Brief regering : Verdiepend onderzoek naar redenen van niet contracteren in de wijkverpleging

Nr. 184 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag 10 september 2019)

In het Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging is door alle partijen aangegeven dat zij
de groei van niet-gecontracteerde zorg onwenselijk vinden (Kamerstuk 29 689, nr. 91). Partijen hebben in het Hoofdlijnenakkoord gezamenlijk afspraken gemaakt om contractering
te bevorderen en om de omvang van niet-gecontracteerde zorg te doen dalen. Zo zijn
afspraken gemaakt over hoe zorgverzekeraars en zorgaanbieders beter contact met elkaar
hebben en houden, zowel bij de contractering zelf als door het jaar heen en zowel
over de kwaliteit als over het verbeteren van de informatie aan de cliënt. Met deze
afspraken willen partijen het proces van contracteren verbeteren en willen zij het
voor zorgaanbieders aantrekkelijker maken om een contract af te sluiten.

Met partijen is afgesproken dat de NZa de ontwikkelingen in het contracteerproces
monitort. Vektis rapporteert over cijfermatige ontwikkeling van het aandeel niet-gecontracteerde
zorg. Op basis van deze monitors bespreken de partijen samen of het contracteerproces
verbetert en waar mogelijkheden zijn voor verdere verbetering.

Bijgaand ontvangt u een verdiepend onderzoek naar redenen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars
om wel of niet een contract te sluiten1. Dit onderzoek is in opdracht van de NZa uitgevoerd en vormt het tweede deel van
de Monitor contractering wijkverpleging 20192, conform de afspraken in het Hoofdlijnenakkoord. De belangrijkste bevindingen van
het onderzoek zijn:

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars noemen ten dele dezelfde redenen om geen contract
aan te gaan, namelijk dat de aanbieder niet voldoet aan de kwaliteitseisen die de
zorgverzekeraar als contractvoorwaarde opneemt en dat aanbieder niet voldoet aan de
eis van minimumomzet.

Aanbieders noemen daarnaast lage aangeboden tarieven, een laag omzetplafond, gebrek
aan contractonderhandeling, en administratieve lasten als redenen om geen contract
aan te gaan. Andere door zorgaanbieders genoemde redenen zijn dat de zorgverzekeraar
al genoeg zorg heeft ingekocht in de regio en dat er weinig cliënten zijn verzekerd
bij de betreffende zorgverzekeraar.

Zorgverzekeraars noemen het ontbreken van een innovatief aanbod bij de aanbieder,
het ontbreken van een integraal zorgaanbod, het niet doorstaan van een integriteitstoets,
en vermoedens van fraude.

De al eerder gepubliceerde Monitor contractering 2019 en dit aanvullende, verdiepende
onderzoek geven een aantal handvatten die partijen kunnen oppakken om het contracteren
aantrekkelijker te maken. Ik ga hierover met partijen het gesprek aan.

Zoals eerder aangegeven bereid ik momenteel ook een wetsvoorstel voor, in lijn met
de afspraken uit het hoofdlijnenakkoord. Daarin is afgesproken dat als het aandeel
niet-gecontracteerde zorg ondanks de inspanningen niet daalt, na een gezamenlijke
analyse van aard en oorzaak verdergaande (gerichte) aanpassingen in wet- en regelgeving
noodzakelijk zijn om het onderscheid tussen de vergoeding van niet-gecontracteerde
versus gecontracteerde zorg te verhelderen dan wel te versterken. De wetswijziging
biedt de mogelijkheid om voor bepaalde (deel-) sectoren de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde
zorg in (nadere) regelgeving vast te leggen en deze dus niet langer over te laten
aan verzekeraars en de daarover ontstane jurisprudentie. In de tussentijd moet op
basis van de jaarlijkse inhoudelijke analyse van het contracteerproces door de NZa
en de reguliere meting van de contracteergraad door Vektis als ook de bestuurlijk
weging hiervan, meer duidelijkheid ontstaan over hoe de contracteergraad zich ontwikkelt
en wat daarvan de achtergrond is. Op basis daarvan kan het kabinet in een volgende
fase besluiten of en wanneer deze kan-bepaling nader wordt ingevuld en geëffectueerd.
Dat is nu nog niet aan de orde.

Samenvatting van de resultaten

Het verdiepende onderzoek over redenen om wel of niet een contract aan te gaan is
aangekondigd in de brief over bevorderen van contracteren van 9 november 20183 en tijdens het Algemeen Overleg op 14 november 2018 nader met u besproken (Kamerstuk
29 689, nr. 955). U heeft tijdens dit overleg gevraagd om een zorgvuldige analyse, omdat volgens
uw Kamer pas gekeken kan worden welke oplossingsrichting passend is, als duidelijk
is wat de redenen zijn voor het niet sluiten van een contract. Ook heeft uw Kamer
via een motie aangegeven dat het wenselijk is om ook wijkverpleegkundigen die werkzaam
zijn als zelfstandigen in dit onderzoek te betrekken4. Aan deze motie heb ik gehoor gegeven door ten behoeve van het onderhavige onderzoek
ook zzp’ers te interviewen.

Uit het onderzoek komen de volgende bevindingen naar voren.

Instellingen en zzp’ers noemen als belangrijke reden om geen contract aan te gaan
dat ze het aangeboden omzetplafond ontoereikend vinden, dat ze niet kunnen of niet
willen voldoen aan de minimale kwaliteitseisen die de zorgverzekeraar als contractvoorwaarden
stelt, dat ze de aangeboden tarieven te laag vinden en dat er geen contractonderhandeling
mogelijk is met de zorgverzekeraar. Andere door zorgaanbieders genoemde redenen zijn
dat de

zorgverzekeraar al genoeg zorg heeft ingekocht in de regio en dat er weinig cliënten
zijn verzekerd bij de betreffende zorgverzekeraar. Zzp’ers benoemen daarnaast als
redenen de administratieve lasten rond het contracteerproces.

Zorgverzekeraars noemen als redenen om geen contract aan te gaan het niet voldoen
aan de kwaliteitseisen door de zorgaanbieder, het ontbreken van een innovatief aanbod
bij de aanbieder, het ontbreken van een integraal zorgaanbod, het niet doorstaan van
de integriteitstoets, en vermoedens van fraude.

Deze resultaten komen overeen met eerdere onderzoeken naar redenen om geen contract
aan te gaan. Het onderzoek is minder diepgravend geweest dan de bedoeling was. De
bedoeling was de eerdere NZA-monitor te verdiepen door op casusniveau ervaringen van
zorgaanbieders en zorgverzekeraars te spiegelen. Met uitzondering van één aanbieder,
gaven aanbieders echter geen toestemming aan de onderzoekers om hun gegevens door
te spreken met de zorgverzekeraar. De onderzoekers hebben daarom geanonimiseerd de
gegevens met de zorgverzekeraar moeten delen waardoor geen hoor- en wederhoor van
specifieke casussen mogelijk was. Hierdoor zijn de bevindingen algemener en minder
casusgebonden en heeft het onderzoekstraject ook geen effect kunnen sorteren in termen
van een beter gesprek tussen partijen over een concrete casus.

De NZa concludeerde in haar monitor dit voorjaar dat, in vergelijk met voorgaande
jaren, de gecontracteerde aanbieders duidelijk tevredener zijn over het contracteerproces,
en dan met name over de vermindering van de administratieve lasten. Tegelijkertijd
wees de NZa op een aantal verbeterpunten, die voor een deel ook terugkomen in bijgevoegd
onderzoek, om drempels voor contractering weg te nemen. Zo is het belangrijk dat zorgverzekeraars
kritisch blijven kijken naar de administratieve lasten die met contractering gepaard
gaan. Ook kunnen zij afwijzingen beter onderbouwen. Ook kleine aanbieders moeten in
aanmerking kunnen komen voor een contract; zorgverzekeraars kunnen de eis van minimale
omzet kritisch tegen het licht houden. Aanbieders kunnen de kwaliteit van hun dienstverlening
verder verbeteren en ervoor zorgen dat zij voldoen aan de kwaliteitseisen die zorgverzekeraars
stellen, die veelal samenhangen met het Normenkader van V&VN en/of het Kwaliteitskader
wijkverpleging. Een voorbeeld van zo’n contracteis is dat een hbo-verpleegkundige
verbonden is aan de aanbieder voor de indicatiestelling en de organisatie van de zorgverlening.
Uit het rapport blijkt verder dat sommige antwoorden die aanbieders geven waarom zij
geen contract aangaan onjuist zijn (bijvoorbeeld dat een contract met zorgverzekeraars
vijfminutenregistratie zou vereisen). Dit impliceert dat ook via het vergroten van
kennis en goede voorlichting (vermeende) drempels weggenomen kunnen worden.

Voor een deel laat het onderzoek ook zien dat er geen contract wordt gesloten omdat
de belangen van de partijen te ver uiteen liggen. Voorbeelden daarvan zijn een zorgverzekeraar
die een omzetplafond hanteert om de kosten in de hand te houden, terwijl een aanbieder
juist wil groeien; een zorgverzekeraar die een doelmatigheidseis als contractvoorwaarde
opneemt terwijl een aanbieder geen bemoeienis wenst van de zorgverzekeraar wat betreft
het gemiddeld aantal uren zorg per patiënt; een aanbieder die alleen specifieke wijkverpleging
(bijvoorbeeld palliatieve terminale zorg) wil leveren terwijl de zorgverzekeraar alleen
aanbieders contracteert met een integraal zorgaanbod om te voorkomen dat er meer dan
één aanbieder betrokken is bij een cliënt.

Reactie

Voor de cliënt wijkverpleging is het belangrijk dat hij of zij zorg krijgt die van
goede kwaliteit is en toegankelijk is, binnen redelijke termijn en afstand. En natuurlijk
moet de zorg professioneel worden verleend en georganiseerd. Niet alleen in elk afzonderlijk
onderdeel van de zorg en ondersteuning, maar zorgverleners moeten ook goed samenwerken
zodat de zorg ook in samenhang wordt verleend, zeker voor kwetsbare mensen. Goede,
betaalbare en toegankelijke zorg vraagt om goede afspraken tussen verzekeraars en
aanbieders. Die afspraken worden in de regel vastgelegd in contracten, waarin zij
afspraken maken over de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg.
Zo kunnen zij samen invulling geven aan thema’s zoals de juiste zorg op de juiste
plek, kwaliteit, wachttijden en administratie. Daarom vind ik het belang dat drempels
om een contract af te sluiten worden weggenomen. De Monitor contractering 2019 en
het bijgaand onderzoeksrapport geven een aantal handvatten die partijen kunnen oppakken
om het contracteren aantrekkelijker te maken. Daarover ga ik – conform de afspraken
van het hoofdlijnenakkoord – de afspraken aan met partijen. De Nza brengt volgend
jaar opnieuw een monitor uit.

Uit dit onderzoek blijkt dat partijen soms niet tot een contract komen omdat belangen
te ver uiteen liggen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben andere belangen daar
waar zorgaanbieders willen kunnen groeien of geen inmenging willen daar waar het de
doelmatigheid van de zorg betreft, terwijl zorgverzekeraars de wettelijke opdracht
hebben om de zorgkosten betaalbaar te houden. Ik vind het van belang dat zorgverzekeraars
deze opdracht waar kunnen maken, juist ook in het licht van schaarste aan personeel
en middelen. Het kan niet zo zijn dat we op één plek te veel zorg leveren en dat op
een andere plek mensen verstoken blijven van zorg. De beschikbare zorg moet eerlijk
verdeeld worden en de solidariteit niet onnodig op de proef worden gesteld.

Naast de maatregelen die genomen worden in het kader van bevorderen contracteren zijn
ook andere trajecten van belang om de kwaliteit en doelmatigheid van de wijkverpleegkundige
zorg te verbeteren, zoals de implementatie van het Kwaliteitskader wijkverpleging,
een verbetering van de indicatiestelling, een steviger screening van nieuwe aanbieders
in het kader van de Wtza, en het aanpassen van de bekostiging van de wijkverpleging
waardoor de volumeprikkel (die de huidige bekostiging kent) wordt verminderd. Zie
mijn brief van 5 september 20195 voor een stand van zaken op deze onderwerpen. De NZa noemt in de aanbiedingsbrief
ook de bestrijding van fraude. De NZa is samen met de Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd, Inspectie SZW, het Openbaar Ministerie, FIOD en zorgverzekeraars een pilot
gestart om gezamenlijk misbruik, fraude en zorgverwaarlozing in de wijkverpleging
aan te pakken. Door samen te werken en informatie te delen, optimaliseren deze partners
de kans dat men de juiste casuïstiek selecteert en aanpakt. U ontvangt einde september
een tweede voortgangsrapportage Rechtmatige zorg 2018–2021 voor een overzicht van
acties voor de sector wijkverpleging om fouten en fraude aan te pakken.

Zoals eerder aangegeven bereidt het kabinet ook een wetswijziging voor die de overheid
de mogelijkheid biedt om voor bepaalde (deel)sectoren de hoogte van de vergoeding
voor niet-gecontracteerde zorg in (nadere) regelgeving vast te leggen en deze dus
niet langer over te laten aan zorgverzekeraars en de daarover ontstane jurisprudentie.
Deze wetswijziging zal in het najaar aan de Tweede Kamer worden aangeboden.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge