Brief regering : Actieplan zorg-ICT-markt voor gegevensuitwisseling

Nr. 291 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 4 april 2023

De zorgsector staat voor grote uitdagingen. De zorgkosten nemen toe, er is meer vraag
naar (complexere) zorg en tegelijkertijd neemt het aantal zorgverleners af, mede door
werkdruk en krapte op de arbeidsmarkt. Dit onderstreept het belang om de zorg slimmer
te organiseren. Dit vraagt niet alleen om een transformatie naar passende zorg en
meer inzet op preventie, maar ook om hybride zorg. Hierin spelen juiste en tijdige
gezondheidsgegevens en digitalisering een belangrijke rol. Hiervoor is een goed werkende
zorg-ICT-markt met betrokken ICT-experts en ICT-leveranciers onmisbaar.

In mijn eerdere brief over de zorg-ICT-markt voor gegevensuitwisseling stelde ik al
dat de totstandkoming van goede elektronische gegevensuitwisseling niet kan zonder
constructieve samenwerkingen tussen ICT-leveranciers en zorgaanbieders.1 Daarbij merkte ik op dat een innovatieve, maar ook open, toegankelijke en eerlijke
zorg-ICT-markt essentieel is voor het bereiken van de ambities van gegevensuitwisseling
in de zorg. Er bestaan echter tekortkomingen in de huidige zorg-ICT-markt die het
realiseren van bovenstaande ambities bemoeilijken. De Autoriteit Consument & Markt
(hierna: ACM) schrijft de zorg-ICT-markt bepaalde kenmerken toe die maken dat deze
markt niet goed functioneert en gevoelig is voor het ontstaan of versterken van (te)
sterke posities op de markt.2 De ACM omschrijft die kenmerken als ongewenst, omdat een gebrek aan competitie mogelijk
leidt tot hoge(re) kosten voor ICT in de zorg en de nodige ontwikkelingen en innovatie
op het gebied van elektronische gegevensuitwisseling en digitalisering van de zorg
vertraagt of in de weg staat.

Hoewel het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) geen contractuele
relatie heeft met de zorg-ICT-leveranciers, is een actieve en grotere overheidsrol
vereist om de marktwerking op de zorg-ICT-markt te verbeteren. Denk hierbij aan het
stellen van prioriteiten en duidelijke (technische) eisen en afspraken richting leveranciers
en het zorgveld, het zorgen voor een gezond innovatieklimaat en het beschikbaar maken
van data die niet wordt afgeschermd door leveranciers. Dit biedt patiënten kwalitatief
betere en toegankelijkere zorg en kan hun autonomie versterken. Zorgverleners worden
zo beter gefaciliteerd met juiste, herbruikbare en tijdige gegevens voor het zorgproces.

In het Integraal Zorgakkoord (hierna: IZA3) heb ik met zorgpartijen afspraken gemaakt over gegevensuitwisseling en digitalisering
in de zorg, alsmede een landelijk ICT-portfolio en een landelijk dekkend netwerk van
infrastructuren.

Aanleiding voor het Actieplan

Mijn beleid en instrumenten heb ik gevat in een Actieplan.4 Dat richt zich erop om de zorg-ICT-markt voor gegevensuitwisseling en de verschillende
deelmarkten verder te ontwikkelen. Het Actieplan beschrijft hoe ik de regie wil nemen,
zonder de verantwoordelijkheid over te nemen, met welke instrumenten ik dat doe en
hoe ik andere partijen hierbij betrek en versterk. Ik wil daarbij benadrukken dat
het slagen van de interventies afhankelijk is van de gezamenlijke inzet en verantwoordelijkheid
van meerdere partijen, zoals bijvoorbeeld beleidsmakers, toezichthouders, zorginkopers,
zorgaanbieders en ICT-leveranciers.

Het hoofddoel van dit Actieplan is om de zorg-ICT-markt beter te laten functioneren
en toekomstbestendige voorwaarden te creëren. Het Actieplan kent vooralsnog een looptijd
van drie jaar; van 2023 tot en met 2025. Het Actieplan bevat vele interventies die
al snel effect kunnen hebben, waardoor het een integraal onderdeel is van de strategie
voor de komende jaren. Een goed werkende markt houdt ook rekening met het publieke
belang, is open, stimuleert concurrentie en innovatie en is toegankelijk voor nieuwe
toetreders.

Dit Actieplan gaat daartoe verder dan het huidige staande beleid van mijn ministerie.
Dat richtte zich, voor wat betreft het verbeteren van de voorwaarden voor zorg-ICT,
vooral op gezamenlijke afspraken (standaardisatie en normering) en de implementatie
en naleving ervan. Zoals onder de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg
(hierna: Wegiz). Voor de Wegiz is brede steun. De Wegiz alleen is niet voldoende om
de uitdagingen effectief het hoofd te kunnen bieden. Knelpunten, zoals bijvoorbeeld
onvoldoende marktwerking, het gebrek aan vertrouwen tussen zorgaanbieders en ICT-leveranciers,
informatieblokkades door verouderde («legacy») ICT-systemen of onvoldoende vraagbundeling
vanuit zorgaanbieders richting ICT-leveranciers, vergen aanvullende acties en interventies.

De ambities van het Ministerie van VWS op het gebied van gegevensuitwisseling, waaronder
interoperabiliteit, informatiebeveiliging en privacy, liggen buiten de scope van dit
Actieplan. Dit Actieplan richt zich primair op het verbeteren van de marktwerking
op de zorg-ICT-markt voor gegevensuitwisseling. Het Actieplan is daarnaast nadrukkelijk
verbonden aan al bestaande initiatieven. Afgelopen december heb ik u geïnformeerd
over trajecten die nu al lopen, zoals de afspraken die hierover in het IZA zijn gemaakt,
de Wegiz, de initiatieven op het gebied van infrastructuur en generieke functies en
vanuit de Europese Commissie: de European Health Data Space (EHDS).5 Deze trajecten dragen bij aan de oplossingen die de komende jaren nodig zijn om een
solide basis te leggen voor betere elektronische gegevensuitwisseling.

In deze brief ga ik in op het Actieplan zorg-ICT-markt en de diverse interventies.
Het volledige plan is toegevoegd in de bijlage.

De kern van het Actieplan

Het Actieplan voegt een aantal interventies toe aan de regierol van VWS om de marktwerking
te versterken. Zo wordt beoogd de positie van zorgaanbieders ten opzichte van ICT-leveranciers
te verbeteren. Dit kan onder andere leiden tot betere vraagarticulatie en het effectiever
besteden van zorggeld en het mogelijk beperken van de ICT-kosten.6

Daartoe dienen de volgende doelstellingen gerealiseerd te worden:

• Heldere afspraken en samenwerking tussen ICT-leveranciers, zorgaanbieders, koepels
en VWS, over rollen en verantwoordelijkheden, met daarbij het centraal stellen van
het maatschappelijke belang;

• Voldoende kennis, inzicht en overzicht bij betrokkenen ten aanzien van de markt om
goede beslissingen te kunnen nemen;

• Beter betrekken van ICT-leveranciers (door overheden en zorginstellingen) bij beleidsontwikkeling
en implementatie, om beter gebruik te kunnen maken van hun kennis en ervaring;

• Verhelderen van de regierol van VWS, het realiseren van regie en monitoring op het
functioneren van de markt;

• Verbeteren van de onderhandelingspositie van zorgaanbieders ten opzichte van ICT-leveranciers;

• Inrichting van (cross)sectoraal leveranciersmanagement;

• Leveranciersvertegenwoordiging op strategisch, tactisch en operationeel niveau.

Het Actieplan is opgebouwd langs vier indelingsprincipes. Omdat interventies de huidige
situatie beogen te verbeteren, verbind ik hieronder een korte analyse van de huidige
situatie aan de interventies. In het Actieplan zijn de uitvoerige probleemanalyse
en beschrijving van de verschillende interventies beschreven.

Informatiestelsel & de zorg-ICT-markt

Huidige situatie

De Nederlandse zorg is specifiek en uniek door de (gereguleerde) marktwerking in de
zorg, door het decentrale zorgstelsel met veel bevoegdheden bij beroepsgroepen en
zorgverzekeraars, door de DOT/DBC-systematiek, maar ook door Nederlandse (kwaliteits-)regels.
De bijbehorende zorg-ICT-markt bestaat bovendien uit verschillende deelmarkten; een
generieke aanpak is daarom moeilijk. Sommige deelsectoren, zoals die van medische
beelden of (ziekenhuis-) EPD-systemen, hebben internationale leveranciers. Andere
deelsectoren, zoals de GGZ, huisartsen, VVT, geboortezorg, en paramedische zorg, hebben
nauwelijks internationale spelers. Het ontbreken van een landelijk zorgbreed platform
voor samenwerking tussen ICT-leveranciers en zorgaanbieders zorgt voor onduidelijkheid
en onzekerheid. Veel programma’s en projecten zijn opgezet om afspraken en informatiestandaarden
te ondersteunen, veelal lokaal en regionaal, maar er is nog onvoldoende afstemming
over de algehele koers, standaarden en tijdslijnen.

Interventies

Momenteel herzie ik de besturing van het gezondheidsinformatiestelsel, met onder meer
een focus op implementatie van ICT-toepassingen en deelname van ICT-leveranciers.
Mijn huidige beleid stimuleert openheid en duidelijkheid door inzet op standaardisatie
en normering en het publiceren van een landelijke Meerjarenagenda van het zorg-ICT-portfolio.
Leveranciers geven aan graag mee te werken aan de inrichting van het stelsel, zodat
er meer afspraken ontstaan op basis van internationale standaarden. Afwijkingen van
internationale standaarden kunnen de al relatief kleine Nederlandse zorg-ICT-markt
minder aantrekkelijk maken voor internationale spelers.

Versterkt vertrouwen tussen zorgaanbieders en ICT-leveranciers volgt uit een verbetering
van de communicatie over en weer. Hiervoor is een vertegenwoordiging van ICT-leveranciers
bij de juiste tafels nodig op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Ik ben
met de verschillende brancheorganisaties en ICT-vertegenwoordigers in gesprek hoe
zij zich kunnen verenigen zodat zij onderdeel gaan uit maken van de al bestaande governance
op zowel strategisch, tactisch en operationeel niveau, zodat kennis en actiebereidheid
geborgd is. Vertegenwoordiging vanuit de leveranciers bij beleidsvorming, planning
én uitvoering krijgt hiermee écht de plek die het verdient. Ik ben blij met de positie
die leveranciers hierin willen innemen om zo hun bijdrage te leveren aan maatschappelijke
uitdagingen.

Ik werk ook aan de inrichting van een monitorfunctie om door het verzamelen, publiceren
en analyseren van gestructureerde data de mate van openheid en innovatie van de zorg-ICT-markt
te meten en daarmee de effectiviteit van beleid en van de interventies uit dit Actieplan
vast te stellen. Indicatoren hiervoor zijn bijvoorbeeld nieuwe toetreders tot en verschuivingen
in de markt, nieuwe businessmodellen en producten en diensten, de mate waarin de producten
voldoen aan standaarden en ICT-investeringen en kosten.

Vraagkant

Huidige situatie

Specifieke kennis en ervaring is nodig voor goede ICT-inkoop. Deze kennis is niet
bij alle zorgaanbieders voldoende aanwezig. Veel zorginstellingen leunen hiervoor
op een beperkte groep ICT-experts of op de ICT-leveranciers zelf. Hoewel er geen richtlijn
of kader bestaat ten aanzien van het minimale ICT-kennisniveau voor zorgaanbieders
of bestuurders, lijkt er onvoldoende bewustzijn te zijn over consequenties van individuele
ICT-beslissingen. Hierdoor kan interoperabiliteit belemmerd worden en kan leveranciersafhankelijkheid
ontstaan. Veel zorgaanbieders beschouwen leveranciersafhankelijkheid als een probleem,
maar het ontbreekt aan een gezamenlijke strategie om deze afhankelijkheid te doorbreken.
Er zijn wel enkele voorbeelden van vraagbundeling en collectieve ICT-inkoop, maar
er is nog steeds een groot gebrek aan zakelijke en gecoördineerde vraagarticulatie
richting leveranciers, zowel binnen instellingen als sectoren.

Interventies

In de komende jaren ondersteun ik (vertegenwoordigers van) zorgaanbieders bij de inrichting
van (cross)sectoraal leveranciersmanagement. Het doel hiervan is om de ICT-vraag van
verschillende projecten in de sector en over sectoren heen te bundelen, te prioriteren
en af te stemmen op landelijke prioriteiten. Daarom ondersteunt het Ministerie van
VWS de betrokken brancheorganisaties bij het kwartiermaken voor het inrichten van
(cross)sectoraal leveranciersmanagement. Zo wordt het opdrachtgeverschap versterkt
namens zorgaanbieders, kan vraagbundeling een plek krijgen en zullen relevante ICT-leveranciers
actief hun expertise inbrengen. Bovendien kunnen zorgaanbieders zo een gezamenlijke
roadmap voor ICT-ontwikkeling opstellen en worden er afspraken gemaakt over de ICT-ontwikkelkalender
met leveranciers en beleidsmakers. Het streven is om in 2025 (cross)sectoraal leveranciersmanagement
in alle zorgsectoren ingeburgerd te hebben.

Inkopen van ICT kan transparanter plaatsvinden met de hulp van keurmerken, certificaten
of kwalificaties en kan zo leiden tot een gelijkere onderhandelingspositie bij inkoop
van applicaties en ICT. Keurmerken of certificeringen op nader te bepalen ICT-systemen
kunnen een onderdeel zijn van een vergunningenstelsel. De EHDS voorziet een dergelijk
vergunningstelsel dat (basis-)eisen stelt aan ICT-toepassingen op het gebied van gegevensuitwisseling
en informatieveiligheid. Door dit Europees op te pakken, voorkomen we dat één en ander
niet in strijd komt met nationale of Europese wetgeving, en passend is binnen Europees
beleid. Bovendien beoog ik deze sturing op ICT-kwaliteit en betaalbaarheid via zorginkoop
mogelijk te maken door inrichting van een catalogus van zorg-ICT-systemen. Zorgaanbieders
en ICT-inkopers worden hiermee in staat gesteld om ICT-producten en diensten met elkaar
te vergelijken, bijvoorbeeld op basis van functionaliteiten of keurmerken.

Aanbodkant

Huidige situatie

De Nederlandse zorg-ICT-markt is ingedeeld op basis van de verschillende zorgsectoren,
zoals de eerstelijnszorg, ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg en verzorgingshuizen.
Hierdoor wordt de al relatief kleine Nederlandse markt verder gefragmenteerd in verschillende
deelmarkten met van elkaar verschillende eisen en behoeftes.

Hoewel de verwachting mag zijn dat ICT-leveranciers de maatschappelijke verantwoordelijkheid
nemen voor hun prestaties en winsten, zijn er echter nog weinig leveranciers met een
ethische gedragscode of maatschappelijke certificering op verantwoord ondernemen.
Bovendien zijn sommige leveranciers dermate dominant in hun niche dat dit leidt tot
datablokkades en verhoogde afhankelijkheid. Een gedragscode en adequate marktmonitoring
zijn daarom noodzakelijk.

Interventies

Samen met vertegenwoordigers van zorgaanbieders en vertegenwoordigers van ICT-leveranciers
ben ik voornemens een gedragscode op te (laten) stellen, gericht op heldere maatschappelijk
verantwoorde rollen, verantwoordelijkheden en gedragingen (m.b.t. zorg-ICT) van ICT-leveranciers,
zorgaanbieders en beleidsmakers. Dit dient voornoemde adequate, rolvaste en bindende
overlegstructuur voor landelijke afspraken over de samenwerking, koers, prioriteiten,
standaarden en tijdslijnen. Ik proef veel enthousiasme in het veld en verwacht de
gedragscode begin 2024 op te leveren. Op basis daarvan worden betrokkenen in staat
gesteld om op een transparante wijze de consequenties voor zichzelf te beoordelen.
Met zelfbinding en transparantie over het voldoen aan de code middels een convenant,
wil ik winsten in de zorg-ICT in lijn brengen met de maatschappelijke verantwoordelijkheid
van deze sector. Momenteel onderzoek ik verdere (juridische) mogelijkheden hiertoe.

ICT-systemen

Huidige situatie

Klachten ten aanzien van het gedrag van ICT-leveranciers gaan gepaard met betrekkelijke
«technische achterstand» van hun producten. Dit zijn in veel gevallen verouderde systemen,
zogeheten legacy-systemen, die sterk gebaseerd zijn op in tientallen jaren organisch
gegroeid maatwerk en veel minder op (moderne) architectuur en standaarden. Veel dossier-
of bronsystemen zijn monolithisch (niet-modulair) van opzet en daardoor star en moeilijk
aan te passen. Het toevoegen van functionaliteit kost daardoor veel geld, tijd en
vereist specialistische kennis. Daardoor is er voor de ICT-leveranciers vaak geen
business case om hun systemen aan te passen; ze voeren aanpassingen alleen door als
ze de kosten terug kunnen verdienen, bijvoorbeeld door hoge aanschafprijzen. Tevens
zijn de data in de bronsystemen opgebouwd volgens leverancier-specifieke datamodellen:
de data is hierdoor niet of nauwelijks toegankelijk voor andere ICT-systemen (bijvoorbeeld
van concurrerende leveranciers). Dit maakt overstappen naar een ander ICT-product
een zeer ingrijpend proces. Dit alles leidt ertoe dat zorgaanbieders een zogenaamde
«vendor lock-in» ervaren.

Interventies

De te schetsen strategie voor databeschikbaarheid streeft naar data die is gescheiden
van functionaliteit en draagt bij aan een gezondheidsinformatiestelsel dat een open,
innovatieve markt stimuleert. Data legt men vast in toepassingen (applicaties). Denk
hierbij aan een ziekenhuisinformatiesysteem, maar ook aan een app waarin een patiënt
zelf gegevens met zijn zorgverlener kan delen. Door deze data onafhankelijk van de
specifieke toepassingsfunctie vast te leggen, kan data eenvoudiger worden (her)gebruikt
voor andere primaire en secundaire doelen. Gebruikers moeten optimaal worden ondersteund
bij het leveren van passende, hybride zorg. Maar ook in het verbeteren van de kwaliteit
van zorg door het ontwikkelen van kennis, applicaties, systemen en beleid. Databeschikbaarheid
en standaardisatie creëren hiervoor een vruchtbare grond. Gerichte stimulering moet
innovatie op dit gebied aanjagen.

Onderdeel hiervan is een strategie op het gebruik van application programming interfaces
(API’s).7 De API-strategie bevat stappen om databeschikbaarheid met behulp van API’s te kunnen
realiseren en op termijn mogelijk te verplichten. Momenteel worden de API-eisen in
werkgroepen volledig open ontwikkeld en beheerd in afstemming met ook internationaal
opererende partijen.8 Zo wordt het risico van inmenging van al te specifieke en unieke en specifiek Nederlandse
belangen, beheerst. Het Actieplan en de API-strategie omschrijven een strategie die
binnen 5–10 jaar moet resulteren in databeschikbaarheid en dataportabiliteit,9 met een verplichting onder de Wegiz.10 Onderliggende doelen zijn de empowerment van ICT-leveranciers om hun systemen te
openen en het afbreken van marktdominantie waar deze optreedt.

Een API-bibliotheek moet inzichtelijk maken welke leverancier een API aanbiedt en
welke data met een API beschikbaar kunnen worden gemaakt. Zo kunnen zorginstellingen
zien bij welke leveranciers zij terecht kunnen en met welke andere instellingen zij
data kunnen uitwisselen. De bibliotheek maakt daarnaast ook duidelijk welke investeringen
een zorginstelling moet doen om een API in gebruik te kunnen nemen. Denk bijvoorbeeld
aan implementatiekosten, maar ook aan aanpassingen die in bestaande systemen doorgevoerd
moeten worden. Op deze manier worden de kosten die voor een API gemaakt worden voorspelbaarder.

Invulling aan moties en toezeggingen

Met deze brief en met voorliggend Actieplan geef ik invulling aan de volgende moties
en toezeggingen:

• motie van het lid Van den Berg over een jaarlijkse monitoring van de markt voor ICT
in de zorg;11

• toezegging met betrekking tot het gezamenlijk inkopen van ICT-systemen van zorgaanbieders;12

• toezeggingen in mijn Kamerbrief van september jl.13 van een Actieplan op de zorg-ICT-markt;14

• toezegging15 en de motie van Kamerleden Van den Berg en Kerstens16 over mijn beleid ten aanzien van de kosten van ICT-toepassingen in de zorg en over
het in gesprek gaan met zorgverzekeraars en het veld om betere tegenkracht bij inkoop
van applicaties en ICT te organiseren;

• toezegging17 over een mogelijk vergunningsstelsel voor ICT-leveranciers.

Evaluatie, bijsturen en informeren

Dit Actieplan staat niet volledig vast. De digitalisering van de zorg staat in een
hoge versnelling en mijn aanpak op de zorg-ICT-markt zal daarmee wendbaar moeten zijn.
De betrokkenheid van vele partijen hierbij geeft mij daarbij de mogelijkheid vaak
en snel te toetsen en bij te stellen. Ik zal met het inrichten van een (nieuwe) monitor
en met klankbordgroepen bestaande uit ambassadeurs uit elke deelsector van het zorgveld
– en uiteraard met ICT-leveranciers – kritisch blijven kijken naar de voortgang van
de interventies. Ook onderzoek ik samen met VWS in 2023 welke stappen het ministerie
kan nemen indien implementatietermijnen zoals vastgesteld in de Meerjarenagenda ICT-portfolio
zorg door de leveranciers of het veld niet worden behaald. Uw Kamer wordt hierover
jaarlijks geïnformeerd. Op onderdelen van dit plan zal ik u uiteraard ook afzonderlijk
blijven informeren.

Tot slot

Mijn beleid op de zorg-ICT-markt krijgt zo steeds meer vorm. Samen richten we ons
op een open, transparante en toekomstgerichte zorg-ICT-markt. Dit Actieplan is hierbij
een flinke stap naar voren. De roep om overheidsregie op de zorg-ICT-markt is helder
en hiermee geef ik gehoor aan die oproep. Het Actieplan biedt een overzicht in het
pallet aan instrumenten dat ik wil gebruiken. Alles tezamen geeft dit een flinke impuls
aan een gezonde, concurrerende en innovatieve zorg-ICT-markt. De gereedschapskist
wordt vergroot en is daarmee ruimer dan ooit. Er is echter niet één heilige graal;
de instrumenten en actielijnen versterken elkaar en vullen elkaar aan. Dit alles in
het belang van de transitie naar passende zorg.

Tegelijkertijd is er nog veel om uit te werken, samen met alle partijen in het zorgveld.
Hierbij heb ik de zorgpartijen en ICT-leveranciers hard nodig. Ik kijk er naar uit
om hierover de komende tijd met uw Kamer in gesprek te gaan.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.J. Kuipers