Brief regering : Rapport van de Commissie van Onderzoek (CvO) inzake een verwonding van een militair op de Marinekazerne Suffisant (MKSUF) te Curaçao tijdens een les Militaire Zelfverdediging (MZV) in 2017

Nr. 43
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 16 oktober 2019

Eerder heb ik u, mede namens de Minister, toegezegd om de Kamer te informeren over
de bevindingen voortkomend uit onderzoeken naar voorvallen met betrekking tot fysieke
veiligheid, categorie 4 (Kamerstuk 34 919, nr. 21). In dit kader breng ik u, mede namens de Minister op de hoogte van de uitkomsten
van het rapport van de Commissie van Onderzoek (CvO) inzake een verwonding van een
militair op de Marinekazerne Suffisant (MKSUF) te Curaçao tijdens een les Militaire
Zelfverdediging (MZV) in 2017.

Samenvatting van het voorval en melding

In februari 2017 liep een militair van de Curaçaose Militie tijdens een les MZV op
de MKSUF helaas letsel op in zijn gezicht. De volgende dag werd hij door de ziekenboeg
doorverwezen naar het lokale ziekenhuis op Curaçao vanwege aanhoudende klachten. Hiervan
werd in februari 2017 een voorvalmelding ernstcategorie 2 ingediend. Na verschillende
operaties aan het hoofd, concludeerden de behandelend specialisten dat verdere behandeling
niet mogelijk is, daarom merkten zij het letsel aan als «blijvend letsel». Vanwege
dit blijvend letsel werd in oktober 2018 met een nieuwe melding de ernstcategorie
verhoogd naar 4.

Nadat de militair lokaal was uitbehandeld, is hij alsnog naar het Centraal Militair
Hospitaal gegaan voor een second opinion. De militair-arts heeft daar vastgesteld dat er wel sprake is van blijvend letsel,
maar dat dit dusdanig beperkt is dat hij aan de goedkeuringseisen van Defensie voldoet.
Hij is gelukkig momenteel weer volledig werkzaam op de MKSUF.

Onderzoek

In juni 2017 is een commissie van onderzoek (CvO) ingesteld naar aanleiding van het
voorval. Dit onderzoek is met name gericht geweest op het achterhalen van de oorzaak
van het voorval met als doel hiervan te leren voor de toekomst. Dit is immers noodzakelijk
bij het versterken van het vertrouwen in onze organisatie en draagt bij aan goed werkgeverschap.
De focus van het onderzoek lag zowel op het voorval zelf, als de omstandigheden waaronder
het heeft kunnen gebeuren.

De commissie concludeerde dat er een relatie lag tussen het ontstane letsel en met
het niet ingrijpen door de aanwezige sportinstructeur waar dat wel van hem verwacht
mocht worden, in combinatie met het niet gebruiken van beschermende middelen. Daarnaast
concludeerde de commissie dat er onvoldoende gevolg is gegeven aan bestaande regelgeving
zoals de ARBO-wet en interne beleidsaanwijzingen. Tot slot concludeerde de commissie
dat CZSK niet over adequate regelgeving aangaande MZV beschikte. De commissie adviseerde
de relevante regelgeving aan te vullen en aan te passen waar nodig en om beter toe
te zien dat de eenheden zich aan de vigerende regelgeving hielden, ook op centraal
niveau.

Genomen maatregelen

Direct na het voorval heeft de lokale commandant de MZV-lessen opgeschort. Deze zijn
in de loop van 2017 weer hervat, nadat de commandant op basis van een risicoanalyse
had vastgesteld dat de lessen weer veilig gegeven konden worden. Daarnaast is in het
controleplan van de kazerne opgenomen dat er bij de MZV-lessen gericht toezicht wordt
gegeven op naleving van de instructies en voorschriften. Tot slot zijn direct na het
voorval de MZV-lessen aangepast met een betere opbouw in geweldsintensiteit.

Tevens is door het CZSK een aantal maatregelen doorgevoerd die een langere doorlooptijd
hadden. In het staand beleid1 is verwerkt onder welke omstandigheden het toegestaan is om, tijdens een MZV-les,
op vitale delen (waaronder het hoofd) te toucheren. Tevens zijn hierbij de interne
richtlijnen verwerkt ten aanzien van MZV die door de CDS aan zijn ondercommandanten
zijn verstrekt. Tot slot is de structurele ondersteuning door veiligheidsmedewerkers
geborgd bij het inventariseren en evalueren van risico’s op het Mariniers Opleidingscentrum.

Naast het nemen van maatregelen door CZSK, heeft de CDS in april 2019 nogmaals defensiebreed
benadrukt dat het uitvoeren van de door hem in 2016 opgedragen verbetermaatregelen
cruciaal zijn, zodat MZV lessen beheerst en met zo min mogelijk risico’s kunnen plaatsvinden.
Zo heeft CLAS in 2018 het Handboek MZV vastgesteld en ingevoerd bij CLAS eenheden.
CLAS heeft tevens een Expertisecentrum Lichamelijke Opvoeding en Sportorganisatie
(LO&S) dat kenniseigenaar is van het Handboek MZV, de Handleiding MZV-materiaal en
de kwalificatiebehoeftes voor de instructeurs. CLSK volgt grotendeels de CLAS richtlijnen
ten aanzien van MZV. Zo volgen de LO&S instructeurs van CLSK de opleiding MZV bij
het CLAS. KMar hanteert voor het uitvoerende personeel de Integrale Beroepsvaardigheidstrainingen
(IBT) en de Algemene Zelfverdedigingsvaardigheden. De IBT-instructeurs worden hiertoe
opgeleid en gecertificeerd. De CDS heeft tevens de monitoring van de verbetermaatregelen
op zich genomen.

De Staatssecretaris van Defensie,
B. Visser