijk.
Daarnaast treffen wij een nieuwe maatregel.

Reeds getroffen maatregelen

Het ongeval toont aan dat veiligheidsbewustzijn, zowel op collectief als individueel
niveau, van belang is. Defensie spant zich in om dit uit te dragen en te vergroten.
Dat begint bij het opleiden en trainen waarin medewerkers worden voorbereid op hun
rol en verantwoordelijkheid op het gebied van veiligheid. Ook de Defensietop speelt
hierin een belangrijke rol en blijft het belang van veiligheid en veiligheidsbewustzijn
uitdragen. De rol van het veiligheidscomité wordt aangescherpt. In het veiligheidscomité
wordt – onder voorzitterschap van de secretaris-generaal – de voortgang van genomen
maatregelen gemonitord en de actualiteit omtrent veiligheid besproken. Door de rol
van dit overleg verder aan te scherpen komt er meer expliciete aandacht voor defensiebrede
communicatie over veiligheid en defensieonderdeel-overstijgende knelpunten.

Een andere reeds genomen maatregel is in 2022 aan uw Kamer toegezegd bij de aanbieding
van het IVD-rapport «Sterker reageren op zwakke signalen» (Kamerstuk 36 124, nr. 11). Naar aanleiding van dit rapport heeft de CDS zijn ondercommandanten de opdracht
gegeven om zich te buigen over mogelijkheden om de meldingsbereidheid en het veiligheidsbewustzijn
te bevorderen. Zoals vermeld in de Stand van Defensie van het najaar van 2023 voeren
defensieonderdelen lokale initiatieven uit zoals het geven van extra instructies over
het melden van voorvallen.

De laatste reeds genomen maatregel betreft de voorgenomen aanschaf van zogenoemde
«safety-mondingsstoppen». Uit verschillende beproevingen van het munitiebedrijf van Defensie
is gebleken dat deze mondingsstoppen veiliger zijn dan de huidige mondingsstoppen,
die ook ten tijde van het ongeval werden gebruikt. De safety-mondingsstoppen kunnen scherpe munitie tegenhouden wanneer daar onbedoeld mee wordt
geschoten. De CDS heeft in september 2022 opdracht gegeven om over te gaan tot de
aankoop van deze mondingsstoppen voor een aantal wapensoorten, waaronder het wapen
zoals gebruikt werd tijdens het ongeval. Na afloop van de lopende aanbestedingsfase
zal Defensie de mondingsstoppen zo snel mogelijk aanschaffen.

Nieuwe maatregel

Defensie heeft in 2021 een e-learning «veiligheid» ontwikkeld met als doel militairen meer veiligheidsbewust te maken.
Deze e-learning moet elke militair jaarlijks volgen. In de module is onder andere aandacht voor het
proces van risicomanagement, ook onder operationele omstandigheden. In lijn met de
aanbevelingen van de IVD zal Defensie de e-learning actualiseren en herzien. Daarnaast zal in de opleiding ter voorbereiding op specifieke
missies meer aandacht besteed worden aan het veiligheidsbewustzijn.

Rapport 2: «Val van een CV90»

De IVD reconstrueert een ongeval tijdens een oefening in de nacht van 5 op 6 september
2019 waarbij een militair die herstelwerkzaamheden verrichtte aan een Combat Vehicle 90 (CV90) daar vanaf viel. Het slachtoffer raakte ernstig gewond en liep blijvend letsel
op.

Analyse

De IVD onderzocht welke factoren hebben bijgedragen aan de val. De IVD heeft niet
met zekerheid kunnen vaststellen wat de val van het slachtoffer veroorzaakte en hoe
hij is gevallen. Wel stelt de IVD dat maatregelen gericht op het beheersen van veiligheidsrisico’s
tijdens het werken met valgevaar de val van het slachtoffer hadden kunnen voorkomen
of de gevolgen ervan hadden kunnen beperken. Zo constateert de IVD dat de omstandigheden
waarin de werkzaamheden plaatsvonden gedurende de oefening wijzigden, maar dit niet
werd verwerkt in de risicoanalyse.

Aanbeveling

De IVD beveelt, op grond van de bevindingen, de CDS en de ondercommandanten aan:

– om ook in de uitvoering de toepassing van situationeel risicomanagement te stimuleren,
inclusief het treffen van beheersmaatregelen.

Opvolging aanbeveling

Defensie neemt de aanbeveling over. De IVD heeft in haar rapport nadrukkelijk aandacht
voor de ontwikkeling die Defensie heeft doorgemaakt op het gebied van veiligheid sinds
het ongeval plaatsvond in 2019. Zoals in oktober 2022 aangegeven in de Kamerbrief
«Veiligheid versterken bij Defensie» zet Defensie zich sinds 2018 in om de veiligheidsorganisaties
op elk niveau in de organisatie te versterken (Kamerstuk 36 124, nr. 8). Commandanten worden hierdoor steeds beter geadviseerd over veiligheidsrisico’s,
ook in veranderende omstandigheden. Ook de IVD concludeert dat de ontwikkelingen zijn
vruchten beginnen af te werpen.

Wel concludeert de IVD dat het voor eenheden lastig is om te schakelen tussen de verschillende
niveaus van risicoacceptatie in relatie tot veranderende situaties (opleiden, trainen,
gereedstellen of inzet). Defensie heeft als hulpmiddel het «kwadrantenmodel» ontwikkeld
dat als onderdeel van (concept) interne regelgeving is opgesteld in het kader van
het programma «integraal risicomanagement» (IRM). De defensieonderdelen stellen implementatieplannen
op om IRM te borgen in hun bedrijfsvoering. Onderdeel van de implementatie is het
ontwikkelen van trainingen en opleidingen waarmee medewerkers voorbereid worden op
hun rol bij het adequaat omgaan met risico’s.

Slot

Wij betreuren dat deze ongevallen hebben plaatsgevonden en leven mee met de slachtoffers.
Wij danken de IVD voor de onderzoeksrapporten. De conclusies en aanbevelingen helpen
de organisatie om verder te verbeteren. Een veilige werkomgeving is, onder alle omstandigheden,
een randvoorwaarde om als defensieorganisatie effectief te kunnen optreden. Hierin
speelt iedereen in de organisatie een rol, want veiligheid is van ons allemaal.

De Minister van Defensie, K.H. Ollongren

De Staatssecretaris van Defensie, C.A. van der Maat